重庆市工伤职工转诊转院申请表(表三)

重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）

单位名称：编号：

备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经参保地经办机构初审后报市经办机构审批。

2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。

3. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。

4. 职工发生事故伤害或者依法诊断、鉴定为职业病，单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向合川区人力资源和社会保障局提出工伤认定书面申请，否则，在此期间发生的符合《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇等有关费用由用人单位承担。

5. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。