《二甲医院评审标准与评价细则》
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。
2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。
（四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。
6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。
7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。
检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45
项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。
（五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
量监3.建立输血质量全程监控。1测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况。无会议记录质量监督制度扣1分，无输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度扣0.5分。
项目内容评审标准分值检查方法查5份病历了解医生对输血适应症掌握程判定结果扣分得分扣分原因度并查阅有关的资料：开展成分输血情况、无开展成分输血、输血前检查项4.严格掌握输血适应证，科学、合理用血。输血适应症合格率≥95％。输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范、目不齐全、审批、核对流程不规2规范病人输血前签输血知情同意书、急诊用输血的规定和程度。抽查考核3名医生对输血基本知识输血适应征，合理用血的知晓程度。
（五）临床用血管理（10分）5.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。2检查控制输血感染的方案，血液入库、核对、未制定控制输血感染方案扣1交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度。血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。分，未实施扣0.5分；发生血型鉴定及交叉配血错误扣2分，未建立输血技术操作规范扣2分。范等1项扣0.2分。无签输血知情同意书扣1分；抽查考核1人不合格扣0.5分。
6.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。2查阅有关的记录和资料。无临床用血申请、登记制度扣0.5分，血液保存条件不合格扣1分，未严格执行有关规范扣2分。未执行输血前检验和核对制度扣0.5分。47
项目内容评审标准一、手术室管理水平1.手术室布局、设置、工作流程符合《医院感染管理办法》、卫生部xx年《医院手术部（室）管理规范》、《广东省医疗卫生机构手术室（部）质量评价指南》和建设部gb50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。手术室要临近手术科室、环境安静、清洁、手术间的建筑材料及装饰等符合预防和控制医院感染的要求。分值4检查方法判定结果此项最高扣分值为4分。扣分得分扣分原因2.医院手术间数量应与医院业务及发展规模相适应，手术间面积满足手术需要；手术间的基本设备与配置应使用安全方便，空气洁净及物表符合环境卫生学要求。温度控制在22-25℃，湿度控制为40%-60%。
（六）手术3.手术室区域及环境管理落实，污洁分明。布局合理符合功能流程的要求，严格划分室污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明管显。非洁净手术间不得采用窗式空调，手理术室排风必须通过管道排到室外，不应设（10余压阀排向走廊或夹层。分）4.手术室消毒隔离制度落实。手术室的保洁工作、接台手术之间的环境卫生、医疗废物及特殊感染手术术后处理符合《医院感染管理办法》、《医疗废物处理条例》、gb15982《医院消毒卫生标准》及卫生部xx年《医院手术部（室）管理规范》和建设部gb50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范。
5.严格执行手术室器械及物品管理制度。精密、易损坏及价格昂贵的手术器材专人保管、定期检查及保养，硬镜与软镜的清洗、存放符合《内镜清洗消毒技术操作规范（xx年版）》等规范的要求，无菌
器械存放环境和条件符合卫生部《消毒技术规范》要求，外来器械及手术后器械由消毒供应中心统一处理。
手术间过小或超大扣0.5分，建筑材料选择不合理扣0.5分，净查看手术间的面积及层流级别是否符合规化级别顺序设置不正确扣0.5分，范，手术室的内外环境、手术室的建筑材料及装饰等是否符合预防和控制医院感染的要无中心供气、吸引、废气排放系统一项扣0.5分，电线、插座、求，中心供气、吸引、废气回收装置、电线、开关不镶嵌在墙内，数量不够、插头开关安装是否合理等插座箱总配电柜设于限制区内、无独立专用配电箱每项扣0.5分。洁污分区不明确、各区之间无标志扣0.5分，通道设计不合理、使用不合理扣0.5分。无设排风现场查看布局是否合理，洁污是否分流，空调型号及排风管位置、温湿度控制装置管道或排风排向走廊或夹层扣0.5分，温湿度严重超标一项扣0.5分，无空气监测资料扣1分。清洁工职责不清、培训不到位、无工作质量考核，物面有尘、地面不洁每项扣0.5分，术中工作台面、地面有血污未及时处理、术查资料及现场考察。后清洁未按照先洁后污的顺序每一项扣0.5分，未按规定处理医疗垃圾或医疗垃圾与生活垃圾混放每项扣0.5分，（无空气监测资料扣1分移上栏）内镜无按规范清洁、消毒与保存、无菌物品存放环境每项不达标扣0.5分，外来手术器械及术后器械查资料及现场考察器械的保养及清洗、消毒、灭菌处理流程。未集中由供应室处理一项不合格扣0.5分，一次性使用的医疗器械、器具是否重复使用，一项不达标扣0.5分。48
项目内容评审标准分值检查方法判定结果制度不健全扣1分，不落实扣0.5分。扣分得分扣分原因6.手术室核心工作制度及其他工作制度符合《广东省护理管理规范》，并得到有效落实。
7.组织管理职责落实。有完善的各类各级人员岗位职责，手术室应当根据手术床位数配备足够手术室护士，护士与手术床位比达到2.5-3。
8.手术室设护理质量管理小组，开展质量管理和护士培训工作。定期对质量问题进行分析，根据xx年广东省《医院临床护理质量评价指南》提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。
二、手术室专业技术水平。
（六）1.手术室应建立各岗位、各专业手术工作流程与质量标准，保障病人安全。护理质手量评价标准应符合广东省xx年《医院术临床护理质量评价指南》要求，手术室病室人安全应符合广东省xx年《手术室十管大安全质量目标》及卫生部的《xx年理患者安全目标》2.手术护士负责对患者进行评估和管理，（10正确地摆放手术体位，术中密切观察病分）情，能对潜在的医疗及护理风险有良好的预见性和处理能力。能配合手术医生，落实各项有效的护理措施，保障手术过程患者安全。
3.严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。根据卫生部要求建立手术安全核查制度，实施《手术安全核对表》，确保手术患者安全。
4.手术护士负责维护手术间无菌环境，执行无菌技术并能监督他
人。
5.制定各类仪器设备的操作流程及指引，护士能根据不同手术需要，正确及时调配、推广、监督及安全使用手术室各类仪器设备，保证患者的安全性。
查资料及现场考察。人员配置不能满足工作需要扣听汇报及查资料。了解手术室的管理组织，人员培训及配备情况0.5分6未建立工作质量指标监测扣0.5能按xx年广东省《医院临床护理质量评价指南》分；无持续改进的相关资料扣要求进行工作质量指标分析及改进0.5分。此项最高扣分值为6分。流程指引简单过时不符合临床实践一项扣0.5分，每项操作及治疗不符合标准或规范扣0.5分。病人安全及舒适查看各种工作流程及指引，度等。查看现场考察手术室护士的评估能力。不能针对评估的问题制定有效护理措施一项扣0.5分。查资料及现场考察手术安全核查流程。现场查看。查资料及现场考察。49 发现有手术患者、手术部位及术式发生错误、无落实《手术安全核对表》或落实项目不齐全一项扣0.5分。不能有效维护手术间的无菌环境一项扣0.5分。不符合技术要求扣0.5分，考核不合格扣0.5分。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168分）
项目内容评审标准1.职能科室。设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。分值检查方法判定结果创建部门部门负责人
主管领导3查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。
2.临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：3内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、
（一）呼吸、血液等。科外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外室科、骨科等。设妇产科：设妇科、产科。置儿科：设儿内科、新生儿科。（10分）3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
4.医技科室。设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
5.其他科室。图书馆（室）、病案统计室。同上。一级科室每缺一科扣1分；二级科室缺科扣0.5分。
1.5同上。每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。2同上。每缺一科扣0.2分。0.5同上。每缺一室扣0.5分。项目内容评审标准1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
2.病床与工作人员之比≥1：
1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1。0.43。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上分值1检查方法判定结果扣分得分扣分原因超
过10%扣0.5分，超过20%不查资料。得分。听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。卫生技术人员比例每低一个百4历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。4同上。分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。
4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分；有护理职称人员）
（二）人4.一级科室和重点专科学科带头人、科主力任必须是副主任医师或以上医师担任；二资级科室主任应是主治以上医师担任。加强源重点学科建设和人才培养，有学科带头人（20分）5.卫技人员的梯队建设结构合理。2选拔与激励机制。查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比中级、初级医师结构比例合理结构。
6.建立医师定期考核制度并落实。
7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。2查医师定期考核档案。查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负4责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）3查看相关文件、证书。二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。各类卫技人员结构比例不合理例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、扣1分。未开展扣2分。职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项目内容评审标准分值检查方法①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。查年度工作规划中长期发展规划文件。查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。判定结果扣分得分扣分原因1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。
③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
（三）依法2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗执业机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变（20分）化应及时变更。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。5①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。5卫生技
术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。
（四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构组合理、分工明确、团结合作的领导班子。各织职能部门应配备专职管理干部负责管理。机构2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划和并做好执行计划的检查、考核、评价工作。管理3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职（20分）责，职工熟悉本职工作。5少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。43①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。32
项目内容评审标准分值检查方法①查阅医院院长任期目标责任制文件；②了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；③了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；④院长任期目标责任制的实施情况。查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及落实情况。查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案（含应急队伍组织、应急设
备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）查资料和记录。判定结果扣分得分扣分原因
（四）组织5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度：机院务会、行政办公会、中层干部会、职工代构表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、和医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等管（每月查房一次）。理（206.医院成立职代会，有民主管理制度，行使分）民主权力。
7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。
1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演练。
4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4①无院长目标责任制扣1分；②院长从事管理时间少于三分之二扣1分；③重大事项未经集体讨论扣3分。2缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。22未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣2
分，上报不及时、不准确扣1分，无公示栏扣1分。未开展满意度调查扣1分。无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣5分；无组织演练扣2分；发现院内重大事件处理不及时1次扣3分。5 （五）应急管2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医理疗救治任务。（15分）3.建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。5参加急救任务不得力，造成不良影响1次扣3分。5无制度或制度未落实扣2分。3
项目内容评审标准分值检查方法①检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；②建立专职管理人员和岗位职责；③制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。①检查是否系统安全、数据安全及应急措施；②检查信息系统主机房各项安全措施情况；③是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；④是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；⑤是否有应急措施；⑥是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理人员授权机制。现场考核、检查。按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：①有病案管理委员会，定期研究管理工作；②病案首页要完整无缺项；③使用icd编码，编码错漏率少于1%；
④登记及索引完备；⑤首页诊断和手术操作名称规范；⑥有病案质量检查制度并做好质控记录。判定结果无规划扣0.5分，无预算扣0.5
分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。扣分得分扣分原因1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
22.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。2医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。
（六）信息3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障管系统安全，保护患者隐私。理（20）3①没有独立的主机房扣1分；②没有应急措施扣1分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.5分；④没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣0.5分；⑤未实行信息系统操作权限分级管理扣0.5分；⑥没有管理人员授权机制扣0.5分。各项措施不完善适当扣分。无制度扣1分，服务不规范扣1分。
4.图书馆（室）管理规范、符合要求。
25.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。4要点中有一条达不到扣1分。4
项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因8.建立临床药师制，配备专职临床药师，按临床药师职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。
（一）药事管理9.医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品、（20
分）放射药品管理规范。检查开展临床药师制的记录、制度、工作职责①有临床药师工作与管理制度，把实施临床药师制列入医疗质量管理体系②开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。及时把细菌耐药情况向临床反馈，并考核内容①②③④1项不达到要2向临床及医院管理部门提出药学干预措施。求扣1分。③为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案④配备临床药师2名以上，参加临床日常查房、会诊，协助医师制定药疗方案，对特殊病人进行药学监护，书写药历、单病种及典型病例分析报告。①无特殊药品和效期药品管理①检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放制度扣2分（包括验收、储存及射药品等特殊药品使用与安全保管的有关管理情况等）制度，②抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符②考核药剂人员特殊药品管理合相关规定，检查医师和药师资质与签名是的常识；一人不合格扣0.5分。2否符合规定；药房和药库特③考核药剂人员特殊药品管理③随机抽查病区、的常识；④检查医院麻精药品培训考核情殊药品的实际管理情况；不符合况。⑤有无特殊药品临床应用规范化管理的要求扣0.5分。④抽查特殊药品程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性处方（麻醉、精神药品）处方，药品和放射药品是否按规定进行管理与贮不符合规定扣0.1分/张，扣完为存。止。①有实施药事应急管理制度和预案。②有药品质量监控体系，完善药品质量保证制度，有完整的药品质量监控工作记录与检验记①②④一项不符扣0.3分；③不录。
③不使用无批号、过期、变质、失效药符扣2分。品，不生产、销售、
使用未经批准的制剂。
4.完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
10.药品供应满足临床需要，有效控制药品质量。240
项目内容评审标准1.贯彻落实《中华人民共和国职业病防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因检查执行《放射性同位素与射线装置安全和2防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关大型医用设备配置许可证。检查专业设置、人员配备、岗位职责和是否缺相关资料及规章制度、许可法律、法规和规章情况，查放射诊疗许可证、证。1项不达到要求扣1分。
2.专业设置、人员配备及其设备、设施符
（二）医学影像管理（20分）3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。各类医学影像资料的质量指标按《广东省三级医院医技科室技术标准》要求。2合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。3持证上岗，设备设施和提供服务情况。检查从事ct、mri、核医学的医技人员的上岗合格证。抽查近6个月来放射、ct、介入和超声等专业24小时急诊医、技人员值班表。检查有关资料及记录，有无质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。执行技术操作规范，质量控制标准，定期进行质量评价。检查技术操作规范，质量控制标准，质量评价与持续改进记录。开展临床随访制度的落实情况。检查相关的记录
和对质量失控的处理与改进措施，集体阅片的制度及主任或专业组副高以上职称医师到临床科室阅片和参加临缺岗位职责和执业许可证，上岗合格证扣0.2分/人。1个专业不能提供扣0.4分。缺质量管理组织、制度、工作计划、总结及改进措施。执行技术操作规范，质量控制标准，质量评价缺1项扣0.5分。
4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。5床讨论的记录。查记录及资料。检查报告书写是否规范、及时、准确（报告时限：急诊报告≤30分钟，一般病人报告≤24小时。）检查审核制度。抽查10份放射、ct、介入和超声等专业平诊、急诊报告。检查时间和发报告的时间，不符合要求，书写不规范等1项扣0.5分。41
项目内容评审标准分值检查方法检查医院的“医学影像部门”的职业病危害控制效果放射防护评价报告。落实放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程判定结果扣分得分扣分原因无辐射安全许可证扣3分；无应急预案扣0.5分；1台设备没有检测报告扣0.5分；发现1台设备无专人保养扣0.5分，无保养和检修记录扣0.5分在用设备，发现1台设备不达标扣0.5分；操作人员无体检记录1人/次扣0.5分。
5.医学影像专业（放射、核医学）的环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。包括放射废物处理在内的放射安全管理程序及完整记录。
（二）医学影像管理（20分）6.开展放射治疗要配备专业医师，
医院开展肿瘤放射治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钴-60治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。放射治疗实施及评价有规范和流程。33序的情况。发生放射事件的应急预案。环境防护达标情况，查辐射安全许可证；查阅质控部门、技术监督局等部门对环境与设备监测报告，放射防护培训记录、定期健康检查及上岗合格证放射、ct、dsa等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。现场查看及检查有关资料。一项不达到要求扣2分。
7.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。2发问卷调查患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。不达到要求扣2分。项目评审标准分检查方法42判定结果扣得扣分内容1.贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。床旁检验质量纳入临床实验室统一管理。值分分原因2查院内是否有两个以上实验室开展同一检验项目；非临床实验室收检验费并出具报告；对床旁检验与临床实验室相同项目的常规检验方法是否定期进行比对。实验室布局流程符合生物安全要求（查人流、物流，清洁区、污染区分开等）。制定并落实病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理、消毒等各项制度及规程。对工作人员进行安全防护知识培训（培训内容、参加人员签字、考核等记录）。有防止意外事故的应急预案。微生物室配置符合要求的生物安全柜。配备必要的安全设备和个人防护用品。对腐蚀药、易燃、易爆物，毒性
试剂有无专人保管使用制度及有无紧急通道导向标志。查临床检验项目了解是否满足临床需要，抽查夜间、日间的急诊检验，能否迅速提供临床检查结果、查lis系统。检测系统（仪器设备、试剂、校准品）经有效性评价。是否有校准程序及记录。强制性年检的仪器设备有无年检。对检验结果有影响的辅助设备能否定期校准。试剂是否符合国家有关规定，不使用未经批准的设备与试剂。查操作规程，到相关科室现场检查。查标本接受sop文件及接受记录。查不合格标本接收sop 文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。查门诊标本采集宣传资料、侯诊室及执行情况，向检验及护理人员了解分析前注意事项；查检验科和各相关科室部门的沟通、配合。1项不符合要求扣1分。
2.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安（三）临全要求。床检验
3.临床检验项目满足临床需要，并能提供管24小时急诊检验服务。临床实验室有lis理系统或有明确规划建立lis系统。（20分）
4.检测系统的完整性和有效性，检测试剂符合国家有关规定。21项不符合要求扣0.5分。3不能提供24小时检验服务扣0.5分；没有lis扣0.25分；没有规划扣0.5分。11项不符合要求扣1分。
5.分析前质量保证措施。有患者准备、标本采集、标本储存、标本运送的标准操作规程。标本接收有标准操作规程。有不合格标本的处理程序。医疗机构有分析前保证措施及实施情况。31项不符合要求扣1分。43
项目内容评审标准分值检查方法查包括生化、临检、免疫、微生物、分子生判定结果扣分得分扣分原因6.室内质量控制：开展室内质控的情况，室内质控有程序并切实可行，失控判断有规则。对失控原因分析及时，处理恰当。质控数据保存管理良好，室内质控有定期检查分析。4物学等室内质控sop文件及质控记录。各项定量测定是否均开展室内质控。未开展质控项目是否有比对及记录。现场检查室内质控记录（定量测定用l-j或多规则、尿液±1个量级等）。查失控分析、处理记录。查科室负责人检查记录。查质控数据、图表、原始记录分析、处理记录及保存年限（3年）。1项不达到要求扣1分。
（三）7.室间质评。按规定参加卫生部和省临床临检验中心组织的室间质评。室间质评不合床格项目要有分析、处理程序、改进措施。检室间质评合格率及证明文件。验管理8.检验报告及时、准确、规范，严格审核（20分）制度。实施“危急值报告”制度。2查阅相关记录。1项不达到要求扣1分。抽查10份检验报告单，检查报告的准确性.2及时性及审核记录。实施“危急值报告”制度的执行情况，并查急诊、重症医学科（icu）等危重病区护士工作站“危急值”记录情况。发现无危急值报告制度在（医疗服务安全4）处扣分。1项不符合要求扣0.5分。
9.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度均为≥90%。1发问卷调查。1项不达到要求扣1分。44
项目内容评审标准二、技术水平（50分）分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因检查评审前5年内每项技术例数。随机抽查临床