婚姻状况声明书

姓名性别公民身份号码

年月日时，本人在处，当民警（警号）声明如下：

1、本人目前婚姻状况（未婚、已婚、丧偶、离异）

2、本人婚姻经历：（未婚者不填）

第一次婚姻：年月与（何人）在

（何处）办理结婚登记。年（丧偶、离异）；

第二次婚姻：年月与（何人）在

（何处）办理结婚登记。年（丧偶、离异）；

第三次婚姻：年月与（何人）在

（何处）办理结婚登记。年（丧偶、离异）。

以上声明是真实的，如有弄虚作假、隐瞒事实的，本人愿意承担法律责任，接受公安机关处理。若已在上海市办理户口登记的，本人同意公安机关将相关户口注销或者迁回原户口迁出地。

声明人签名

年月日