护理文书整改措施

护理文书整改措施

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化

过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理

人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为

提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历

书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的

问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。

1.材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病

历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护

理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2.结果

3. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17. 5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33. 71 %) ; (2) 护

理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.

71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 过敏

试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %) 与11 份(6. 29 %) 。

4. 2 体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34. 86 %) 。其中: (1) 体温

与病程记录不符23 份(37. 71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.

43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27. 87 %) 。

5.讨论

6. 1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

7. 1. 1 真实性缺陷

民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化

过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理

人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为

提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007 年3 月,参照《病历

书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的

问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。

1.材料与方法

从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病

历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护

理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。

2.结果

3. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题

在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17. 5 %) 。其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份(33. 71 %) ; (2) 护

理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份(17.

71 %) 、24 份(13. 71 %) 、19份(10. 86 %) 、16 份(9. 14 %) ; (3) 过敏

试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %) 与11 份(6. 29 %) 。

4. 2 体温单存在的问题

在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份(34. 86 %) 。其中: (1) 体温

与病程记录不符23 份(37. 71 %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份(34.

43 %) ; (3) 格式书写错误17 份(27. 87 %) 。

5.讨论

6. 1 问题分析

从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。

7. 1. 1 真实性缺陷

护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现

有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大, 达22. 4 %。(1) 为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤

其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低; (2) 同

一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识

淡薄,缺乏自我保护及证据意识。

8. 1. 2 客观性缺陷

护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当

等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所

采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮

食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.

5 %。

9. 1. 3 准确性缺陷

护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在

院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有

压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的

护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人

员将很难举证其中的因果关系。

10. 1. 4 及时性缺陷

检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15. 4 %。如病人请假外出及拒

绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。

11. 1. 5 连续性缺陷

在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等

问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6 、7 % ,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。

12. 2 影响因素

13. 2. 1 与护士知识不全面有关

护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

14. 2. 2 与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识

不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。

15. 2. 3 法律意识淡薄

护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。

16. 3 管理对策

影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取

下列措施。

17. 3. 1 强化法律意识,明确护理记录的作用

18. 3. 1. 1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高

护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。19. 3. 1. 2 有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派

护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

20. 3. 1. 3 举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨

论。

21. 3. 2 加强责任心、培养敬业精神

对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。

22. 3. 3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

23. 3. 3. 1 要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控

制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

24. 3. 3. 2 健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月

专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施

护理整改措施

在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。

护理存在问题：

大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显着标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。

整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、

真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。

整改结果：

1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。

2、对《分级护理制度》进行了更新。

3、在“采血室”明显位置悬挂标示。

4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。

5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。

上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题

转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为

200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。

出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

25.护理文书书写存在问题的原因分析

25.1.医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容

等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

25.2.习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而

护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

25.3.病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病

情观察不严密，造成了医护记录不一致。

25.4.护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，

没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

25.5.责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作

不认真负责，出现漏记、错记的现象。

25.6.部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、

真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

26.护理文书书写存在问题的改进方法与措施

26.1.转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一

个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

26.2.医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束

后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

26.3.加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4 加强对护理人员书写能力

的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

3.5 加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

3.6 做你所写，写你所做