病历书写规范试题及答案
病历书写基本规范测试题
姓名：科室：得分：
一、单选题：（每题 2 分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A. 提示疾病主要属何系统
B. 提示疾病的急性或慢性
C. 指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A. 症状及体征的变化
B. 体检结果及分析
C. 各级医师查房及会诊意见
D. 每天均应记录一次
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A. 首次由经管的住院医师书写
B. 病程记录一般可2-3 天记录一次
C. 危重病人需每天或随时记录
D. 会诊意见应记录在病历中
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A. 术前诊断、手术名称
B. 上级医师查房记录
C. 术中或术后可能出现的并发症、
手术风险
D .患者签署意见并签名E. 经治医师或术者签名
6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）
A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B. 每一次抢救都要有抢救记录
C. 无记录者不按抢救计算
D. 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A. 让患者尽量使用医学术语
B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C. 应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
9、问诊正确的是（ ）
A. 您心前区痛放射到左肩区吗
B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗
C. 解大便有里 急后重吗
D. 你觉得主要是哪里不适
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A.7 天
B.9 天
C.14 天
D.3 天
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ） A. 科主任
B. 经管主治医师
C. 副主任医师
D. 主任医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史 13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ） A. 主诉
B.
现病史
C.
既往史
D. 个人史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A. 主诉
B.
现病史
C.
既往史
D.
个人史 15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成 A.8 小时
B 24
小时. C.48 小时. D. 72 小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（ A.3 天 B.1 天 C2 天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A. 每月 B. 两月一次 C. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A. 1 小时
B. 2 小时
C.3 小时
D.
即刻
20、科间会诊一般应在（ ）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10
分钟
二、多选题：（每题 2 分）
1、过去病史包括下列哪几项（ ）
19、有创诊疗操作记录应在操作完成（ ）后书写
A. 传染病史及接触史
B. 手术外伤史
C. 家族遗传病史
）天记录一次病程 .D.4 天
）作为病情及诊疗情况总结 由上
级医师决定时间长短 D.
A. 小时
B. 分钟
C. 秒钟
D.
不必记录时刻
D. 局灶病史
E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（）
A.会诊记录
B.麻醉记录
C.术前讨论记录
D.阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
A.胃大部切除
B. 胃癌手术
C. 食道癌手术
D. 患者病情较重难度大
的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A. —级护理的病人
B.危重病人
C. 病情可能变化的病人
D. 当天术后
的病人E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（）
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B.伴随症状
C.诊疗经过及结
果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E.性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录
B.再次或多次入院记录
C.24小时内入出院记录
D. 24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品
时, 应记录（）
A.名称
B. 型号
C.使用数量
D. 厂家
E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断
B.疾病的治疗
C. 死亡原因
D.死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号
B. 诊断
C. 输血指征
D. 输血前有关检查
E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（）
A.病历首页
B. 病历记录
C. 检查单
D. 检查报告单
E.医学影像检查治疗
三、填空题：（每空1分）
1、病历书写应遵循的 ____ 、_____ 、____ 、_____ 、_____ 、 ___ 原则。
2、病历记录中应另立专页的有 ____ 、____ 、_____ 、_____ 、 ____ 。
3、修改病历者用 ___ 色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，
并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用 _____ 色墨水笔签全名，并注明 _
及 _____ 。
4、病历书写同一页中，如果修改超过 ____ 处或累计超过_____ 个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有 _____ 、_______ 、_______ 三方核对，并签字。
四、判断题：（每题2分）
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加（“”）以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务
人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告
知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）
病历书写规范测试答案
一、单选：1.D 2.D 3.D 4.A 5.B 6.D 7.A 8.D
9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17.
A 18.
B 19.. D 20.B
二、多选：1.ABDE 2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD
8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE
三、填空题1.客观、真实、准确、及时、完整、规范2入院记录出院记录转入（接受记录）死亡记录教授查房及大会诊记录 3.红红职称修改时间4 .3 10 5、手术医
师麻醉医师巡回护士
判断题：1. x 2. x 3. V4. x 5. x 6. X7. V8. x 9. x 10V
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院前急救病历书写基本规范标准
院前急救病历书写基本规范 《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。 第一章基本要求 第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。 第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错
字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因
病历书写规范及要求
病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、
《病历书写基本规范》试题答案版
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
病例书写规范考试题带答案
病历书写规考试题 一、单选题：（每题1分） 1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规》自2010年（ C ）起施行。 A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 2、问诊正确的是（ D ） A.您心前区痛放射到左肩区吗 B.你右上腹痛反射到右肩痛吗 C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适 3、入院记录的书写形式不包括（ C） A. 再次或多次入院记录 B. 24小时入出院记录 C. 死亡病例讨论记录 D. 24小时入院死亡记录 4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 6、现病史容不包括（ C ） A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况 B. 伴随症状 C. 性别、年龄、职业 D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ） A. 现病史 B. 既往史 C. 个人史 D.家族史 8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ） A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后 9、病程记录书写下列哪项不正确（D ） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ） A. 家族史 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 11、既往史不包括下列哪一项（ C ） A.传染病史及接触史 B.手术外伤史 C.家族遗传病史 D.输血史 12、病历书写不正确的是（ D ） A,入院记录需在24小时完成 B.手术记录凡是手术者均可书写 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写
病历书写培训与考核方案
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
病历书写培训考核
病历书写培训考核 一、选择题（15*3分=45分） 1、日常病程记录是指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由（）医师书写。 A.经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。 A.1 B.2 C.3 D.5 3、主治医师首次病程查房记录应当于患者入院（）小时内完成。 A.24 B.48 C.36 D.72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。 A.5 B.6 C.7 D.8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起实施。 A.7月日 B.5月1日 C.4月1日 D.3月1日 6、死亡病历讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病历进行讨论、分析的记录。 A.1 B.2 C.3 D.4 7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内 完成，急会诊是会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场，
并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A.5 B.10 C.15 D.20 8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。 A.12 B.20 C.24 D.25 9、术后首次病程记录完成时限是（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后即刻 D.术后24小时 10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A.现病史 B.既往史 C.过敏史 D.家族史 11、有创诊疗操作应在操作完成后（）后书写。 A.1小时 B.2小时 C.3小时 D.即刻 12、病程记录书写下列哪项不正确（） A、症状及体征的变化 B、体检结果及分析 C、各级医师查房及会诊意见 D、每天均应记录一次 13、输血治疗病程记录应对（）详细记录。 A.输血原因 B.输注成分 C.血型和数量 D以上均是 14、术前讨论记录由（）书写并完整记录当日病程记录中。 A.手术医师 B.经治医师 C.副主任医师 D.以上都不是 15、急诊入院病人在（）小时内应有科主任查房记录。 A.6 B.8 C.10 D.12 二、判断题（10*2分=30分）
病历书写基本规范考试题及答案
《病历书写基本规范》考试 科室姓名成绩 一、选择题：（20分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D ）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（20分） 1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 5、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 6、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 7、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
病历书写基本要求和说明
手术、操作名称 病历书写规范性要求 就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求： 1． 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写，特别说明： 1.无手术或操作，请在（手术、操作名称）栏中用直尺画斜线如图：下图 2. 无医院内感染，院感部分请全部填写“—”。未输血，输血前检查部分 请全部填写“—”。患者未死亡，尸 检部分请全部填写“—”。3. 血型请选择血型序号。 4. 随诊请一定要填写随诊期限。 5. 患者出生日期不允许填写“—”。 6. 患者身份证号不允许填写“—”，确未取得患者身份证号，请填写“未提供”。 二． 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。 三． 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史，现病史包括以下内容： 1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。上述各项均有具体的分值，无相关内容，亦应描述比如：不伴恶心、呕吐等症。第6条除外。 四． 首次病程记录 有3点内容：1. 病例特点、（要归纳总结，字数可以较少，抓住重点内容即可，不能与入院记录内容相同。）2. 拟诊讨论、（含诊断、诊断依据、鉴别诊断，其中诊断依据为重点内容。有诊断明确、相对明确，不明确三种情况，范文另行下发）3. 诊疗计划（要求全面、具体。特别是入院时有特殊的检查和治疗，要说明详细的检查目的和用药理由）。 五．首次上级病程记录 为主治医师查房记录，应当于患者入院48小时内完成，有4点内容：1. 补充的病史和体征、（没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”）2. 诊断依据（诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同）、3. 鉴别诊断的分析（倾向于分析，各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如：根据以上分析，胰腺炎尚不排除，还需行血尿淀粉酶监测，胰腺彩超检查，必要是可行胰腺增强CT。）、4.
2018年病历书写规范测试题
2018年病历书写基础培训测试题 、单选题（每题1分，共25 分） 1、入院记录应在患者入院（ ）小时内完成。 2、以下哪些医师可以书写入院记录。（） 5、对新入院的危重患者入院（ ）小时内，应有上级医师查房记录。 9、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历 的，有关医务人员应当在抢救结束后（ ）小时内据实补记，并加以注明。 10、术后首次病程记录，是指参加手术的医师在患者术后（ D.即刻 11、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） 12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为。 科室: 姓名: 分数: A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 3、 月经史记录的正确格式是哪一项。 A 、 5-7 15 28-30 2007 年 10 月 20 B 、 5-7 28-30 15 2007 年 10 月 20 C 、 5 7 15 2007 年 10 月 20 日 28-D 、 5 7 2007 年 10 月 20 日 15 28-30 4、 以下哪些医师可以书写首次病程记录。 A.本院注册的执业经治医师 B.实习医师 C 试用期医师 D.以上均可 &科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（ A 、24 B 、48 D 、72 ）小时内完成。 B 、48 C 、36 7、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（ ）医师书写 A.执业经治医师 B.实习医师 C.试用期医师 D.以上均可 8、手术记录完成时限要求在术后（ ）小时内完成，危重患者即刻完成。 ）完成的病程记录。
病历书写基本规范培训考试试卷
《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室得分 一、填空题（每空2分，共70分） 1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________ 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 _____、 __、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。 8、门（急）诊病历记录分为和 __________ 。 9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。 10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。 11、病历书写应当使用 _____________。 12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见13. 死亡记录应在_______完成。 二、单选题（20分，每小题1分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
病历书写规范 医德医风 医疗纠纷入院考试试题
试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由( ) 完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。 9. 医疗纠纷区别于其他纠纷的特殊性主要表现在（） 10. 广、狭义医疗纠纷的主要区别是（） 11. 患者的法定或（）代理人，可成为医疗纠纷的主体。 12.（）可成为医疗纠纷的客体之一。 13. 根据医方在（）有无过错及损害程度，可作为医疗纠纷的分类标准。 14. 四级医疗事故是指，造成患者（）人身损害的其他后果。 15. 医疗差错与医疗事故的根本区别是（） 16. 医患法律关系受（）的调整。17．参加医疗事故技术鉴定的双方当事人每一方人数不超过（）人。 二、是非题（每题1分，共10分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。（） 1 7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。（） 8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。（） 9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。（） 10. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。（） 三、单选题（每题1分，共40分）： 1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（D ） A. 医嘱离院 B. 医嘱转院 C. 医嘱转社区 D. 非医嘱离院 E. 其它 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（D ）
病历书写规范及体格检查考核
病历书写规范及体格检查考核内容（分多次考核） 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查 房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗 措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病 历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心 衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平 行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（） A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹
三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
病历书写规范(考试试题及答案
病历书写规范考试试题 医师姓名：科室：总分： 一、填空题（每空1分，共30 分）： 1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。 2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写 （），后填写（）。 3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。完成人员：一般由 （）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。 4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。 5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会 诊记录， 6. 医疗活动中，患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意 权由患者的（）代为行使。 7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。病历中的告知 主要以（）告知为主。 8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每 周不少于（）次。 9. 药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。 10. 长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。临时医嘱有效时间（）以 内。临时医嘱只限执行（）次。 二、是非题（每题1分，共10 分）： 1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录，记录到时。（） 2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。（） 3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。（） 4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、 首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。（） 5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。（） 6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊 断”。（）
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及体格检查要点试卷 一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录l次E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收（转入）记录由接受科室医师书写D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发组型先天性心脏病时E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性
喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9～11crnC．右腋中线第8肋间D．右肩肿线第10肋骨水平E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱子行E．叩肩胛下区时板指可任意置 10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线片E．放射性核素检查 11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（） A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大 D．颈静脉是否充盈E．有无牌腔肿大 12．腹部检查下列哪项错误（） A．振水青见于幽门梗阻B．肋下们及肝脏提示肝大 C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣育消失可见于肠麻痹 E．腹主动脉搏动正常人可触到
最新版病历书写规范
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
病历书写规范培训考核试卷
“三基”培训之一《病历书写基本规范》相关内容考核 姓名：科室：成绩： 一、在空格内填写正确内容（每题5分） 1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动过程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵（文献资料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。 3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（） 小时制记录。 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）
签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 （）代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其 （）的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或者 （）的负责人签字。 5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手 术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病危（重）通知书、（）、辅助检 查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时 内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时 内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小 时内完成。 7、主诉是指促使患者就诊的（）（或体征）及（）。 8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范考试试题' 姓名科室成绩 一、填空题：（每空2分，共计40分） 1、各种病历资料完成的时限 ①、门（急）诊病历：。 ②、抢救记录：抢救结束后小时内。 ③、首次病程记录：小时内。 ④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。 ⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。 ⑥、死亡病例讨论记录：内完成。 ⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。 ⑧、病案首页：小时内完成。 2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。 3、病历书写的基本原则： ?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明 ,修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、主诉是指促使患者就诊的 字数不应超过个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。 6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。 二、单选题：（每题2分，共计20分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施
3、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 5、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（） A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. 个人史 E.家族史 9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C2天 .D.4天 E.5天 10、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。 A. 每月 B. 两月一次 C. 由上级医师决定时间长短 D. 病情稳定可不做阶段小结 三、简答题：（每题5分，共计20分） 1、有创诊疗操作记录的主要内容？ 答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 2、应在24小时内完成的记录有哪些？ 24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。 3、现病史主要包括的内容？ 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治
三基：病历书写规范及体格检查试卷及答案
病历书写规范及xx要点试卷一、选择题（每题1分，共40分） 【A型题】 1．病程记录的书写下列哪项不正确（） A．症状及体征的变化 B．检查结果及分析 C．各级医师查房及会诊意见 D．每天均应记录l次 E．临床操作及治疗措施 2．病历书写不正确的是（） A．人院记录需在24小时内完成 B．出院记录应转抄在门诊病历中 C．接收（转入）记录由接受科室医师书写 D．转科（转出）记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写 3．下列问诊内容正确的是（） A．你心前区痛反射到左肩吗 B．你右上腹痛反射到右肩痛吗 C．解大便有里急后重吗
D．你觉得最主要的是哪里不适 E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗 4．中心性发绀常具有下列哪项特点（） A．常出现在肢体末梢 B．伴有皮肤温度降低 C．见于右心衰时 D．见于发组型先天性心脏病时 E．见于严重休克时 5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（） A．肺气肿 B．大叶性肺炎 C．阻塞性肺不张 D．大量胸腔积液 E．胸膜增厚 ６．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（） A．吸气费力 B．呼气时伴有哮鸣音 C．常伴有干咳
D．高调吸气性喉鸣 E．重者出现吸气时“三凹征” 7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（） A．肺空洞 B．肺癌 C．肺炎 D．胸腔积液 E．胸膜增厚 8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（） A．右锁骨中线第5肋间 B．右锁骨中线上下径为9～11crn C．右腋中线第8肋间 D．右肩肿线第10肋骨水平 E．肝绝对浊育界比相对法音界低l～2肋间 9．肺部比较叩诊不正确的是（） A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊 B．叩诊时应注意音响变化
病历书写基本规范完整版
病历书写基本规范
门（急）诊病历书写规范 一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。 二、封面内容说明： （一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。 （二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。 三、首页内容说明 （一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 （二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。 （三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。 （四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。