手术分级管理及审批制度

酒泉市中医院

手术分级管理及审批制度

为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故的发生，根据《》、《》、《》、《临床技术应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级及审批权限》、《全国医疗服务项目手术类别（2002年版）》等法律法规及卫生部、甘肃省卫生厅有关规章制度，并参照有关资料，制定本制度。

一、医院成立医疗技术临床应用管理委员会。

负责制定和定期更新本单位的《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊疗目录》，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。办公室设在医务科。

二、手术及有创操作分类

手术及有创操作系指各类开放性手术、微创（腔内）手术及介入治疗，以下统称“手术”。主要根据手术过程的复杂性、对手术技术的要求及手术风险性，把手术分为：

1、Ⅰ类手术：手术过程简单、手术技术难度较低、手术风险较小的普通常见小手术及一般中等手术。

2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂、手术技术难度一般、手术风险中等的各种中等手术。

3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂、手术技术难度较大、手术风险较大的各种疑难重大手术。

4、Ⅳ类或特类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、手术风险大的各种手术，以及探索性（科研性）手术项目、新开展的三类及以上手术。

三、手术及有创操作的准入管理

（一）、本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。

1、对手术医师开展Ⅲ类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。

2、对开展Ⅳ类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由医疗技术临床应用管理委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。

3、第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部、省卫生厅或相关行业要求执行。

4、各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核、考核合格后予以授权。

5、护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

6、医疗技术临床应用管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变动不作为主要依据。

（二）、手术及有创操作人员资质权限考评依据

1、医师定期考核合格，符合医院《手术分级管理人员资质一览表》及《高风险有创操作人员资质一览表》作为人员准入的基本要求。

2、近三年内开展手术权限范围内最高级别的手术量超过科室同级医师的平均值，且无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别手术。

3、通过进修、培训等方式获得专项手术（操作）技能，或取得相关专业上岗证，可获得专项资质授权。

4、经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。

四、手术及有创操作医师分级

依据其取得的卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

1、低年资住院医师：取得执业医师资格，并从事住院医师工作三年以内，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师二年以内者。

2、高年资住院医师：取得执业医师资格，并从事住院医师工作满三年及以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师满二年及以上者。

3、主治医师或临床博士生毕业并取得执业医师资格者

4、正、副主任医师

五、各级医师手术及有创操作范围（权限）

1、低年资住院医师：在上级医师指导帮助下，首先应熟练和主持一类手术（每年有具体例数记录），以后逐步掌握二类手术。

2、高年资住院医师：主持二类手术，并在上级医师指导下，逐步熟练掌握三类手术。

3、主治医师：熟练掌握三类手术，在上级医师指导下，争取逐步开展四类手术。

4、正、副主任医师：主持四类手术，特别是完成新开展或新引进的重大手术，或重大探索性（科研性）手术项目，并指导三类手术。

5、新进医师：新调入聘任的各级医师独立开展手术前应根据“考核意见”核定权限。

6、进修医师：由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准后执行。

各科室应根据外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。

手术医师在新获得高一级手术权限资质时，应在上级医师现场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师开展业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由二级医师及以上的人员担任。各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格，尤其手术主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术主刀医师、审批医师应及时在手术知情同意书上签署意见。

1、常规手术

①Ⅰ、Ⅱ类手术：由主治医师及以上职称医师审批（主治医师不在情况下，由指定的高年资住院医师审批）。

②Ⅲ类手术：由主任医师、副主任医师或科主任审批。

③Ⅳ类择期手术、疑难危重病人手术、毁损性手术、高风险手术、本院新开展的重大手术：术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨论，科主任根据病例讨论意见在《重大疑难手术审批单》上签署意见后报医务科审核，并由分管院长审批。毁损性手术（即破坏性手术）包括毁容、截肢、重要器官摘除等手术。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师初核同意，报告科主任或医疗组组长审核后并报医院总值班批准。

2、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

②被手术者系特殊保健对象，如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派领导人；

③手术可能导致毁容或致残的；

④无主患者、已经或可能引起医疗或司法纠纷的；

⑤同一病人因术后并发症等原因需进行非计划性再次手术的；

⑥大器官移植手术；

⑦外院医师来院参加手术者，应严格按我院《关于外请医师会诊及手术的规定》及相关法律法规执行（非本院医师不具备手术权限、技术水平，而为病人或家属自行要求外请专家者除外。）。

以上手术，术前需进行科内讨论，必要时可申请医务科主持跨学科术前讨论，科主任根据病例讨论意见在《重大疑难手术审批单》上签署意见、报医务科审核后，并由分管院长审批。属非计划性再次手术的应严格执行《非计划再次手术监控管理制度》。

3、急诊手术：

①预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。

②若属高风险手术或预期手术（或术中）发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理或审批，必要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

③但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权力与责任按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，并及时向上级医师和医务科（总值班）汇报。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

4、外出会诊手术：

本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。

5、新技术、新项目手术：

涉及新技术、新项目手术及操作应遵循《医疗技术准入管理制度》，填写《新技术、新项目开展申报表》，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例

手术，科主任组织科内讨论，并填写《重大疑难手术审批报告》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。

五、术中紧急替代规定

l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时，由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术；

2.若后者没有能力完成该手术，则需向其所在的病区主任或科主任报告，请求派相应的医师上台。

七、手术审批程序

1、手术前，主刀医生必须亲自与病人本人或直系亲属谈话，使病人及家属（必须是经病人授权的家属）充分知情同意并签字确认，必要时与病人单位领导谈话并签字。

2、经管医生填写《重大、疑难手术审批单》或《新项目审批单》后交科主任。

3、科主任负责召集相关人员进行术前讨论、术前小结，将讨论意见填入审批单，科主任签字。

4、经管医生携带审批单、住院病历至医务科。医务科应进行仔细审查、综合评估，包括审核手术医生资格及权限、术前准备情况、手术指征、病历书写等内容，审核后由分管院长审批（或指定人员代批），审批单留存住院病历中，医务科做好备案登记。

八、监督管理

1、各科室及各级医师要严格执行本规范。

2、医务科负责《手术分级管理制度》实施过程中的监督检查，发现违反以上规定者，有权停止手术，并追究相关人员责任。对由此而造成医疗事故的，应按院规（或依法）追究有关人员相应的责任。

3、违反本制度及相关规定者，根据情节轻重，将给予警告、通报批评、手术资质降级、取消手术资格、经济处罚等相应处分。

4、出现下列情况之一，手术级别降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须由个人申请、科室讨论同意并经医务科组织相关专家进行考核后裁定。

①发生一起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的主要责任人；

②发生两起经法定部门鉴定为三级、四级医疗事故的；

③发生一起经法定部门鉴定为一级、二级医疗事故的次要责任人或轻微责

任人；

④其他，如医师定期考核不合格者；出现多次严重医疗缺陷。

5、医院或医师超范围（或超权限）手术的审批程序：由手术科室根据其实际工作能力和技术水平向医务科提出书面申请，经医务科或医务科组织有关专家讨论同意后方可施行手术，必要时上报区卫生局备案。

6、属科研项目手术必须征得患者或被授权的直系家属同意。

7、涉及《医疗技术临床应用管理办法》中第二、第三类医疗技术，必须向医院提出申请，经卫生行政部门批准后方可开展。