外科案例分析

外科病例分析

病例一

男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。

问题

1.该病人目前的护理问题有哪些？

①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关

②知识缺乏缺乏预防尿石症的知识

③潜在并发症感染、“石街”形成

2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？

体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食

3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导

(1)嘱病人大量饮水。

(2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物

②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物

③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪

病例二

男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。问题：

1.该病人宜采用何种手术方式？

宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。

2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断

（1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关

（2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关

3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？

（1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟

（2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给药。

（3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸训练器，介绍胸腔引流设备。

4.病人手术后一周内如何观察生命体征？

①手术后2~3小时内，每15分钟测量生命体征一次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；次日2~4小时测量一次；生命体征平稳者改为每日测量

3次，连续观察1周

②定时观察呼吸并呼唤病人，注意观察有无呼吸窘迫，若有异常立即通知医生

③肺癌术后24~36小时，病人血压常会有波动，需严密观察肢端温度，甲床，口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。

5.术后为减轻咳嗽引起疼痛，如何固定伤口？

①护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下协助支托胸部

②护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口

病例三

吴先生，25岁，体重75公斤，高处跌落右股部疼痛1小时来院就诊。X光片显示右股骨下1/3骨折。行胫骨结节牵引治疗。

问题

1病人牵引重量应为多少？

75×1/7=10.71kg 75×1/10=7.5kg

总量应为7.5至10.71kg之间

2.如何保持有效牵引？

（1）牵引锤要悬空，不依傍床缘

（2）不随意放松牵引绳，不随意增减重量

（3）胶布绷带固定完整、无松散脱落。

（4）颅骨牵引抬高床头，下肢牵引抬高床尾15-30cm，肢体不与床相抵

（5）牵引方向与肢体长轴成直线

3.下肢牵引最常见的并发症是什么？原因是什么？

（1）血管和神经损伤：多由骨牵引穿针时判断不准确导致

（2）牵引针、弓的脱落：多系牵引钉打入太浅，螺母未拧紧或术后未定期拧紧引起。

（3）牵引针眼感染：未严格执行无菌操作技术，未及时清除针眼处积血及分泌物等导致

（4）关节僵硬与患肢缺乏功能锻炼有关，足下垂与腓总神经受压有关。

（5）其他：由于长期卧床，出现坠积性肺炎、便秘、下肢深静脉血栓等并发症。病例四

女性，30岁，突然发生右下腹阵发性绞痛4h后来院就诊。病人于4h前乘车时突然发生右下腹绞痛，向会阴部放射，痛时伴恶心呕吐，吐少许胃内容物。病人以前也有类似情况发生，到诊所注射药物后缓解。经尿常规检查示镜下血尿，KUB 平片示右肾盂内有多个直径0.3～0.5cm大小的结石。

问题：

1.患者得了什么病？

肾结石

2.非手术治疗有哪几种方法？

3种方法，即饮食疗法、药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）。

3.行体外冲击波碎石术后病人为什么会发热？处理？

感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染，往往引起发热。遵医嘱应用抗生素，高热者采用冰袋降温。

4.体外冲击波碎石术后如何观察病人排石情况？

用纱布或过滤网过滤尿液，收集结石碎渣。碎石后复查腹部平片，观察结石排出情况。

5.对含钙结石病人，如何进行饮食指导？

含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物；草酸盐结石者：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物。尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。

病例五

男性，41岁。车祸致头部外伤5h伴头痛、呕吐。嗜睡状，检查欠合作，呼唤睁眼，回答部分错误，定位动作勉强完成。左颞顶头皮可触及5cm×6cm大小血肿，头皮无裂伤。双侧鼻腔、外耳道无流血或血性液。深浅反射减弱，病理反射未引出。CT示左额颞部头皮血肿，大小5cm×7cm；左颞部硬膜外血肿，大小约4cm ×3cm×2cm；右侧额颞叶脑挫裂伤，有额颞部硬脑膜下血肿，大小2.5cm×1.5cm ×2cm；右侧脑室受压推移、变扁，中线结构稍向左偏。左侧少量蛛网膜下隙出血。请结合病例回答:

问题：

1.该病人可能的诊断是什么？

脑挫裂伤

2.脑挫裂伤最突出的症状之一是什么？

意识障碍

3.有哪些潜在的并发症？

颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血。

4.观察生命体征的步骤？

先测呼吸，再测脉搏，后测血压。

5.观察瞳孔变化的临床意义？

伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离或异位，常是中脑损伤的表现；眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。

病例六

男性，63岁。入院前20h无明显诱因出现头部不适，突发昏厥，神志不清，大小便失禁，并呕吐2次，均为胃内容物，同时出现全身抽搐2次。体检肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。头颅CT示全脑的蛛网膜下隙均为高密度影。初步拟诊断为脑动脉瘤、蛛网膜下腔出血。

问题：

1.蛛网膜下腔出血严重者会出现什么情况？

严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。

2.如何保持适宜的颅内压？

①预防颅内压骤降：颅内压骤降会加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂，应维持颅内压在100mmH2O,左右；应用脱水机时，控制输注速度，不能加压输入；

行脑脊液引流者，引流速度要慢，脑室引流者，引流瓶位置不能过低

②避免颅内压增高的因素：如便秘、咳嗽、癫痫发作等。

2.术后如何做好体位护理？

待意识清醒后抬高床头15度—30度，以利颅内静脉回流。避免压迫手术伤口。介入栓塞治疗的病人术后绝对卧床休息24小时，术侧下肢制动8—12小时。搬动病人或为其翻身时，应扶持头部，使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动。

病例七

患者，男，30岁，骑车时不慎被撞倒，感觉右小腿剧痛，不敢活动，当即被送到医院诊治。查体：右小腿肿胀，局部压痛明显，活动受限。X线检查显示右胫骨骨折。给予手法复位石膏绷带外固定。目前患肢肿胀明显。

问题

1.石膏干固前如何进行患肢体位的护理？

潮湿的石膏容易折断、变形，故须维持石膏固定的位置直至石膏完全干固，病人须卧硬板床，用软枕妥善垫好石膏。不轻易变换体位，抬高患肢，以防肢体肿胀及出血，下肢防足下垂和足外旋。

2.什么是骨筋膜室综合征？

骨筋膜室综合征：是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉、神经、血管等组织因急性严重缺血、缺氧造成的一系列早期的症状和体征，是临床常见且较严重的创伤并发症。

3.如何观察患肢末梢循环情况？

观察肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、皮肤苍白或青紫、脉搏减弱或消失等血液灌注不足等表现。一旦出现应对因对症处理，如调整外固定松紧度，定时放松止血带等。

病例八

康先生，60岁，有颈椎病病史，曾摔倒2次，摔倒后数分钟即可自行站起，意识清醒。近日因下肢行走无力，有踩棉花样感觉入院。查体：颈部疼痛，有压痛，腱反射亢进，Babinski征阳性，MRI检查示颈椎管矢状径变小，脊髓受压。经医师会诊后，实施了颈椎前路手术治疗。

问题：

1.该病人入院后如何防止再次跌倒？

指导病人穿平跟鞋，在干燥地面行走，去走廊、浴室、厕所等日常生活场所应握扶手。

2.该病人手术前，护士应该进行哪些方面的指导？

（1）心理护理

（2）术前训练：①呼吸功能训练：深呼吸、吹气球；②气管、食管推移训练。（3）安全护理：防烫伤和跌倒

3.气管、食管推移训练的目的？方法？

（1）目的：①避免术后出现呼吸困难、咳嗽、反复吞咽困难等并发症：②减轻水肿。

（2）方法：指导病人用自己的2-4指插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续将气管、食管向非手术侧推移。开始用力尽量缓和，训练中如出现局部疼痛、恶心呕吐、头晕等不适，可休息10-15分钟后再继续，直至病人能适应。

4.病人术后，如何观察出血情况？

颈深部血肿多见于术后当日，尤其是12小时内，因此术后应注意观察生命体征、伤口敷料及引流液。如24小时出血量超过200ml，检查是否有活动性出血；若引流量多且呈淡红色，考虑有脑脊液漏发生，及时报告医生处理。注意观察颈部情况，若发现病人颈部明显肿胀，并出现呼吸困难、烦躁、发绀等表现时，报告并协助医生剪开缝线、清除血肿。

病例九

杨先生，27岁。右腰部撞伤2小时，局部疼痛肿、胀，有淡红色血尿，疑为右肾挫伤，暂采用非手术治疗。

问题

1.对该病人身体状况评估包括哪些方面？

①局部：有无腰腹部疼痛、肿块和血尿等，有无腹膜炎的症状与体征。②

②全身：病人的血压、呼吸、脉搏、体温、尿量及尿色的变化情况，有无休克征象。

辅助检查：血、尿常规检查结果的动态情况，影像学检查有无异常发现。

2.目前对该病人重要的一项护理措施是什么？

绝对卧床休息2—4W

3.如何观察病情？

①定时测量血压、脉搏、呼吸，并观察其变化

②观察尿液颜色的深浅变化，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重

③观察腰、腹部肿块的大小变化

④动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况

⑤定时观察体温和血白细胞计数，判断有无继发感染

⑥观察疼痛的部位及程度

病例十

李先生，40岁，3小时前驾车翻入沟内，树枝刺入右胸部。伤后半小时被送入院，主诉胸痛、胸闷、呼吸困难、呼吸受限。查体：心率105次/分钟，BP90/62mmHg，R26次/分钟。右胸壁一直径约3厘米树枝刺入，未闻及空气出入声音，压痛明显。胸部X线提示：右侧4、5、6肋骨骨折，右肺萎陷40%，右侧胸腔积气，气管、纵膈略向左移位，右胸壁异物。初步诊断为开放性胸外伤，开放性气胸，多根多处肋骨骨折。

问题

1.开放性气胸的处理要点？

(1)紧急封闭伤口：立即变开放性气胸为闭合性气胸，使用无菌敷料如纱布等在病人深呼气末时封盖吸吮伤口，加压包扎固定，并迅速转送至医院。

(2)安全转运：

(3)住院处理：及时清创，缝合胸壁伤口，并进行胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难，必要时行胸腔闭式引流

(4)预防和处理并发症：吸氧；补充血容量，纠正休克；应用抗生素预防感染。

(5)手术治疗：对疑有胸腔内器官损伤或进行性出血者行开胸探查术，止血，修复损伤或清除异物。

2.该病人的主要护理诊断/问题有哪些？

（1）气体交换障碍：与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关

（2）急性疼痛：与组织损伤有关

（3）潜在并发症：胸腔或肺部感染

3.如行胸腔闭式引流怎样防止逆行感染？

（1）保持引流装置无菌，定时更换引流装置，并严格遵守无菌技术操作原则。胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿，及时更换。

（2）引流瓶低于胸壁引流口平面60~100CM，依靠重力引流，以防瓶内液体逆流入胸膜腔。

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