工伤事故调查表

****有限公司

事故调查报告

受伤员工姓名: 性别: □男□女年龄:

事故日期: 事故时间:

事故地点:

员工的正常工作:

事故时从事的工作:

受雇时间: 年月

伤情:在相关项目前打X

□烧伤□烫伤□烧伤(化学性) □砍伤□撕裂伤□刺破

□磨擦伤□挤压伤□骨折

□擦伤□挫伤□电击

□职业病□其它:

□厂内急救病假 1-3天

□外送治疗病假 4-12天

□病假12天以上

□截肢永久伤残

其它: 死亡

受伤部位:

□眼□头□颈部□背部□胸部

□腹部□手臂□手腕□手□手指

□腿□脚□脚趾□肠□其它:

提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

事故发生时的工作任务:

□操作机器: (机器名称) □操作手工工具

□处理材料□维修和维护(机器)

□维修和维护(建筑) □其它(请描述)

请说明直接导致员工受伤的设备或物体:

事故调查报告

员工从事这种活动的频率如何?

□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有

这种活动上正常工作的一部分吗? □是□不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有

工人是否按照标准程序进行? □是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行

危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X:

□机器或工具的缺陷.

□没有检查机器导致未能发现危险的存在.

□没有正确的使用机器或工具.

□没有正确的机器或工具.

□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.

□机器或工具的质量导致危险状况.

□机器或员工所处的位置导致危险状况.

□完成该任务工作场所不够大.

□没有书面或已知的工作程序.

□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.

□工作程序存在,但员工并不知道.

□工作程序存在,但员工没有遵守.

□员工不能胜任此工作.

□工作程序中的任务太难,以致无法进行.

□工作程序中的任务是一项不安全的任务.

□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.

□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.

□员工没有正确的个人防护用品.

□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.

□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.

□没有指明该工作所需要的紧急装置.

□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.

□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.

□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.

□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.

□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.

□其它诱发因素:

事故调查报告

防止再次发生的建议:

□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□个人防护用品□监督

□改进照明,通风等设施□其它:

报告填写者: 职位:

日期: