手术科室质量与安全管理指标统计表1
天长市人民医院
临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表
（_____月份）
科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日
备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第七章日常统计学评价。
重点病种
1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。
2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。
3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。
4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。
5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.，.亚目编码，,。
6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。
7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: ,，J12-J18 （不包括J17*）。
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。
9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。
10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。
11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: ，。
12.前列腺增生ICD10: N40。
13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。
14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。
15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。
16.急性胰腺炎ICD10: K85。
17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: 。
18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: 、。
重点手术
1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:；；；。
2.半月板摘除术ICD-9-CM-3: 。
3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:；;;;。
4.剖宫产术ICD-9-CM-3:；；；；。
5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: ;。
6.阑尾切除术ICD-9-CM-3: 。
7.乳腺手术ICD-9-CM-3：。
8.卫生部卫办医政发[2010]100号所列“外科10个病种县医院版临床路径”
（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：,）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：）
（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：）行阑尾切除术（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：）
（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：）行胆总管切开取石术+T管引流术
（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：）（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：,）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：）
（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：）。
（8）第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：↑*/↑*/）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：）。
（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术
（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：）
医院科室医疗质量与安全管理活动记录簿
庐江县人民医院 医疗质量与安全管理活动记录本 科室：骨科 年度：
记录本填写要求 一、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 二、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 三、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 四、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 五、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 六、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 七、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医疗质量与安全管理小组工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设三个质量控制组：医疗质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 四、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 五、定期（每季度或每半年或每年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 六、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
医院医疗质量及安全控制指标
附件一： 医院医疗质量与安全控制指标 一、所有科室：安全指标 （一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%； （二）危急值报告、登记、处置率：100%； （三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。 （四）不良事件上报率：100%。 （五）传染病漏报率0。 （六）患者满意度≥95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及 时率100%。 三、临床科室： （一）门诊病历合格率≥95% （二）甲级病案率＞90%；无丙级病案； （三）平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日； 2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）； （四）住院时间超30日患者例数； （五）出入院诊断符合率≥95%； （六）治愈好转率≥95%；
（七）床位使用率≤93%； （八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。 （九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 （十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。 （十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。 （十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发） （十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。 （十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： （十六）药品收入占业务收入比例≤42%； （十七）病案首页主要诊断正确率达100%； （十八）出院病历3天回归率≥90%； （十九）“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%； （二十）抢救成功率≥80%； （二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。 （二十二）输血合格率≥95%； 四、临床路径与单病种质量管理： （一）医院开展7个病种临床路径管理； （二）医院开展6个单病种质量管理；
科室质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全管理工 作记录本 集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份 使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。 目录 1、科室质量与安全管理小组成员名单及职责……………… 2、科室质量与安全管理小组年度工作计划………………… 3、科室质量与安全管理小组活动记录（1月）…………… 4、科室质量与安全管理小组活动记录（2月）…………… 5、科室质量与安全管理小组活动记录（3月）…………… 6、科室质量与安全管理小组活动记录（4月）……………
7、科室质量与安全管理小组活动记录（5月）…………… 8、科室质量与安全管理小组活动记录（6月）…………… 9、科室质量与安全管理小组半年总结……………………… 10、科室质量与安全管理小组活动记录（7月）…………… 11、科室质量与安全管理小组活动记录（8月）…………… 12、科室质量与安全管理小组活动记录（9月）…………… 13、科室质量与安全管理小组活动记录（10月）…………… 14、科室质量与安全管理小组活动记录（11月）…………… 15、科室质量与安全管理小组活动记录（12月）…………… 16、科室质量与安全管理小组年度总结……………………… 17、科室质量与安全管理检查反馈记录表…………………… 科质量与安全管理小组 组成 组长 副组长 成员 职责： 1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项质量与安全管理规章制度。 2、在医院质量与安全管理委员会领导和主管部门指导下，定期对本科室的衣领质量与安全管理工作进行实时监控，保障衣领质量和安全。 3、落实医院有关医疗质量与安全管理制度和措施并持续改进。 4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理。 5、建立风险预警机制，协调处理医患关系。
最新医院对科室质量与安全管理指标资料
医院对科室质量与安全管理指标 静乐县人民医院医务科 2016-01-18修订 医院对科室质量与安全管理指标 一、医疗质量与安全指标 1、法定传染病报告率100％ 2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次） 3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％ 4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％ 5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％ 6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％ 7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％ 8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低 9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％ 10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％ 11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故
16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时 17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％ 18、产前检查复诊预约率≥60％ 二、护理质量管理指标 1、医疗器械消毒灭菌合格率100％ 2、急救物品完好率100％ 3、手术安全核对率100％ 4、输液不良反应发生率0 5、住院期间患者压疮发生率0 6、住院期间患者跌倒、坠床发生率0 7、护理文书合格率≥95％ 三、医技质量管理指标 共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％ 2、检查报告误诊率≤3％ 3、报告及时性≥95％ 4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时 5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天 6、B超、内镜查完即发报告 7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时
科室质量控制记录本
世博高新医院 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室： 年度：
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长： 成员： 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和准确性； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特
科室质量与安全管理制度
XX医院科室质量与安全管理制度 一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部 门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用 指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管 病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼 举证责任。 三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。 四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、 护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。 五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量 与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做 好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。 六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、 医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者 产生不利后果。要让病人对各种检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及 某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。 七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立 即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生 医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部 门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院 长报告，并按规定向市卫生局报告。
科室质量与安全管理活动记录本
科室质量与安全管理活 动记录本 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
科室质量与安全管理活动记录本 科室：___________ 年度：___________
科室质量与安全管理小组 工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：
各质量控制组成员及工作职责 一、医疗质量管理组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、护理质量控制组 1、人员构成 组长： 成员： 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。 2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。
手术科室质量与安全管理指标统计表1
天长市人民医院 临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表 （_____月份） 科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日
备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第七章日常统计学评价。 重点病种 1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。 3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。 5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.，.亚目编码，,。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: ,，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。 10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: ，。 12.前列腺增生ICD10: N40。 13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10: K85。 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: 。 18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: 、。 重点手术 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:；；；。
医院科室质量与安全管理小组职责
医院科室质量与安全管理小组职责 一、临床科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。 （一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。 （二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规。 （三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，监督核心制度落实，做好医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 （四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种医疗文书（如病历、处方、申请单、知情同意书）等的书写情况，并做好质量检查记录。 （五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。（六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对病历质量、医疗质量、抗菌药物应用、临床路径及单病种质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 二、医技科室 科主任是科室质量与安全管理小组第一责任人，全面负责科室
质量与安全管理工作，科室质量与安全管理小组成员协助科主任对科室医疗质量与安全的管理工作。 （一）根据核心制度和医院要求制定和完善本科室的医疗质量与安全措施、管理制度。 （二）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室诊疗操作常规。 （三）认真学习全院医疗质量与安全的规定并组织实施，督促医疗活动环节的规范化操作及各种诊疗方案的实施。 （四）做好本科室医疗质量与安全的日常自查自纠工作，包括核心制度落实情况、各种操作的规范性，各种仪器的标准校正、维护是否及时、性能是否正常等；督促和落实医疗文书的规范书写，做好质量检查记录。 （五）负责本科室医务人员的三基三严训练及医疗法律法规、规章制度、医疗质量安全知识的培训学习，强化医疗质量与安全意识。（六）每月至少召开一次科室质量与安全管理小组活动会议，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗质量、医疗差错、投诉纠纷等进行分析和讨论，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
最新科室质量与安全指标资料
科室质量与安全目标 一、综合目标 1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签定的目标管理相关任务。科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。 2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。 3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。 4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者，将移交司法机关处理。 5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。 6、政治、业务学习每周至少1 次，要有80%以上人数参加。 7、加强医院平安建设，确保医疗安全。 8、无利用工作之便与病人及家属交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。 9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。 10、加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。 11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境干净整齐，卫生检查成绩优异。
12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务(下乡、义诊、普查、劳动等)。 13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。 14、遵守计划生育条例。计划生育率100%，晚育率100%，节育有效率100%。 15、无出具伪证事件发生(医疗诊断证明、报销、单据、处方等)。 16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受红包、回扣、现金、吃请等现象。 17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度在95%以上。 二、责任目标 （一）医疗质量目标： 1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，年住院人数达标。 2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。 3、入出院诊断符合率≥95%，治愈率≥90%。 4、择期手术前平均住院日≤3天，平均住院日≤12天。 5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用率85%，床位周转率为25 次∕年。 6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。 7、药品收入占业务收入比例≤35%，抗菌药物占药品收入比例≤ 30%基本药物使用比例≥65%。
科室质量与安全管理小组管理办法(正式版)
科室质量与安全管理小组管理 办法 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：___________________ 日期：___________________
科室质量与安全管理小组管理办法 温馨提示：该文件为本公司员工进行生产和各项管理工作共同的技术依据，通过对具体的工作环节进行规范、约束，以确保生产、管理活动的正常、有序、优质进行。 本文档可根据实际情况进行修改和使用。 为进一步完善医院质量与安全管理长效机制, 加强对科室质量与安全管理, 充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理、院感质量的督导作用, 实现质量管理部门与临床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通, 全面提升科室的质量管理水平, 结合本院情况, 制定本办法。 一、适用范围 本办法适用于全院各临床、医技科室。 二、科室质量与安全管理小组（统称“科室质控小组”） 各科室质控小组成员人数视科室具体情况自行确定。科主任是科室质量与安全管理第一责任人, 担任科室质控小组组长,成员包括：科室副主任、护士长、副护士长、科室质量与安全管理联络员及其他有质量管理能力且责任心强的人员。 三、质控小组工作职责 1、科室是质量管理体系的重要组成部分, 科主任是科室质量的第一责任者。 2、科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下, 全面负责本科室的医疗、护理、院感质量与安全管理工作, 对本科室质量进
科室质量与安全管理小组活动记录
7月份科室质量与安全管理小组活动记录 内容一：上月科室质量指标工作及整改措施 根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。 结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下： 1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。 2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。 3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。 4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。 5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。 6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。 内容二：运行病历书写规范检查 由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要
科室POCT质量控制记录本
科室PＯCＴ质量控制记录本
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PＯCT质量控制工作记录本（便携式血糖仪） 科室：检验科 ? 济南市明水眼科医院 2014年度
?目录 一、济南市明水眼科医院便携式血糖检测仪临床使用管理制度 ...．..．..．．.．......．．..．．．...．........．．．....．. １ 二、操作规程.．......．..........．.．.．．....．...．...．．．．3 1、标本采集操作规程..............．.....．．.. (3) 2、便携式血糖检测仪操作规程．..．.．.........．．.....４ 3、质控规程．..........．..........．．．..．.．.．.....．5 4、检测结果报告出具规程．.......．........．．．．．..．.7 5、废弃物处理规程．.．.．....．..........．..．.....．．.7 ６、便携式血糖仪保养及维护规程........．....．......８ 三、便携式血糖仪与大型生化分析仪血糖结果比对试验 ....．..．.．........．.．.....．．..........．......．.９ 四、质量控制.．．..．......．．．....．．..．．...．.....．.．．．.１1 １、质控记录.....．．.....．..．．..．...．..．..．..．..．.11 2、质控图...．.．..．.．....．.．．．..．.．....．..．...．..１2 3、失控记录及分析.......．.．..．....．......． (47) 五、PＯCＴ检测人员资质授权审批表...．..........．．．....５3 六、POCＴ督导检查反馈表．...．.........．...．.．...．.．..５4
科室质量与安全管理小组工作职责
科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面 负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗护理质量进行实时监控。 2、根据医院质量与安全管要求，结合本科室的质量管理特点，制 定本科室质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和 梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4、根据医院?鄂尔多斯市人民医院综合质量目标管理考核方案?下 达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院 质量管理信息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员
的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动 反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。
病历质量管理小组职责 1、制定年度病历质量控制计划、实施方案及病历质量控制指标。 2、填写病历质量管理与持续改进记录本。 3、根据医院的病历质量控制重点内容制订各科室每月病历质量控 制重点内容。 4、每月底对科室病历质量控制情况进行认真总结，填写每月病历 质量控制总结，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责，并交医务科审查。 5、每年底对本年度科室病历质量控制情况进行总结分析。
科室质量与安全管理工作记录本
科室质量与安全管理工作记录本 （医疗分册） 科室 年份
使用说明 1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。 2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，列有年度计划和总结，已填写的记录本由科室妥善保管备查，保存期限3年。 4、记录本要求记录每月至少一次的质量与安全专题活动，能够应用医疗质量与安全管理指标，定期分析，并对上月自查整改活动体现的效果进行记录。 5、记录本每半年进行一次总结和反馈，体现持续改进。 6、科室根据附表1记录医院治疗与安全管理检查反馈的内容，此表一式两份，一份科室存档，一份交科室主管部门。 7、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页。
目录 1、科室质量与安全管理小组成员名单及职责……………… 2、科室质量与安全管理小组年度工作计划………………… 3、科室质量与安全管理小组活动记录（1月）…………… 4、科室质量与安全管理小组活动记录（2月）…………… 5、科室质量与安全管理小组活动记录（3月）…………… 6、科室质量与安全管理小组活动记录（4月）…………… 7、科室质量与安全管理小组活动记录（5月）…………… 8、科室质量与安全管理小组活动记录（6月）…………… 9、科室质量与安全管理小组半年总结……………………… 10、科室质量与安全管理小组活动记录（7月）…………… 11、科室质量与安全管理小组活动记录（8月）…………… 12、科室质量与安全管理小组活动记录（9月）…………… 13、科室质量与安全管理小组活动记录（10月）…………… 14、科室质量与安全管理小组活动记录（11月）…………… 15、科室质量与安全管理小组活动记录（12月）…………… 16、科室质量与安全管理小组年度总结……………………… 17、科室质量与安全管理检查反馈记录表……………………
科室POCT质量控制记录本(新)
POCT质量控制工作记录本（便携式血糖仪） 科室: 检验科 济南市明水眼科医院 2014年度
目录 一、济南市明水眼科医院便携式血糖检测仪临床使用管理制度 (1) 二、操作规程 (3) 1、标本采集操作规程 (3) 2、便携式血糖检测仪操作规程 (4) 3、质控规程 (5) 4、检测结果报告出具规程 (7) 5、废弃物处理规程 (7) 6、便携式血糖仪保养及维护规程 (8) 三、便携式血糖仪与大型生化分析仪血糖结果比对试验 (9) 四、质量控制 (11) 1、质控记录 (11) 2、质控图 (12) 3、失控记录及分析 (47) 五、POCT检测人员资质授权审批表 (53) 六、POCT督导检查反馈表 (54)
便携式血糖检测仪临床使用管理制度 血糖仪属于即时检验（Point-of-care testing，POCT，也称为床旁检验）设备，其管理纳入医院POCT管理。为加强我院便携式血糖检测仪（以下简称血糖仪）的临床使用管理，规范临床血糖检测行为，保障检测质量和医疗安全，根据《卫生部办公厅关于印发<医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）>的通知》（卫办医政发〔2010〕209号）和中华人民共和国卫生行业标准《便携式血糖仪血液葡萄糖测定指南》（WS/T 226-2002）等文件要求，制定本制度。本制度适用于我院采用血糖仪进行的非诊断性血糖监测。 一、制定规范血糖仪临床使用的相关规章制度及管理规程（附后），并认真执行。管理规程应包括以下内容： 1、标本采集规程； 2、血糖检测规程； 3、质量控制规程； 4、检测结果报告出具规程； 5、废弃物处理规程； 6、血糖仪的贮存、维护和保养规程等。 二、根据卫生部《医疗机构便携式血糖检测仪管理和临床操作规范（试行）》的有关要求，对血糖仪及相应的试纸和采血装置进行评估，选择合适的血糖仪。 1、选择符合血糖仪国家标准，并经国家食品药品监督管理局登记注册准入临床应用的血糖仪； 2、同一病区原则上应当选用同一型号的血糖仪，避免不同血糖仪带来的检测结果偏差； 3、准确性要求：血糖仪检测与实验室参考方法检测的结果间误差应在±20%范围内，且所有数据在临床可接受区； 4、精确度要求：不同日期测量结果的标准差（SD）应当不超过0.42% mmol/L（质控液葡萄糖浓度<5.5mmol/L）和变异系数（CV%）应当不超过7.5%（质控液葡萄糖浓度＞5.5mmol/L）
科室质量与安全管理年度工作计划
篇一：科室质量安全管理工作计划 科室质量安全管理工作计划 科室内坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗服务质量为主题，把追求社会效益和经济效益相结合，维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构健和谐医患关系为目的。特制定以下工作计划： 一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室的根本目的。医疗质量是医院的生命线，在医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，科室内严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病人会诊制度、重危病人及病案讨论制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写桉《处方管理办法》和处方评价执行。 二、优化医疗服务流程，方便患者就医，进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者权利，把科室服务的标识规范化。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。 三、实施医疗质量、医疗安全教育。加强科室医务人员的素质教育使科室全体医务人员具有正确的人生观、价质观、职业道德观；要有强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在科室内全面开展优质服务和医疗安全工作、学习，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、超的良好氛围。四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为。建立符合目前科室实际的质量管理体系，组建以科室科主任和护士长作为主要责任人、科室内各医务人员作为责任人的质量安全管理小组，负责科室内的质量安全管理工作。使医院形成医疗质量、安全领导亲自抓、分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。组织科室内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规。 通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使科室内各项工作达到预期目标。医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。 综合科2013年4月20日篇二：科室质量与安全管理工作计划 神经外科质量与安全管理工作计划 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识。 要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室质量与安全管理的监督作用。 完善科室质量与安全管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，做到有效持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与科室发展相适应和配套。组织要定期召开科室医疗质量安全管理会议，将质量与安全纳入会议主要议程。 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制
★科室质量与安全管理工作记录本
★科室质量与安全管理工作记录本 外科医疗质量与安全管理工作记录本 二○一五年
★科室质量与安全管理工作记录本质控管理工作流程
1.科室医疗质量与安全管理小组名单及职责、分工: 2015年科室质控小组名单(请注明职务、职称) 组长: 质控员: 成员: 科室医疗质量与安全管理小组职责: (1)在上级部门领导下,负责本科室的医质量与安全管理工作,指导科室全体人员按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责与相关诊疗规范、流程开展诊疗工作。 (2)负责建立本科室的医疗质量与安全管理目标、计划、指标、措施、考核、评价及落实整改措施。 (3)负责开展全员质量教育,努力提高全体医护人员的质量意识,对医疗质量与安全实行目标管理,责 任到人。 (4)负责本科室的医疗质量与安全的检查工作,对发现的问题进行分析,并提出改正意见与改进措施, 督促整改,并进行复查工作。重点检查核心制度落实情况及运行病历内涵质量、重点疾病住院患者死亡率、2周及30天内再住院例数及原因、住院≥30天例数及原因、抗菌药物临床应用、医疗安全(不良)事件、择期术后并发症发生率、非计划再次手术情况等,并每月/季根据医务科提供的相关数据信息与科内自行登记收集的数据进行总结分析,对存在问题制定整改措施及下一步工作计划,使科室质量不断得到持续改进 (5)负责每月至少召开1次全科医疗质量控制工作会议,及时总结本科的医疗质量与安全执行情况,发 现医疗质量管理上存在的问题与隐患,及时加以纠正,采取行之有效的改进措施,防患于未然。 (6)负责制定与落实科室质量与安全管理奖惩制度。 人员分工: 组长:为第一责任人,全面负责科室医疗质量与安全管理工作,管理与协调医疗质量与安全工作,建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核、评价体系,主持月质量管理与安全讲评会。 质控员:负责科室医疗质量与安全工作的实施、推进,对医疗简报反馈内容及科室质量及安全问题进行分析,制定改进措施、撰写总结,及时、定期向组长汇报。 组员:按照分工具体落实科室医疗质量与安全有关的工作,并进行相关内容的日常记录。 临床路径个案管理员:指导临床路径、单病种、重点病种(手术)患者诊疗项目实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者沟通;及时上报卫生部的单病种质量报告资料;每月对临床路径、单病种、重点病种(手术)实施相关评价与分析,书写季度、年度总结及分析报告,有持续改进。 2、 2015年科室医疗质量及医疗安全管理工作计划 按照卫生部医院质量管理年及质量万里行活动的要求,我们继续把“以病人为中心,提高医疗服务质量”作为今年医疗质量及安全管理的中心工作,将持续改进医疗质量与保障医疗安全为核心,以医院创等级为契机,加强对科室医疗质量及医疗安全的管理,使我科医疗质量及医疗安全管理工作上一个新的台阶。 1.科室医疗质量及医疗安全小组制定切实可行的年度医疗质量及医疗安全管理方案及,定期开展活动,发现医疗缺陷,及时纠正,达到持续改进医疗质量,保证医疗安全的目的。
医疗质量和安全指标
医疗质量和安全监测指标 医院名称：填报日期： 表8－表20是在本次医院评审中，卫生部要求全国三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。 一、住院患者医疗质量指标 （一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数 * 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。 ** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数
（三）手术并发症与病人安全指标 表10 手术并发症与病人安全监测指标 相关说明。
二、单病种质量指标 （一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表11 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表 内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50） 期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表12 心力衰竭的单病种质量指标统计表
（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18） 期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元 表13 肺炎的单病种质量指标统计表 ** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。