经皮肝穿刺胆道引流术
经皮肝穿刺胆道引流术 Hessen was revised in January 2021
(PTCD)
[适应证]
1.晚期引起的恶性胆道梗阻,行姑息性胆道引流。
2.深度黄疸病人的术前准备(包括良性和恶变)。
3.急性胆道感染,如,行急症胆道减压引流,使急症手术转为择期手术。
4.良性胆道狭窄,经多次胆道修补,胆道及胆肠口狭窄等。
5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、检查及经皮行胆道镜取石等。
[禁忌证]
1.与PTC相同,对碘过敏,有严重凝血机能障碍,严重心、肝、肾机能衰竭和大量者。
2.肝内胆管被分隔成多腔,不能引流整胆管者。
3.波检查证实肝内有大液平面,Casoni试验阳性,疑为者。
[手术步骤]
1.术前准备及穿刺方法及PTC。
2.先用22号细针作PTC造影,以确定病变部位和性质。
3.根据造影结果,选择一较粗、直、水平方向的胆管,备作内引流插管用。
4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点,局麻后用尖刀在上戳一小口。嘱病人暂停呼吸,在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管,有进入胆管的突破感后,拔出针芯,待胆汁顺利流出后插入导丝,不断旋转和变换方向,使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或,退出穿刺针,用扩张管扩张通道后,将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段,使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方,固定导管,胆汁从导管内顺利流出后,注入造影剂拍片。
5.引流后,再造影,以观察导管位置和引流效果。
[术中注意事项]
1.为确保插管成功,可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10°~15°,使针尖进入胆管后略向下倾斜,便于导丝沿胆管顺利向下,进入狭窄的远端或十二指肠,如平行进入或针尖向上,导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。
2.虽然PTC显示胆道梗阻,但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠,如导管不能通过梗阻时,可先行近端引流5~7日,使胆道内感染引起的炎性后再插入导丝和导管到梗阻远端。
3.应防止引流导管脱落和阻塞,每日用5~10ml生理盐水冲洗1~2次,每3日换导管一次。长期置管有发热时,表示导管有淤塞或移位,需更换导管。一般经引流10~14日后,肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道,如导管脱落,可通过导丝引导在24小时内再插入导管。
脱管有四情况:①术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动,使引流管不能完全留于胆管腔内,表现为通而不畅;②管脱入肝实质;③管脱入腹腔;④固定不牢,或被病人误拔。
为预防脱管,可在置管时设法将套管深入胆管内3~4cm,在没有导丝穿入胆管时,不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小,套管可能顺原针道进入肝实质,需注入造影剂后,胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大,再缓慢插入套管,方易深入胆管腔。
[临床意义]
可以减压、减黄,缓解症状,改善全身情况,进行择期手术,增加手术安全性,减少并发症,降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。
2.可经引流管冲洗,滴注抗生素,可进行多次造影。
3.通过留置导管,可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗,亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查,经窦道纤胆镜取石。
(可出现哪些并发症)
经肝穿刺胆道造影术属于性检查,有%~%的并发症率,偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有:
(1)漏与:病人胆管内压高,PTC术后如不减压引流,胆汁有可能经穿道自表面穿刺孔不断地渗漏至腹腔,严重者可导致弥漫性胆汁性。胆道如无梗阻,发生胆漏者极少。作预防,最好先抽出胆汁再注入。发现胆道完全梗阻时,最好置管引流。出现胆漏时,病人有、及征,升高,计增加。此时应立即。
(2)腹腔内:时间长的病人机制差,穿刺后特别是次穿刺后容易引起腹腔内出血,出血亦可发生于肝内胆管或肝下。因此,术应肌注数天,穿刺后均应卧床12小时,密切观察病情变化。如病人出现腹痛、腹胀、细弱、脉率增快、下降等现象,应及时作确诊。诊断明确后应立即补液、,尽早手术。
(3)损伤性:多系穿刺点定位偏高,直接刺伤与肺叶所致。若穿刺前先透视确定穿刺点,避开肋膈角,则气胸并发症可以避免。
(4)胆管炎与:有的病人PTC前就有胆道存在,造影后突然出现畏寒、、等胆道状,一般发生在术后30分钟至4小时之间,别病人在造影过程中即出现。诱发胆管炎的原因主要是造影剂的刺激和感染的扩散。有感染的胆道在造影剂推注压力超过肝分泌压时,感染胆汁可经扩张的毛细胆管与肝窦之间可能出现的交通进入血流,其进入血流的速度随注射压力增加而增快。此外,感染胆汁还可经过穿刺所产生的细小胆管瘘进入血。发生症后,黄疸加深,右上腹痛,和计数增加,并出现颗粒或核左移。
预防上述并发症发生应:①PTC术前、术中及术后应强调重视合理适当应用广谱,对预防胆管炎、败血症是非常重要的。②PTC常规采用右侧径路穿刺,因该侧径路针道长,肝实质厚度,有利于闭合针道,可防止发生胆汁漏和腹腔内出血。③穿刺时定点勿偏高或偏低,偏高有可能损伤胸膜与肺叶,偏低则刺入肝外胆管,因其无肝包裹,在胆道有梗阻时,针刺孔容易产生胆汁漏。④应严格推注造影剂的压力和速度。