交通事故申请书

交通事故申请书
交通事故申请书

交通事故申诉书

尊敬的领导:

你们好,我是一名货车司机柴宏,就在本月的20日晚8:30左右驾驶车辆由北向南行驶至长葛市107国道和南环路交叉口时(当时是绿灯我开车已过中心线快要出路口时),一辆荣威轿车由西向东疯狂的撞倒我的右侧位护栏上,造成交通事故。随后我和我的爱人及跟随在我车后的货车司机(西平人,我们一起拉货的)马上停车下来查看是否有人员伤亡,但是肇事车司机已经消失,我车后货车司机告诉我肇事车司机已下车跑路,只有两位老人下车。此时我在想肇事车司机为什么要跑?那就是两种可能,要么酒驾要么无证驾驶。我马上问轿车司机在哪?其中一位老人说是他开的车,跟随在我车后的货车司机马上否认不是他,轿车司机已经下车跑掉,我随后又问你有驾驶证吗?老人闪烁其词,看到谎言被揭穿马上拿出烟来,说咱们商量商量什么事情都好说,我告诉他不行,马上报了警。试想肇事车是闯红灯撞倒我的车,不然的话他会撞倒我后面的货车马上车毁人亡,不是酒驾就是无证驾驶,要不为什么会跑?

大约过有30分钟左右,不知道从什么对方来有一二十个闲杂人员,其中一个年轻人(肇事逃逸后来冒名顶替)说我开的车,我和我车后的货车司机马上否认不是他,和他理

论,随后被来的闲杂人员及几个醉醺醺彪形大汉人身攻击,其中一人说拿8000元钱了事,不然的话扣你车一个月,我和我爱人及我车后的货车司机马上和对方理论,其中一个醉汉用手指向我车后的货车司机,说你再说一句,信不信我弄死你,迫与压力我车后的货车司机不敢再言语。对方针对我夫妻两人,我告诉对方我已经报警和保险公司。就在对方不断威胁和人身攻击我时,保险公司人员到达现场拍照取证后拉我到没人地方说,让交警队勘察完事故现场在定论。随后我又报警,肇事方还是不断的威胁和人身攻击我们。在后来的4次报警后,前后6次报警;我们期盼已久的交警队事故科出警工作人员与2小时10分钟姗姗到来;此时我像看到救星一样,没承想交警张耀东劈头盖脸一顿训斥,这么大的事到现在还没协商好,耽误我下班。迫与张耀东的淫威以及肇事方的压力我只好默不作声。随后张和他的同事简单的拍照取证问肇事车司机在哪,后来的年轻人(肇事逃逸后来冒名顶替)说他是,向其要驾驶证,该年轻人(肇事逃逸后来冒名顶替)到肇事车内翻找半天未果,张耀东又问到底谁是司机,出于无奈该年轻人(肇事逃逸后来冒名顶替)才从自己衣服内拿出驾驶证交与交警张耀东。后来一协警坐到我的车上让我把车开到交警队指定过磅处称重,没承想过磅处坏掉又让到另外一个过磅缴费,后车开交警队指定停车场,我和爱人离开。

由于发生交通事故车辆被扣,车上所拉货物货主急需要货,我21日上午到交警队找民警张耀东协商交押金提车先送完货再来处理交通事故,遭到了张耀东的拒绝,他还说即便是交押金你也不能提车,在没有办法的情况下我只好和货主及公司领导汇报情况。下午2点有我公司工作人员和货主到达交警队找张耀东警官处理事故,张和肇事方联系让我们自行协商,随后我们在交警队院内苦苦等待肇事方;直至5点肇事方也不见踪影。在次期间我们在事故科警员一览表内看到张耀东的照片,其穿警服与警号不符,但是我们也没有过多想法;看到马上要下班我们只好到张耀东办公室让其再次和肇事方联系,听到的口气完全乞求肇事方的言语,由此联想到张耀东是否和肇事方有什么不可告人的秘密,为什么所说的话让人听的如此不舒服。种种迹象表明从昨晚到今天下午的行为始终在袒护肇事逃逸方。要不怎么昨晚6次报警姗姗来迟,到后所说的话语,出警的流程;现场制作的草图、拿皮尺丈量的数据怎么都没有?以及扣车扣证的暂扣单据都没有?只是简易的拍照,是不是张耀东准备消声灭迹、毁灭现场证据?是不是张耀东已经和肇事逃逸方达成什么协议?以及肇事逃逸方的口出狂言?在我们没有办法的情况下再次和张耀东协商,让其开出去停车场证明以便22号倒货,随后我们几人离开交警队。(周六、日交警队不办公) 22号凌晨4点我找朋友的车与上午8点左右到达长葛市

交警队指定停车场和货主倒货时,该停车场工作人员狮子大开口要倒车费1000元,我和他们说我们有人,但对方说你有人也不行,必须我们的人;没有办法只好和停车场人协商,最终以600元成交到11点倒完货和货主送货。

经过两天的痛苦煎熬终于24日上午8点再次到达长葛市交警队找张耀东警官处理事故,他电话通知肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)到事故科让我们协商,肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)到有6、7人之多,我和我们公司人员与肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)展开激烈的理论,肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)威胁我和我们公司人员说你们说话注意点,看到他们的阵势随时都会对我们人身攻击,由此联想到张耀东应该是肇事方的后台,要不然肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)敢如此嚣张;此时我对张耀东的身份产生了质疑,他是否具备执法资格,如果具备请本人出具警官证、工作证、执法证(三者缺一不可);如果他本人不具备执法资格、那就是非执法主体执法。他在信口雌黄、胡说八道、一派胡言、扭曲事实、黑白颠倒、不分是非,一锅好汤让这种人给毁了。

在河南省公安厅统一部署《党的群众路线教育实践活动》当中群众第一、基层第一、民警第一,他又做到什么?是为人民服务还是为人民币服务?

经过与肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)艰苦谈判、协

商,肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)一人说给你个全责你就可以交钱走人、如不然在这扣你一个月车、不信走着瞧。在肇事方(肇事逃逸后来冒名顶替)和张耀东的淫威、压迫之下、我最终拿出3200元,在张耀东没有出具道路交通事故认定书的前提下交钱判决我付全责,我当时要求张耀东先判决划分责任事故再交钱,遭到他的拒绝,他还说你不交钱我不会给你出具道路交通事故认定书、他还说明天他要出差,按正常手续可以扣车无期限、好多肇事逃匿能扣车几年,迫与淫威、压力我只好违心的签字画押。在此我恳求领导在百忙之中过我的事情,还我清白。

1 事故现场的图纸、丈量的数据以及监控设备拍照视频的画面,查出肇事司机。

2 还原现场、查出肇事司机当晚为什么要跑,有什么不可告人的秘密,是酒驾还是无证驾驶。

3 假如调取监控设备资料受到阻扰时可以到保险公司查询,因当晚保险公司先行到达现场拍照、取证。

4 对肇事逃逸后来冒名顶替司机要追究其刑事责任,因其的行为已经构成犯罪,况且其人纠结社会闲杂人员对我和我的家人以及同行造成心里创伤,知道者是交通事故、不知道者还以为黑社会在火拼。

5 查询张耀东的社会背景,他与肇事逃逸方是什么关系,

为什么三番五次替肇事逃逸方说话。

6 张耀东在事故现场简易的处理事故,是不是想消声灭迹、毁灭证据。

7 对张耀东身份的认定,让本人作出合理的解释,因其所作所为不具备一名人民警察的光辉形象,他的行为就像警匪一家人是的。人民警察是刚正不阿、秉公执法、全心全意为人民服务,他做到了吗?

8 还原事实真相后所有当晚到达事故现场的肇事逃逸方人员全部追究其法律责任。

9 交通事故确定后退还我所交的费用及其务工损失。

10 查实交通事故真相后是张耀东在扭曲事实、黑白颠倒、不分是非时,建议把其开除警察队伍,因为他的行为已经严重影响警察队伍的纯洁性、头顶国徽就要全心全意为人民服务,作一个合格的人民公仆。但是他已经不配,建议开除。

一个遵纪守法的被冤屈的公民:柴宏

2014年3月31日

交通事故索赔申请书

交通事故索赔申请书 篇一:保险索赔申请书 篇一:保险索赔申请书 保险索赔申请书 请被保险人于出险 后及时如实填写本索赔申请书所列各项内容,签章后速送承保公司理赔部门。 篇二:保险索赔申请书 向 xxxx保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人:xxxx有限公司 住所地: 被申请人:中国 xxxx保险股份有限公司 住所地: 请求事项: 1、被申请人向申请 人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申 请人间接损失72000元。 事实与理由:

2014年5月13日, 申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交 通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别 为:pdza2014xxxxxxx047245和 pdaa20xxxxxx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责 任险、车上人员责任险(司机(d11)) 起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不 计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为2014年x月xx日零时 起至2015年x月xx日二十四时 止。 2014年10月06日 23时11分许,申请人的司机xxx驾驶的赣xxxxx的重型专项 作业车,由xxx镇往xx村方向 行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车 辆损坏的交通事故。经xxx交通 管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。 事发时,申请人公 司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申 请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司

事故责任认定书范本6篇

事故责任认定书范本6篇Model of accident liability confirmation 编订:JinTai College

事故责任认定书范本6篇 前言:责任书是个体分内应做的事,来自对他人的承诺,职业要求,道德规范和法律法规等;就没有做好自己工作,而应承担的不利后果或强制性义务的书信。本文档根据责任书容要求和特点展开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文下载后内容可随意调整修改及打印。 本文简要目录如下:【下载该文档后使用Word打开,按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1:事故责任认定书范本 2、篇章2:事故责任认定书范本 3、篇章3:事故责任认定书范本 4、篇章4:事故责任认定书范文一 5、篇章5:事故责任认定书范文二 6、篇章6:事故责任认定书范文三 交通事故认定是确定当事人行为在事故中所起作用程度的技术认定,在认定交通事故责任时,应实事求是地表述当事人行为在事故中所起作用的程度,不须考虑法律责任问题。本文是小泰为大家整理的事故责任认定书范本,仅供参考。

篇章1:事故责任认定书范本 时间19××年 5 月17日 12 时 30分地点××市×× 路××路口××市××有限公司司机王××驾驶“桑塔纳”小客车,在××路由西向东通过××路口时,适有××市××出租汽车公司司机李××驾驶“切诺基”吉普车以八十多公里时速由南向北通过路口。李××临近路口发现前方横穿的小客车后虽踩了紧急刹车,但由于车速快,停车不及,吉普车前部撞在小客车右部,造成小客车内乘车人赵××当场死亡、两车均损坏的重大交通事故。 发生交通事故原因是:王××驾车通过路口时,未让干 路车先行,属违反《道路交通管理条例》第四十三条“车辆通过没有交通信号或交通标志控制的交叉路口,必须遵守下列规定依次让行:(一)支路车让干路车先行……”的规定,李 ××驾车通过路口时,未减速慢行,属违反《道路交通管理条例》第三十五条机动车遇道路宽阔、空闲、视线良好,在保证交通安全的原则下,最高时速规定城市街道为七十公里的规定。 根据《道路交通事故处理办法》第十九条的规定,王 ××负事故主要责任,李××负事故次要责任,赵××不负责任。

交通事故重新鉴定申请书

Word格式 I A4打印 I 内容可修改 交通事故重新鉴定申请书Application for reevaluation of traffic accidents 编订:JinTai College

交通事故重新鉴定申请书 前言:申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。申请书的使用范围广泛,也是一种专用书信,表情达意的工具。本文档根据申请书容要求和特点展开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文下载后内容可随意调整修改及打印。 申请人:yb,男,生于1991年10月5日,汉族,住南充市,系xxx中学生。 请求目的: 因不服南充鼎正司法鉴定所作出的南鼎司鉴所〔XX〕法临鉴字第140号司法鉴定意见书(以下简称鉴定书),特申请对yb的伤残等级评定进行重新鉴定。 事实与理由: 一、《司法鉴定程序通则》第二十九条第二款“接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件,一般应当高于原委托的司法鉴定机构。”本鉴定书作出机构是南充市营山县鉴定机构,而第一次鉴定机构是南充市鉴定机构“通正司法鉴定中心”,因此本鉴定书严重违背程序,应当无效。并且该鉴定书

并没有严格按照《司法鉴定程序通则》对被申请人进行鉴定,存在严重程序违法行为:做出鉴定时并无两个在场人员见证,明显违法。 二、病情摘要部分避重就轻,任意片面理解。 如:修正诊断4“右膝前后交叉韧带挫伤”,病历上是“挫裂伤”。法医临床检查部分说:“步态正常……右膝关节外观正常,内侧有轻压痛,右膝关节活动正常”。被鉴定人 yb目前还是跛行,只是比第一次鉴定时稍轻,如果病情不好转,就不会是十级的最轻伤残等级了。 分析说明部分(一)“确诊为头皮裂伤……右膝挫伤, 右膝前后交叉韧带挫伤。”,明显违背依法客观公正中立鉴定原则,因为病历是“确诊为脑外伤、头皮裂伤……右膝骨挫伤,右膝前后交叉韧带挫裂伤。” 故意遗漏重要病情:中心医院mr报告单诊断意见“右膝 关节创伤性关节炎伴内、外侧半月板、前后交叉韧带挫裂伤。”该鉴定书遗漏的“右膝关节创伤性关节炎”才是评残最主要的。经查,《道路交通事故受伤人员伤残评定》“(九)具有下列残情之一,器官部分缺损,形态明显异常,有轻度功能障碍的,为九级:12.关节外伤或因伤手术后,残留创伤性关节炎,无

保险公司索赔申请书

保险公司索赔申请书 对于投保者来说,买了保险发生事故,应该找保险公司索赔。但索赔当中的保险公司索赔申请书要要怎样写呢?下面是小编给大家整理的一些关于保险公司索赔申请书的模板,希望对大家有用。 保险公司索赔申请书篇一 申请人:XXXX有限公司住所地: 被申请人:中国XXXX保险股份有限公司住所地: 请求事项: 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失720xx元。 事实与理由: 20xx年xx月xx日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA20xxXXXXXXX047245和PD保险公司索赔申请书20XXXXXX0612。承保险种为机动车损

失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为20xx年X月XX 日零时起至20xx年X月XX日二十四时止。 20xx年xx月xx日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车,由XXX镇往XX村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经XXX交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司,要求配合进行车辆事故原因的鉴定,被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈,只能自己联系汽车4S店,将发生事故的XXXXX 的混凝土泵车送去检测。 20xx年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告,赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致

交通事故调解申请书

交通事故调解申请书 交通事故调解申请书第一篇:交通事故调解书范本 尊敬的都匀市交警大队的领导及同志: 本人申请有关于肇事车车辆所有权人:贵州省都匀市"黔南中国旅行社"及肇事司机:住都匀市公园南巷25号附38号的:姚安银男38岁驾驶的肇事车:牌号为"贵JU0172"的中型班车撞倒行人:韦永权男52岁住贵州独山县本寨乡甲点五组11号造成严重"脑挫伤"的交通事故事实 本人持有都匀市交警大队裁决的"道路交通事故认定书"认定驾驶人:姚安银与事故有因果关系承担该事故的全部责任 本人行人:韦永权无与事故有关系的违法行为不承担该事故的责任的事实依据与都匀市四一四附属医院医疗认定"脑挫伤"的病历事实依据证明以及本人在都匀市"复烤烟厂"从事搬运工工作平均每天工薪为xx元的事实证明依据要求下列各类赔偿希望得到管理交通事故法定部门支持调解 本人要求赔偿:医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费侵犯人身权利费侵犯健康权利费侵犯人身劳动力生存保障费 (一)医疗费:按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算,凭据支付(...........................) (二)误工费:按照本人因误工减少的固定收入计算,本人在都匀市"复烤烟厂从事"体力搬运工"工作每天工薪不低于xx元一天的标准计算算自20xx年11月10日至20xx年1月30日的完全康复期按80天计算合五千六百元(5600) (三)住院伙食补助费:按照不低于xx元一天的标准计算自20xx年11月10

日至20xx年1月30日的完全康复期前按80天计算合肆仟元(4000) (四)护理费:伤者住院期间,护理人员按照误工费的规定计算护理人每天工薪不低于xx元的临时工标准计算自20xx年11月10日至20xx年1月30日的完全康复期前按80天计算合四仟元(4000) (五)本人拥有人身权利本人的"人身权利"完整性遭受"脑挫伤"导致"人身劳动力"的健康完整性遭到缺损和破坏本人活到老就得依靠"人身劳动力"生存到老肇事方肇事行为直接损害到了本人唯一仅能依靠来生存的"人身劳动力"受到了一定程度上的缺损和限制肇事行为侵犯到本人"人身劳动力"权利要求赔偿三万(30000)元 (六)本人拥有健康权利健康权是本人享有一切健康人生的基础本人的健康完整性遭受"脑挫伤"后使本人原有完整性健康生存保障权也遭受到了缺失和损害肇事行为侵害到本人"健康权利"的生存保障权要求赔偿"健康精神损失"抚慰金五万(50000)元 (七)民法通则第一百三十四条承担民事责任的方式之(二)有排除妨碍之规定 本人现年52岁我国每人的平均寿命不低于60年本人后半生至少8年的"健康权利"生存保障权直接因此受到了严重的威胁和妨碍本人为了排除遭受健康的威胁和妨碍本人要求肇事方按照最基本的生活条件不低于xx元一天的生存保障标准"预付"赔偿本人后半生至少8年的健康权利生存"保障"费八万六仟四百元(86400) 处于经济能力劣势群体的一方维护自我已遭"缺损"的"人身劳动力"权利和维护自我已受"缺失"的人身健康权利本人有权利索要有效的生存保障 (八)本人是农民工肇事方自本人住院以来对方从没有探望过也没有慰问过我伤者本人因车祸入院救治生计来源因此被切断肇事方对于最应该支付最基本的生活补助费尽责不到位其行为欺压我弱势群体对我弱势群体的生命权健康权持着"漠

道路交通事故责任认定行政复议申请书格式

道路交通事故责任认定行政复议申请书 申请人:白xx,男,19xx年7月2日出生,汉族,农民,住xx县xx镇xx村。 被申请人xx县公安交通警察大队。 申请事项: 1、依法撤销被申请人作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》; 2、依法认定赵xx承担本次道路交通事故的全部责任; 3、责令被申请人转送xx县公安局对肇事人赵俊杰依法进行行政拘留和罚款。 事实与理由: 申请人不服被申请人2004年2月3日作出的第04015号《道路交通事故责任认定书》,申请重新对责任进行认定,事实与理由如下: 一、赵xx应负本次事故的全部责任

1、根据责任认定书的认定,肇事人赵xx属于无驾驶证驾驶机动车辆,并且在经过路口时未按规定减速行驶,这是造成本次事故的全部原因。 2、赵xx未经过培训从而未取得驾驶证,因而不具有驾驶机动车的资格,不具备驾驶机动车的技术,不熟悉道路交通规则,这样一个人上路驾驶机动车辆,是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶,是发生本次事故的根源;如果赵xx 遵守无证不得上路驾驶的规定,此次事故根本就不会发生!因此赵xx应负该事故的全部责任。 3、如果赵xx熟知交通规则,严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶,事故也可以完全避免的!违反此条规定,其起源还在于赵xx未取得驾驶资格,不熟悉交通规则所致! 4、在交通肇事后,赵xx不是积极提供费用治疗受害者,而是避而不见,致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难,继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节! 二、申请人在本次事故中无责任 被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由,就认定申请应负事故的同等责任,不符合《道

关于保险理赔申请书

关于保险理赔申请书 关于保险理赔申请书范文1 申请事项: 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由: 20xx年11月17日上午9时许,申请人经赣B16333车主涂全南许可,在自家家门口驾驶该车倒车过程中,不慎撞伤钟秀美,经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定,与钟秀美的父母达成赔偿协议,并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定,贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用,应在保险赔偿限额内承担赔偿义务,申请人现依法依约书面向贵公司提出申请,请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司 申请人: 年月日 关于保险理赔申请书范文2 北京XX货运有限责任公司: 20XX年X月XX日,我公司委托贵公司将回流焊设备一

台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘X,在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X 月X日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输、装卸不当,造成设备和包装破损。 此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失: 破损部位及程度费用 上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 温室:合页部分及四个边角破裂 横梁:中间部分压损电机上罩包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知。顺祝商祺!

交通事故调查取证申请书模板(标准版)

交通事故调查取证申请书模板(标准版) Application form template for traffic accident investigation and evidence collection (Standard Version)

交通事故调查取证申请书模板(标准版)前言:合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合同,受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明,具有实践指导意义,便于学习和使用,本文档下载后内容可按需编辑修改及打印。 问:交通事故调查取证注意事项有哪些 答:1、人证要找目击 证据分为人证和物证很多种。当机动车与行人发生交通事故时,如果司机看到行人没有走人行横道、闯红灯或非机动车有猛拐现象,一定要询问旁边的车辆或行人有没有看到刚才发生事故的一幕,并留下目击者的姓名、联系电话等资料。因为事故民警一般会在发生事故后的5至10分钟赶到现场,尽量请目击证人留在现场,一同协助警方调查。这是人证。 2、物证标出行人位置 如果伤者需要马上送至医院,而警察又没到来时,可先用粉笔或可以画出痕迹的石块大概标出伤者倒地的位置。如果行人确为闯红灯或不走人行横道,交警在勘查事故现场时完全可以根据其倒地的位置和其他散落物测量出来。当然,司机如果随身携带相机或录像机,也可以自己拍下来,提供给办案民警。这是物证。

3、受询多提供细节 当司机接受民警询问时,一定要尽可能多的提供事故发 生时和现场的细节。尤其是事故现场不能清晰地反映出司机采取了必要的刹车措施时,一定要向交警阐明自己踩刹车时遇到了什么情况,以致没有明显的刹车痕迹。 4、提醒有争议可以值通过法律程序 需要提醒司机注意的是,一定要分清楚赔偿责任和事故 责任。事故责任由交警进行认定,但赔偿责任,如果当事人双方没有要求,交管部门已经不再进行调解,当事人双方如有异议,可直接诉讼至法院。如果司机对交警的事故责任认定不服,也可以直接诉讼至法院。 -------- Designed By JinTai College ---------

车险索赔申请书(完整版)

车险索赔申请书 车险索赔申请书 车险索赔申请书的作用 车主一旦发生意外事故,应该及时进行理赔,不要嫌理赔麻烦就私了或者不重视理赔。出险之后,车主要立刻拨打保险公司的服务电话以及报警电话报险,然后等待车险公司的专门的理赔人员过来定损,然后准备理赔的相关资料,如填写好车险索赔申请书等提交给保险公司,等待保险公司进行审核、赔付。 车险索赔申请书对车主的理赔起着关键作用,车主一定要认真、实事求是地进行填写。一般情况下,它包括很多方面,像车辆牌照,出险的时间、地点、原因,交强险、商业险保单号码,出险经过及损失情况等。其中的出险经过及损失情况车主最需详细填写,这样才有助于保险公司的审核,而且损失情况越明细,车险公司越好作出赔付。车主如果想更快地得到赔付,那么就一定要重视索赔申请书。车险公司对车险索赔申请书进行认真审核之后会酌情对车主的损失作出赔付,然后把赔偿金额打到车主在索赔申请书上填写的银行卡上。 车主如果发生意外事故进行理赔时,一定要跟保险公司的理赔专员好好沟通,认真填写车险索赔申请书,这样才可以更快地获得赔付。如果在外地出险,既可以直接在出险地办理理赔,也可以到车辆投保车险的地方办理理赔。而且,车主在签索赔申请书的时候一定要注意,免得带来不必要的损失。 机动车辆保险索赔申请书 报案号码:

被保险人联系电话地址邮政编码车牌号码厂牌型号发动机号码车架号码交强险保单号承保公司商业险保单号承保公司报案人联系电话出险驾驶员联系电话出险时间年月日时分出险地点出险原因出险经过及损失情况: 兹声明本被保险人报案时所陈述以及现在所填写和提供的资料均为真实情况,没有任何虚假或隐瞒,否则,愿放弃本保险单之一切权利并承担相应的法律责任。现就本次事故向贵司提出正式索赔。 被保险人(索赔权益人)签章: 年月日特别申明: 1、本索赔申请书是被保险人就所投保险种向保险人提出索赔的书面凭证。 2、保险人受理报案、现场查勘、估损核损、参与诉讼、进行抗辩、向被保险人提供专业建议等行为,均不构成保险人对赔偿责任的承诺。 第二篇: 车险索赔申请书 篇一: 车险索赔申请书 申请人: 程**,女,1971年12月23日生,住址: 赣县梅林镇九坵排77号,身份证号码: *****,电话: ***。申请事项: …

保险索赔申请书

向XXXX保险股份有限公司要求保险赔偿的申请书 申请人:XXXX有限公司 住所地: 被申请人:中国XXXX保险股份有限公司 住所地: 请求事项: 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金209509.13元。 2、被申请人支付申请人间接损失72000元。 事实与理由: 2014年5月13日,申请人就公司的混凝土泵车(使用性质:其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:PDZA2014XXXXXXX047245和PDAA20XXXXXX0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(D11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(K1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(K2)、不计免赔率覆盖A/B/D11.保险期间均为2014年X月XX日零时起至2015年X月XX 日二十四时止。 2014年10月06日23时11分许,申请人的司机XXX驾驶的赣XXXXX的重型专项作业车,由XXX镇往XX村方向行驶,行驶至事发地时,撞在了道路旁边的石墩上,造成车辆损坏的交通事故。经XXX 交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序),申请人公司的司机XXX承担此次事故的全部责任。 事发时,申请人公司的负责人一直联系被申请人公司,但是被申

请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场,后申请人公司无奈,投诉被申请人公司员工,两个小时后,才陆续来了两个工作人员,工作人员到达现场后态度相当恶劣,即不积极理解现场情况,也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句:你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故,保险公司不承担任何的赔偿”就走了。后申请人公司积极的联系保险公司,要求配合进行车辆事故原因的鉴定,被保险人公司一直没有任何人出面。申请人公司无奈,只能自己联系汽车4S店,将发生事故的XXXXX的混凝土泵车送去检测。 2014年XX月XX日经江西XXXXXXXXX服务中心的故障检测分析报告,赣XXXX的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重,故障的原因分析为:因左侧中部保险杠碰撞断裂,导致上装线束拉扯断裂,引起短路燃烧。解决的方案:对烧毁线束及模块等进行更换维修,维修费用共209509.13元。 根据机动车损失险条款中的保险责任,即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中,因火灾、爆炸等引起的原因,造成保险车辆的损失,保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员XXX驾驶证准驾车型是B2,符合被保险人允许的驾驶人员。 机动车损失险中第七条,自燃以及不明原因引起火灾造成的损失,保险公司不承担任何赔偿责任。该条款对自燃的定义是指保险车辆在没有外界火源,也没有发生碰撞、倾覆的情况下,因本车电器、线路、供油等系统发生故障或货物自身原因起火燃烧引起的火灾。自燃强调的是在无任何外力情况下,因自身原因发生的起火燃烧。而导致申请人公司车辆的损坏,虽说是存在短路燃烧的现象,但是这不是导致

交通事故赔偿调解申请书

交通事故赔偿调解申请书 交通事故赔偿调解申请书 交通事故赔偿调解申请书1 ****交警队: (当事人姓名)***,性别**,年龄****,身份证号****************,联系电话**********,住址或单位**************** 于****年****月***日***时***分,在************发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 交通事故赔偿调解申请书2 XX县公安局交警大队: 当事人李XX,男,1x6x年生,身份证号511x231x6xXXXXX,车辆牌号云LXXXXX,联系电话13xxx2XXXXX,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡XX村XX组,于2x1x年x6月24日2时2x分在祥宁线

K1x+3xxM处发生交通事故,至张XX当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张XX 死亡损害赔偿部分进行调解。 请求事项:请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。 申请人:李XX 相关知识 根据我国《道路交通安全法》第74条规定:“对道路交通事故损害赔偿的争议,当事人可以请求公安机关交通管理部门调解,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。经公安机关交通管理部门调解,当事人之间未达成调解协议或者调解协议生效后不履行的,当事人可以向人民法院提起民事诉讼。”根据该规定,交通事故的当事人就损害赔偿问题发生争议的,可以请求公安机关进行调解,也可以不请求或者拒绝公安机关调解而直接向人民法院起诉。 公安机关的.调解是在双方当事人自愿的基础上,以中间人的身份进行的调解。它不是公安机关行使其行政权力的行为,也不是法律规定的处理交通事故的必经程序。公安机关只是利用其对交通事故的成因、责任和损失的了解,凭借其在交通事故中的特殊地位和专业特点,为事故当事人进行调解。公安机关对交通事故的损害赔偿问题没有终局裁决权,交通事故的各方当事人在公安机关主持下达成的调解协议对当事人各方没有法律的约束力。 虽然不能请求法院强制执行赔偿协议,但可以向人民法院提起民

道路交通事故责任认定复议申请书

道路交通事故责任认定复议申请书申请人:*** 申请事项: 1. 依法撤销“*公交认字[*]第*号”《道路交通事故认定书》; 2. 依法认定***承担本次道路交通事故的主要责任。 事实和理由: 申请人不服*公安局交通警察大队于*年*月*日作出的“*公交认字[*]第*号”《道路交通事故认定书》,申请重新对责任进行认定,事实和理由如下: 1、根据监控录像显示,***驾驶***行经***红绿灯路口时没有减速反而加速,最终导致了与行人***发生碰撞,行人***抢救无效死亡的道路交通事故,其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条:“机动车行经人行横道时,应当减速行驶;遇行人正在通过人行横道,应当停车让行。……”之规定,是造成事故发生的原因之一。 2、***驾驶的***重型自卸货车系严重改装车辆,违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条:“任何单位或者个人不得有下列行为: (一)拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征……”之规定,刘金六对车辆的改装导致了车辆的危险程度增加,是造成事故发生的原因之一。 综上所述,申请人认为,***身为职业驾驶员,理应遵章行驶,其违反交通规则的严重性远大于行人***横过道路时违规的严重性,本案情节轻重明显悬殊,认定书认定同等责任明显不公。申请人认为***应当负该起事故的主要责任。为保护申请人的合法权益,维护正常安全的交通秩序,请求上级公安机关交通管理部门依据相关案件事实及法律规定,撤销“*公交认字[*]第*号”《道路交通事故认定书》,依据事实及相关法律规定认定***承担主要责任,认定***承担次要责任。 此致 ***市公安局交通警察支队 申请人: ***年*月*日

交通事故赔偿申请书

交通事故赔偿申请书 下面就由教教大家如何写交通事故赔偿申请书,希望对大家有帮助。 申请人:xx,男,19xx年x月xx日生,住址:xx,电话:xxx。 被申请人:xx,男,19xx年xx月xx生,住址:。 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效,而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此,特申请贵院给予强制执行。 请求目的: 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元,并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由:xxxxx 此致 xx人民法院 申请人: 二0xx年xx月xx日 ****交警队: (当事人姓名)***,性别**,年龄****,身份证号 ****************,联系电话**********,住址或单位 ****************

于****年****月***日***时***分,在************发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 相关阅读: 车祸后索赔程序怎么走 交通事故各种情况的索赔方法技巧,包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。 1、己方全责 并线时没有避让直行车辆造成事故,你应负全责。这时找交警开责任认定书,有可能被扣分罚款,所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车,可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重,当然只能请交警同志了,然后扣分罚款开事故单报案,双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上,

交通事故赔偿申请书

交通事故赔偿申请书 交通事故赔偿申请书 交通事故赔偿申请书1 申请人:xx,男,19xx年x月xx日生,住址:xx,电话:xxx。 被申请人:xx,男,19xx年xx月xx生,住址:。 申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案,业经xx人民法院做出xxxx号刑事附带民事判决书。现该判决已生效,而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此,特申请贵院给予强制执行。 请求目的: 1、请求被申请人支付经济损失赔偿款xxxxx元,并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止; 2、被申请人承担申请执行费用。 事实与理由:xxxxx 此致 xx人民法院 申请人: 二0xx年xx月xx日 交通事故赔偿申请书2 ****交警队: (当事人姓名)***,性别**,年龄****,身份证号****************,联系电话**********,住址或单位

**************** 于****年****月***日***时***分,在************发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。 请求事项 1...................................................... 2...................................................... 3....................................................... 申请人**** 年***月***日*** 相关阅读: 车祸后索赔程序怎么走 交通事故各种情况的索赔方法技巧,包括1、己方全责2、对方全责3、责任对等或“肇事方”逃逸等几种情况。 1、己方全责 并线时没有避让直行车辆造成事故,你应负全责。这时找交警开责任认定书,有可能被扣分罚款,所以300元以下的小剐小碰强烈建议私了。如果你实在不想再掏钱修车,可以按照单方事故索赔。如果事故比较严重,当然只能请交警同志了,然后扣分罚款开事故单报案,双方一起去保险公司定损索赔。如果是自己手潮倒车撞在了树上,那就是名正言顺的的单方事故了,立刻报案。几天之内定损员出现场时,会通过电话让你把车开到事故现场,然后将车的损伤部位和树凑在一

交通事故重新鉴定申请书

交通事故重新鉴定申请书 范本

申请人:YB,男,生于1991年10月5日,汉族,住南充市,系南充一中学生。 请求目的: 因不服南充鼎正司法鉴定所作出的南鼎司鉴所〔2010〕法临鉴字第140号司法鉴定意见书(以下简称鉴定书),特申请对YB 的伤残等级评定进行重新鉴定。 事实与理由: 一、《司法鉴定程序通则》第二十九条第二款“接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件,一般应当高于原委托的司法鉴定机构。”本鉴定书作出机构是南充市营山县鉴定机构,而第一次鉴定机构是南充市鉴定机构“通正司法鉴定中心”,因此本鉴定书严重违背程序,应当无效。并且该鉴定书并没有严格按照《司法鉴定程序通则》对被申请人进行鉴定,存在严重程序违法行为:做出鉴定时并无两个在场人员见证,明显违法。 二、病情摘要部分避重就轻,任意片面理解。

如:修正诊断4“右膝前后交叉韧带挫伤”,病历上是“挫裂伤”。法医临床检查部分说:“步态正常……右膝关节外观正常,内侧有轻压痛,右膝关节活动正常”。被鉴定人YB目前还是跛行,只是比第一次鉴定时稍轻,如果病情不好转,就不会是十级的最轻伤残等级了。 分析说明部分(一)“确诊为头皮裂伤……右膝挫伤,右膝前后交叉韧带挫伤。”,明显违背依法客观公正中立鉴定原则,因为病历是“确诊为脑外伤、头皮裂伤……右膝骨挫伤,右膝前后交叉韧带挫裂伤。” 故意遗漏重要病情:中心医院MR报告单诊断意见“右膝关节创伤性关节炎伴内、外侧半月板、前后交叉韧带挫裂伤。”该鉴定书遗漏的“右膝关节创伤性关节炎”才是评残最主要的。经查,《道路交通事故受伤人员伤残评定》“(九)具有下列残情之一,器官部分缺损,形态明显异常,有轻度功能障碍的,为九级:12.关节外伤或因伤手术后,残留创伤性关节炎,无积液。”所以第一次鉴定在综合基础上评定为十级应该是公平合理的。 三、在医疗费审查部分,该鉴定书明显越权鉴定:明显不合理的检查费215元,作为被鉴定人是中学生,医疗机构所做的检

交通事故责任认定书格式

交通事故责任认定书格式 道路交通事故责任认定书是公安交通管理部门依照交 通法规对交通事故的当事人有无违章行为,以及对违章行为与交通事故损害后果之间的因果关系进行定性、定量评断时所形成的文书材料。将在下文为您详细说明交通事故责任认定书的格式。 道路交通事故责任认定书属制作式文书,主要由首部、认定内容、尾部三部分组成。 第一部分首部包括以下四个部分。1. 标题:在文书顶端正中写明“道路交通事故责任认定书”字样。2. 编号:在标题正下方注出案件编号“第××号”。3.责任认定的时间及地点。4.案由过渡语: 继时间和地点之后,另起一行写明下一段文字:“对于19 ××年×月×日×时×分发生在××(写明事故发生的路段)的×××(事故一方人姓名)和×××(事故另一方人姓名) 交通事故,经本机关现场调查,分析研究后,做出如下责任

认定。” 第二部分认定内容是该责任认定书的关键项目,需应用分条分项的方式一一写明分析认定的具体内容。分析应依据交通现场勘查、询问见证人及车辆检验等情况进行推论,说明负有责任的一方因何原因,违反了交通管理法规的哪一条,以致造成了该交通事故,据此应负此起事故的什么责任。分析应入情入理,合理公正,提出的违章依据与后面的责任认定结果要紧密关联,互为因果,严密无间。继认定结果之后用“特此认定”公文落款语结尾,右下角加盖认定机关公章,并注明承办人姓名、年月日,并加盖承办单位公章。 第三部分尾部说明的时限及形式。根据交通法规有关规定,当事人对交通事故责任认定书不服的,有权向做出该责任认定书的上一级交警部门申请重新认定。据此在尾部应写明“此认定书,已于××××年×月×日向当事人各方宣布,当事人不服的,可在接到认定书后15日内向××交警大队申请重新认定”。最后写明本责任认定书分送的形式:(一式两份,一份交当事人,一份存档)。 由于交通事故责任认定书这样的法律问题在实际情况 中的复杂性,如果上文不能解决您的疑惑,还请您向专业律师在线咨询或者电话咨询,希望您的问题能够尽快解决。

交通事故鉴定申请书

交通事故鉴定申请书 发生交通事故之后如果造成人身伤害的,一般都需要进行交通事故伤残鉴定,但是鉴定之前都要写一份鉴定申请书,下面我们来看看交通事故鉴定申请书,欢迎阅读借鉴。 申请人:XXX,男,XX年5月1日生,汉族,居民,住XXXX村。手机号码:XXXXX。 被申请人:XXXX,男,1XX年2月3日出生,汉族,居民,住XXX村吴公巷X号。手机号码:XXXX。 申请事项: 申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人XXX在医院治疗疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。 事实与理由: 被申请人诉申请人机动车交通事故责任纠纷一案,贵院已立案。被申请人老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病到医院治疗,申请人认为被申请人治疗自身疾病非事故引起,所产生的费用不属申请人就本事故的理赔范围,理由如下: 1、本次事故导致被申请人脚部受皮外伤,并没有造成原告老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病; 2、事故事发时间为20xx年8月12日,急诊时明确现病史为三轮车压致左下肢麻木,无人事不醒、无大汗淋漓、无头晕头痛、无恶

心呕吐、无胸闷气促、无腹胀腹痛、无二便失禁,左下肢活动受限并未记载有其他症状。体格检查时也发现老年性脑改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病,而癫痫记载是在20xx年12月份,相差多达4个月之久,完全可以推断被申请人伤情与原告无关,上述的其他疾病也与原告无关。被申请人只是借着本次交通事故一并进行治疗和检查。 综上,申请法院指定司法鉴定机构对本案被申请人的老年性脑 改变、急性肠炎、低钠低钾血症、高尿酸血症、高甘油三脂血症、慢性鼻窦炎、右侧硬化型乳突并少许炎症、癫痫等疾病与本次交通事故是否存在因果关系进行鉴定。 此致 XXXX人民法院 申请人: 年月日 申请人:AAA,女,汉族,生于XX年XX月XX日,住址:XXX 路XXX号XX室 请求事项: 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由:

交通事故责任认定书范本.doc

交通事故责任认定书范本- ; 一、概念及作用 ; 道路交通事故责任认定书是公安交通管理部门依照交通法规对交通事故的当事人有无违章行为,以及对违章行为与交通事故损害后果之间的因果关系进行定性、定量评断时所形成的文书材料。它是一种具有法律效力的技术文书,其目的是分清事故责任,为依照交通法规和其它规定对肇事者作出正确恰当的处分,同时也为以后事故损害赔偿处理打下基础,提供依据;对教育广大交通参与者从中吸取有益的教训,为研究交通事故发生的规律,制订有效的安全防范措施也有重要的意义和作用。 ; 根据《道路交通事故处理办法》第十八条规定:交通事故责任分为全部责任、主要责任、同等责任、次要责任四种。 ; 第十九条规定:一方当事人的违章行为造成交通事故的,有违章行为的一方应负全部责任,其他方不负交通事故责任。 ; 两方当事人的违章行为共同造成交通事故的,违章行为在交通事故中作用大的一方负主要责任,另一方负次要责任,违章行为在交通事故中作用基本相当的,两方负同等责任。

; 三方以上当事人的违章行为共同造成交通事故的,根据各自违章行为在交通事故中的作用大小划分责任。 ; 第二十条规定:当事人逃避或者故意破坏、伪造现场、毁灭证据,使交通事故责任无法认定的,应当负全部责任。 ; 第二十一条规定:当事人一方有条件报案而未报案或者未及时报案,使交通事故责任无法认定的,应当负全部责任。 ; 当事人各方有条件报案而均未报案或者未及时报案,使交通事故责任无法认定的,应当负同等责任。但机动车与非机动车、行人发生交通事故的,机动车一方应负主要责任,非机动车、行人一方负次要责任。 ; 上述规定,是我们正确认定道路交通事故责任所必须遵循的法律依据。 ; 道路交通事故责任认定书一式数份,一份存入交通事故案卷,另交当事人(或代理人)各一份,并向其宣布责任认定结果,告知

意外伤害索赔申请书

意外伤害索赔申请书 生活中,我们经常可以在新闻报道上看到因交通事故、食物中毒、失足落水等意外事件而造成的意外伤害。以下是带来意外伤害索赔申请书的相关内容,希望对你有帮助。 案件登录号: 申请事项 住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它() 被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________ 身份证号码____________________________单位名称职业 ____________________________ 事故经过 ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ______________________________ 事故日期 ___________________________________________________________ __________________________

原因 ___________________________________________________________ ______________________________ 地点__________________________________ 现状__________________________________ 事故是否已通知本公司□是请注明日期:年月日□否 事故经过(申请人详细填 写)________________________________________________________ _____________________________________________ 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否 事故者如身故,是否已检验死因□是(请附材料)□否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿,□是□否 若是,请具体说明: ___________________________________________________________ ________________________________________________ 申请人姓名_________________ 联系电话_________________ 与被保险人关系_________________ □配偶□本人□父母/子女□监护人

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