3.病理科医疗质量与安全管理考核记录表

病理科____月医疗质量与安全管理考核细则（100分）

得分：＿＿＿＿

科室医疗质量与安全管理制度汇编

脑病科医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医院感染管理 1．医院感染突发事件应急处理能力； 2．医院感染散发病历报告落实情况； 3．清洁、消毒、灭菌执行情况； 4．手卫生与自身防护落实；

病理科质量与安全管理小组成员及职责

病理科质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员组长：高立新组员：孙丽刘永强科室质量与安全管理小组职责： 1、严格遵守《病理科质量管理制度》 2、负责病理工作的安全监督管理 3、负责日常工作的质量监督管理，统计记录有关的量化指标。 4、负责病理切片的质量控制。 5、负责常规及冰冻病理报告单的质量控制。 6、负责病理档案的定期抽查、审核、质量评价。 7、负责病理申请单的质量审核。 8、负责病理科的行风监督。病理科诊断组岗位职责 1、严格遵守《病理科诊断制度》 2、负责本院及外院切除标本及活体组织检查工作。 3、认真执行查对制度，如有疑问及时与临床联系并向上级医师报告。 4、详细复习病案，必要时要诊视病员，注意阅片全面，仔细、认真做出诊断，按时发出报告。

6、定期清理标本，注意保留典型及有科研价值的标本。 7、认真执行各项规章制度，严防差错事故，如发现差错事故应及时报告，做好差错事故登记工作。病理科工作计划 2018病理科工作计划随着2018春天的到来，过去的一年我们病理科较圆满的完成了年度工作目标，在新的一年我们病理科将会快速发展，病理科也将面临着许多新的挑战；为此，本年度工作做出以下计划安排：总体要求：以《以河套医院实施文件为方案》文件为指导，根据《卫生部关于病理科建设与管理指南》的通知要求. 进一步完善病理科建设，求真务实，做好本职工作，顺利通过今年的二级评审。根据临床需求，适时开展一系列新的检测技术项目，使之随着医疗技术水平的发展同步提高病理诊断水平，更好地为患者服务；年业务收入超过去年。措施步骤一. 进一步健全、完善各项规章制度并切实认真落实，围绕制度规范是否完善、岗位职责是否明确、计划执行是否到位和工作记录是否完整，加强培训，形成共识，顺利通过今年的二级评审。 1. 科室成员一如既往严格遵守各项法律法规，严格遵守医院及国家颁布的各项规章制度，遵守劳动纪律，杜绝违法违纪事件发生；恪守职业道德，端正思想，以热忱的服务对待患者，团结协作，消灭事故纠纷的发生，提升医务工作者在患者心目中的形象。积极完成上级及院部布置的各项工作

医疗质量安全管理记录

科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/12/20检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高告知不到位引起的投诉减少质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/11/28检查人员潘良明主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房责任人：郭军胜 2、主任查房没有详细分析责任人：卢江昆 3、主任查房记录过简责任人：袁绍峰 4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣

改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进病史质量有所提高质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录检查日期2014/10/31检查人员潘良明主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。责任人：耿金宏、袁绍峰改进措施1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进质控员签字科主任签字科室日常医疗质量与安全管理持续改进记录

新版医疗质量安全管理考核标准.pdf

附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准（非手术科室100分手术科室120分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣0.5分

科室医疗质量与安全管理工作会议记录.

****医院**外科医疗质量与安全管理小组月度会议记录会议时间：2012年8月16日17:00 会议地点：16楼外科示教室主持人：**主任参加人员：医师：**主任医师护士：**护士长、**主管护师会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好，这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：

会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报核心医疗制度执行情况值班与交接班危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的签字，夜班交白班缺乏书面记录。三级医师负责制 8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为三级，执行三级医师负责制。病例抽查484107，483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788 病程记录已打印无签字。会诊485630段幼文，缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。疑难及死亡病例讨论 8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭，须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺，需要加强各级医师间的沟通。 8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强护理及组织抢救工作危急值报告及应答 8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。平均住院日管理 8月的平均住院日为10.5天，比6月增加了2.4天，比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。超过30天住院患者管理 8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的主要原因之一。危重病人管理 8月科室的危重病人较6月有所增加，病重病危通知等均及时与家属沟通签字。

科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录

临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作记录科室：年度：丹棱县人民医院质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临

床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的质量管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安

2018医疗质量管理考核标准

范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科）项分目值 5 5 质量5管理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目 6、有运行病历自查情况记录有终末病历自查情况记满分 350 分缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1、无运行病历自查情况记录扣 5 分扣得分分

word 完美整理版

2018科室质量与安全管理工作计划.doc

医院内科医疗质量与安全管理工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。

四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在科室管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。

科室医疗质量与安全管理工作计划模板

________2017__年度___科质量与安全管理工作计划提纲如下：一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则以病人为中心，质量为核心的原则；全程、全员参与的全面质量与安全管理原则；质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标：（1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下简称<细则>）等设置但不限于：

（2）麻醉科指标见《三级综合医院评审标准实施细则》4.7.8.4款及第七章第二节制定，包括但不限于：麻醉总例数（分全麻、脊柱麻、其他）、实施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后镇痛）、实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数等；麻醉医师继续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。（3）重症医学科参照《三级综合医院评审标准实施细则》4.9.2.1及4.9.5.2款要求设定，

包括但不限于：转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。（4）急诊科参照《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求、《三级综合医院评审标准实施细则》4.8.6.2款制定指标，包括但不限于：急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等。（5）特殊科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影像介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标准，制定本科室的质量控制、指标。 4、临床路径与单病种管理（临床科室）（包括切不限于开展临床路径的病种数，临床路径管理覆盖率，临床路径指标的控制计划、单病种指标控制计划等） 5、医疗核心制度的培训、落实（含核心制度的培训、执行、监督自查，医疗台账的书写管理等） 6、具体措施及工作重点 ①科室成立质量与安全管理工作小组，小组成员及工作职责 ②科室质量与安全管理培训的计划和安排 ③科室对质量与安全管理不到位问题的处理 ④…… 附件：《科室医疗质量与安全管理组织机构及职责》 XXXX年X月X日科室医疗质量与安全管理组织机构及职责一、科室医疗质量与安全管理小组成员组长：（科主任）副组长：（科副主任、护士长）成员：（质控医师、质控护士）二、质量与安全管理小组下设管理小组 1、病案质量管理小组组长：

精选医疗质量与安全管理小组活动记录

月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施）（手写）上次问题改进效果追踪：（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带

鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪： 2月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析：

医院医疗质量管理与考核细则

医院医疗质量管理与考核细则一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生

医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标杨础中心卫生院 2017-01-18修订

医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％ 12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天 13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％ 14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％ 15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故 16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时

17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时

医院《科室医疗质量与安全管理活动记录簿》

庐江县人民医院医疗质量与安全管理活动记录本科室：骨科年度：

记录本填写要求一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医院医疗质量管理考核标准(各科室全)

XXXXX医院医疗质量管理考核标准二0一五年九月

目录一、医疗医技质量管理考核标准第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准第二部分手术科室医疗质量管理考核标准第三部分急诊科医疗质量管理考核标准第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准第五部分门诊质量管理考核标准第六部分重症医学科质量管理考核标准第七部分血液透析室质量管理考核标准第八部分检验科医疗质量管理考核标准第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准第十一部分介入治疗质量管理考核标准

第十二部分输血质量管理考核标准第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准第一部分护理管理考核标准第二部分护理安全质量考核标准第三部分病房管理考核标准第四部分优质护理服务考核标准第五部分责任制整体护理考核标准第六部分护理文书考核标准第七部分护理健康教育管理考核标准第八部分消毒隔离考核标准第九部分危重症患者护理考核标准第十部分急救护理考核标准

第十一部分便民服务队考核标准第十二部分服务中心考核标准第十三部分供应室考核标准第十四部分摆药中心考核标准第十五部分急诊科护理考核标准第十六部分手术室护理考核标准第十七部分重症医学科护理考核标准第十八部分产前护理质量考核标准第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准三、院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准

第三部分检验科医院感染管理考核标准第四部分血液净化室医院感染管理考核标准第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准第七部分供应室医院感染管理考核标准第八部分内镜室医院感染管理考核标准第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准第一部分药学专业质量管理考核标准第二部分临床科室药事管理考核标准

医疗质量与安全教育记录

2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容一月份抗菌药物的合理应用（1）二月份抗菌药物的合理应用（2）三月份医疗质量管理四月份危急值管理制度五月份医疗质量管理六月份临床合理用药管理制度七月份医疗质量管理的措施和方法八月份医疗质量管理九月份危急值管理制度十月份医患沟通管理制度十一月份转诊制度十二月份

一月份医疗质量与安全教育培训记录时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到：主要内容：抗菌药物的合理应用（1）一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。二、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临

床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

医疗质量管理办法与考核评价制度

医疗质量管理办法与考核评价制度一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。三、健全质量管理及考核组织 1、成立两级质量管理组织医院设立医疗质量管理小组，由分管领导负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全中心的医疗、护理、医技质量管理目标及质量考核标准，制定适合我中心的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法

律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、成立医院医疗质量检查小组，由主任担任组长，分管领导担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。 3、建立病案管理小组、药事小组、医院感染管理小组、医疗事故预防及处理工作领导小组。分别负责相关事务和管理工作。四、健全规章制度 1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：（1）首诊负责制度（2）疑难病例讨论制度（3）会诊制度（4）危重病人抢救制度（5）死亡病例讨论制度（6）查对制度（7）医疗文书书写基本规范与管理制度（8）交、接班制度

科室医疗质量与安全管理工作总结

科室医疗质量与安全管理工作总结篇一：2014年医疗质量与安全管理分析总结———人民医院2014年度医疗质量与安全工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规章制度。为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干

医疗管理工作制度，再次更新了《文山州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。学习、活动情况坚持业务学习，规范治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展”创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下： 1.病历质量书写规范情况。我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会

科室质量与安全管理工作计划 1

科室质量与安全管理工作计划由于工作竞争激烈，为了满足社会的生产力，不得不提高工作效率，与此同时工作的步伐就加快了，为了使步伐的加快不影响正常的秩序，这时就得提出一种计划。下面是为您整理的《科室质量与安全管理工作计划》，仅供大家查阅。【篇一】为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥92% 2、平均住院日≤14天 3、入院三日确诊率≥90% 3

、术前平均住院日≤4 5、入出院诊断符合率≥95% 6、住院危重病人抢救成功率≥85% 7、手术前后诊断符合率≥90% 8、临床与病理诊断符合率≥90% 9、三基考核合格率=100%(80/100分) 10、门诊病历书写合格率≥90%(90/100分分以上) 11、甲级病案率≥90%，无丙级病历 12、医疗设备，仪器完好率≥90% 13、急救仪器，药物完好率=100% 14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面;输血前签署患方输血同意书;合理用血，输血前后的病程分析记录。检查季度的各种种讨论病历(疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录)。 5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。6月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度 1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。．