护理程序案例分析

王某，男，20岁，因转移性右下腹痛伴固定压痛点入院。经诊断为急性化脓性阑尾炎，给予急症手术。术后第3天病人出现发热，最高达40C，且刀口疼痛。

护理查体：T 39oC , P 88次/分,R20次/分，BP91/64mmHg,神志清楚，面色潮红，口齿清楚，

应答切题，查体合作，右下腹刀口处发红、肿胀、压痛无波动感，无腹膜刺激征。

辅助检查： WBC 12 X 109 /L, N : 0.90, L : 0.10

社会心理状况及日常生活形态：因对病情不了解，担心预后而心情烦躁，睡眠欠佳，大小便均正常。医疗诊断：阑尾炎术后伤口感染

(1)列出患者的主要护理诊断及诊断依据。

(2)制定相应的预期目标。

(3)写出主要护理措施。

【参考答案】

案例二：

答：(1)体温过高：与伤口感染有关。

诊断依据：T39.5 C。

预期目标；3天后患者体温恢复正常。

护理措施：①降温：乙醇拭浴，以扩张毛细血管，促进散热。②多饮水，加速毒物排泄。③定时测量体温，以观察降温效果。④按医嘱用抗生素，控制感染。

(2)疼痛：与伤口炎症有关。

诊断依据：自述伤口疼痛。

预期目标：2天后患者疼痛减轻或消失。

护理措施：①指导患者分散注意力，减轻疼痛。②必要时按医嘱给予止痛药。③按医嘱应用抗生素, 以控制感染。④如伤口化脓，配合医生及时拆线、引流，以减轻疼痛。

护理评价：2天后患者伤口疼痛明显减轻。

(3)焦虑：与不知如何应对疾病有关

诊断依据：心情烦躁，不能入睡。

预期目标：患者在住院期间，主诉紧张感减轻，舒适感增加。

护理措施：①评估患者的焦虑程度。②与患者多沟通，鼓励患者说出心理感受。③教会患者预防和处理疼痛的方法。④教会患者放松方法。⑤鼓励患者及家属参与制定患者的护理计划。