处方管理与病历书写基本规范试题
处方管理与病历书写基本规范试题
处方管理办法与病历书写基本规范
一、填空题
1.《处方管理办法》的立法宗旨是规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全。
2.处方书写应字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
4.一些临床诊断对心理产生影响的疾病或涉及患者隐私的疾病等，可使用标准疾病代码。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。
5.儿童患者到急诊科或其他临床科室就诊时，要使用儿科处方。
6.医师处方时，须按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
7.只有长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门/急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，可将麻醉药品注射剂带出医院使用。
8.执业医师经有关麻醉、精神药品使用知识的培训并考核合格后，由医院授予麻醉药品、第一类精神药品处方权后，方可分别在本院开具麻、一类精神药品处方。
9.住院或非住院患者因病情需要使用控/缓释制剂，可同时
使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用盐酸哌替定（度冷丁）。
10.苯二氮卓类药物具有抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛、镇静和催眠等作用，主要适应证焦虑，还有失眠、惊恐发作、癫痫、酒精戒断等。
11. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量要使用法定剂量单位。以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。
12.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
13.门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
14.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
15.手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字。
16.处方管理办法适用与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。
17.对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。
18. 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权.
19.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
20. 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
21. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
22.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
23. 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
24. 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
25、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
26. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
人签字。
27、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，调查，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
二、选择题
1.《处方管理办法》于（B）实施。
A. 2007.1.1
B. 2007.5.1
C. 2007.4.1
D. 2007.10.1
2.医师开具处方应遵循（C）原则。
A. 安全、经济
B.安全、有效
C. 安全、有效、经济
D.安全、有效、经济、方便
3.开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过（C）种。
A. 3
B. 4
C. 5
D. 6
4.经注册的执业医师在（C）取得相应的处方权。
A.卫生行政主管部门
B.药品监督管理局
C.执业地点
D.医院
5.医疗机构购进药品时，同一通用名称药品的注射剂型和口服剂型各不得超过（B）种.
A.1
B.2
C.3
D.4
6.处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期，经处方医师在“诊断”栏注明有效期限的不得超过（B）天.
《处方管理办法》试题及答案
一．填空题：（28×1分=28分） 1、麻醉药品是指连续使用后产生，能的药物。 2、“门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者使用麻Z醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过日用量，控（缓）制剂处方一次不超过日用量，其它剂型处方一次不超过日用量。 3、麻Z醉药品、第一类精神药品每张处方的注射剂不得超过常用量，片剂，糖浆剂，酊剂不得超过常用量，连续使用不得超过天。 4、麻Z醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为，右上角标 注。处方用钢笔书写，字迹清楚，不得涂改。如有涂改医师必 须，处方必须保存年。 5、常用疼痛的评估方法有、和 三种。 6、三阶梯止痛必须遵守、、、和五个基本原则。 7、阿片类药的种类可分为：、和三种。 8、晚期癌症治疗的主要目的： 9、目前中国公布的口服吗啡片剂的最大剂量是每日。 10、当患者口服吗啡疼痛无缓解时，则按照～递增，直到疼痛完全缓解，若经化疗后疼痛缓解，则按照～递减，逐渐停药。 二、判断题（6×2分=12分，在正确的后面打“√”，错误的打“×”） 1、只有在患者疼痛剧烈时才用止痛药。（） 2、癌症患者长期使用阿片类止痛药容易成瘾。（） 3、癌痛治疗使用度冷丁是最后的选择。（） 4、医师在取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。（） 5、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻Z醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》（） 6、最新颁布执业医师法第37款第七条规定，凡是不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的，则由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。（） 三、单选题（5×2分=10分，在正确的后面打“√” ） 1、最近调查表明：在我国的综合医院和专科医院的各项癌症病人中，伴有不同程度的比例占： ①100% ②14.5% ③89% ④51.5% 2、只要正确地遵循癌症三阶梯止痛方案，能够很好的控制疼痛比例占： ①100% ②20% ③80% ④90% ⑤65.5% 3、吗啡的临床应用原则正确的是： ①只要病人有需要，任何医生都可以开具。 ②无论何种原因的疼痛，首先使用本药给病人止痛。 ③本药连续使用3～5日即产生耐受性，1周以上可致信赖性，仅用于疼痛原因明确的急性疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。 ④本药缓释片和控释片可用于任何情况的镇痛。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写基本规范培训试卷及答案
病历书写基本规范培训 试卷及答案 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
仲兴乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案 姓名得分 一、选择题： 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（）A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（） A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）。 A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。
A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（）。A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（）。 A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由 C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效 二、是非题： 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。 （） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”） 以示区别。（） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊 时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场。（） 7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者 家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（） 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（） 9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。（）
《处方管理办法》培训考试题答案
《处方管理办法》全员培训班考试题答案 2007-04-27 一、名词解释： 1、处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开 具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 2、处方权：是一种具备开出处方的能力资格。 3、四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 4、合理用药：一般所指的合理用药是相对的，它包括安全、有效、经济与适当这四个基本 要素。1985年WHO在肯尼亚首都内罗毕召开了合理用药专家会议，并将合理用药定义为： 合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区最为低廉”。 5、二行全量书写法：即第一行为药品名称、齐悍、规格（含量、浓度）、数量（容量）；第 二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如 皮内试验）等。 二、填空： 1. 07版《处方管理办法》已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，以 卫生部部长令的形式予以公布，自2007年5月1日起施行。 2. 07版《处方管理办法》内容八章六十三条，而04版《处方管理办法（试行）》不 分章，共二十八条。」 3. 07版《处方管理办法》第一条的立法依据增加了《麻醉药品和精神药品管理条例》。 4. 07版《处方管理办法》第二条处方范围扩大，还包括医疗机构病区用药医嘱单。 5. 处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。 6. 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份 证明编号。 7. 普通处方的印刷用纸为白色。急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注急诊”。儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸 为淡红色，右上角标注麻、精一”。.第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注精—-” _ 二。 8. 第十七条医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 三、是非题：共20分，每小题2分（注：斜体字或划线标示的是不正确处） 1. 医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。V 2. 药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号是旧规新要求。X 3. 医疗机构应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知本院临床医生、药剂人员人员。X 4. 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。V 5. 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精 神药品处方，……..但可以开具第二类精神药品处方。X
《病历书写基本规范》试题答案版
《住院病历质量考核标准》培训试卷 科室：__________ 姓名：_________________ 成绩： _______________ 一、选择题：（每题2分，共10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由—医师书 写？（） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少______ 天记录一次病程记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（） A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者， 未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 _小时内据实补记，并加以注明。（） A、5 B、6 C、7 D、8 5、死亡病例讨论记录是指在患者死亡—周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （） A、1 B、2 C、3 D、4 二、填空题：（每空2.5分，共90分） 1、病历书写应当______ 、______ 、 _____ 、 ______ 、______ 、 _____ 。 2、门诊手册封面内容应当包括患者______ 、 _____ 、_____ 、_____ 、_____ 等 项目。 3、首次病程记录的内容包括_____ 、________ 、 ______等。 4、手术安全核查记录应有______ 、 _____ 和 _____ 三方核对、确认并签字。 5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应 分类按_____ 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该 及______ 。 &各种病历资料完成的时限
最新处方管理制度
处方管理制度 一．处方的含义：处方是医师为患者防治疾病需要用药而开写的书面文件，是药剂调配，发药的书面依据；药品消耗及经济金额的原始资料，又是追查医疗责任，承担法律责任的依据。因此处方具有法律，技术上和经济上等多方面的意义。 二．处方的权限：医师处方权由科主任提出，经医务部批准，登记备案，并将本人之签字留样于药剂科。具有处方权的医师所开的处方才能有效。实习医生不得单独行使处方权，必须同时有带教医师签字处方才能生效。进修医生经医务部审 批同意后方可独立开写处方。 三．处方内容：处方包括前记，正文和签名三部分。处方前记包括医疗单位全称，患者姓名，性别，年龄，科别，处方日期等。正文包含药品名称，剂型，规格，数量，使用剂量和给药方法。麻醉药品还要写明诊断。签名包含处方医生签名，配方人和检查发药人签名，收费员盖章等。 四．处方的书写：处方必须书写清楚，正确，内容完整，无缺，无误才能调配。处方如有修改，应由处方医生在修改处签字。如处方书写不符合要求或有差错，应与医生联系，更
改后再调配，药剂人员不得擅自修改处方。处方药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及国家药品标准颁布的药品标准为准。上述资料未收载者，可参照药品说明书。普通药品可以用缩写，但缩写不得引起误解，特殊管理的药品必须写全名。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重 加签字方可调配。 五．处方的调配：调配处方应严格执行“三查七对”。查药品名称，用药剂量，用药方法。药物配伍变化和合理用药等；查医师签名；查收费情况。对科别，患者姓名，性别年龄，药品规格，用法用量，瓶签等。调配人员和核对人双签字或独立配方时，单人双签字。发药应核对处方和患者手中副联 中号码相同方可发药。 六．处方的限量：处方限量规定，一般门诊，急诊患者每张处方为３日用量。慢性疾病为一周用量。对癫痫，结核，高血压等慢性病为两周用量。特殊情况可酌情处理。 七．麻醉药品和精神药品处方：麻醉药品及精神药品必须使用专用处方，开麻醉药品处方医师应有麻醉药品处方权，每张处方口服制剂不得超过三日常用量，注射剂只允许一次常用量，处方当天有效，不得涂改。对晚期癌症病人使用麻醉
处方管理办法培训考核试题
2015年《处方管理办法》培训考核试题 一、填空题： 1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循______、_______、________的原则。 2、处方包括_____________和______________________用药医嘱单。 3、处方医师的_____________和_____________，应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当______________________。 4、开具处方后的空白处应____________以示处方完毕。 5、为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，第一类精神药品注射剂，每张处方为______常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过____日常用量；其他剂型，每张处方不得超过_____日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过____日常用量。 6.第二类精神药品一般每张处方不得超过____日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当__________。 7、为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当__________，每张处方为____日常用量 8、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为______常用量，仅限于_____级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为______常用量，仅限于__________使用。 9、处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、___________填写清晰、完整，并与___________相一致。 （二）每张处方限于____患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在_____________并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的__________书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制__________或者使用________；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的______、英文、拉丁文书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 （五）患者年龄应当填写_____年龄，新生儿、婴幼儿写________，必要时要注明________。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当_____开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当________，每张处方不得超过_____种药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“_____________”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在__________，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在___________写明。 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当________并________。 （十）除特殊情况外，应当注明___________。 10、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用______单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别
最新修订《病历书写基本规范》
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求
病历书写基本规范试题
病历书写基本规范（2010版）测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A） A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C） A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A） A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B） A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C） A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书
2016《处方管理办法》考试试题(卷)答案
《处方管理办法》试题 一、填空题。（每道题2分，共30分） 1、《处方管理办法》所称处方是指由的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员、、，并作为患者用药凭证的医疗文书。 2、处方包括和用药医嘱单。 3、处方医师的和，应当与院药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 4、开具处方后的空白处应以示处方完毕。 5、门（急）诊患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每处方为常用量；控缓释制剂，每处方不得超过日常用量；其他剂型，每处方不得超过日常用量。 6、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每处方不得超过日常用量；控缓释制剂，每处方不得超过15 日常用量；其他剂型，每处方不得超过日常用量。 7、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为年，医疗用毒性、二类精神药品处方保存为年，麻醉和一类精神药品处方保存期限为年。 8、盐酸二氢埃托啡处方为常用量，仅限于以上医院使用 9、中药饮片处方的书写，一般应当按照“、、、”的顺序书写。 10、药师调剂时应当认真逐项检查处方、正文和书写是否清晰、完整，并确认处方的。 11、药师调剂处方时的“四查”为、、、。 12、书写中药饮片处方时，有调剂、煎煮的特殊要求时应注明在药品，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之写明。 13、药师在完成处方调剂后，应当在处方上或者加盖专用签章。 14、除麻醉、精神、医疗用毒性药品和外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 15、医疗机构应对建立制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及，登记并通报不合理处方。
最新病历书写基本规范解读
第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水
病历书写基本规范培训考试试卷
《病历书写基本规范》培训考试试卷 姓名科室得分 一、填空题（每空2分，共70分） 1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________ 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用 _____、 __、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。 8、门（急）诊病历记录分为和 __________ 。 9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。 10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。 11、病历书写应当使用 _____________。 12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见13. 死亡记录应在_______完成。 二、单选题（20分，每小题1分） 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确
病历书写基本规范培训试卷及答案
解集乡卫生院《病历书写规范》培训试卷及答案姓名成绩 一、选择题：每题2分，共30分 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写。（D ） A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上 均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。（ C） A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。（ B ） A、24 B、48 C、36 D、72 4、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。（ B ） A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年月日起施行。（ C ） A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1 日 6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（ A ） A、1 B、2 C、3 D、4 7、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（ A ）。 A、24 B、48 C、36 D、72 8、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责人 9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（ B ）。 A、病情变化 B、辅助检查结果 C、诊疗措施 D、患者去向 10、病程记录内容不包括（ B ）。 A、患者病情变化情况 B、医嘱更改不须理由 C、上级医师查房意见 D所采取的诊疗措施及效11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容不包括（ B ）。 A、查房医师姓名 B、技术职务 C、补充的病史和体征 D、诊疗计划 12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（ C ）内完成，急
《处方管理办法》考试试题答案
《处方管理办法》试题 姓名：得分：时间： 一、填空题。（每道题2分，共30分） 1、《处方管理办法》是指由的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员、、，并作为患者用药凭证的医疗文书。 2、处方包括和用药医嘱单。 3、处方医师的和，应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 4、开具处方后的空白处应以示处方完毕。 5、门（急）诊患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方为；控缓释制剂，每张处方不得超过日常用量；其他剂型，每张处方不得超过日常用量。 6、为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉、一类精神药品注射剂，每张处方不得超过日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过日常用量。 7、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为年，医疗用毒性、二类精神药品处方保存为年，麻醉和一类精神药品处方保存期限为年。 8、盐酸二氢埃托啡处方为常用量，仅限于以上医院内使用 9、药师应当凭医师处方调剂药品，非经医师处方不得调剂。 10、药师调剂时应当认真逐项检查处方、正文和书写是否清晰、完整，并确认处方的。 11、药师调剂处方时的“四查”为、、、。 12、药师调剂处方时的“十对”为对科别、、年龄、、剂型、规格、数量、药品性状、用法用量、临床诊断。 13、药师在完成处方调剂后，应当在处方上或者加盖专用签章。 14、除麻醉、精神、医疗用毒性药品和外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。 15、医疗机构应对处方实施动态监测及，登记并通报不合理处方。
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诊断学试题-病历书写基本规范 一、填空：（每空1分） 1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。 2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。 3.病历按种类分为、门诊手册、、和 。 4.病历书写基本原则、、、、、。 5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明 、。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。 7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。 8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由 或者授权的负责人签字。 9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中 10.主诉是促使患者就诊的及。 11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。 12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。 13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点， 、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。 14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。、输血当天、手术前一天、术
新版病历书写规范增加内容
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》考试 姓名科室成绩 一、选择题：（10分） 1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（D）医师书写。 A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可 2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ）天记录一次病程记录。 A、1 B、2 C、3 D、5 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。 A、24 B、48 C、36 D、72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。 A、5 B、6 C、7 D、8 5、新的《病历书写基本规范》自2010年（D ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（ A ）起施行。 A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A、1 B、2 C、3 D、4 8、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A、5分钟 B、10分钟 C、15分钟 D、20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字 A、12 B、20 C、24 D、25 10、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。 A、24 B、48 C、72 D、12 二、是非题：（10分） 1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（×） 2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（√） 3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（×） 4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。（√） 5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（×） 6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√） 7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√） 8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（×） 9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√） 10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（√）
处方管理制度
处方管理制度 一、处方使用:必须按照药品类别使用专用处方。 二、药品用量： １、急性病 3 天量；２、慢性病 7 天量；３、行动不便者两周量;４、慢性病不超过１月量;５、急性病严格3天量,超出的，由主管负责人签字把关。 三、开药原则： 1、不得重复开药。(两次看病间药量未使用完又开同样的药）。 2、不得分解处方。（同一天开两张(含两张)以上处方的同一种药） 3、用药必须与诊断相符。 4、不得超医师级别开药。 四、处方金额管理:每张门急诊处方平均药费定额。不得出现大额处方,特殊情况需审批盖章。 五、处方书写： l、一张处方只限开5种药（补液除外)；西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。 2、处方内不得缺项；诊断必须用中文书写。 3、书写处方的剂量用法要规范。 4、中药饮片处方按君、臣、佐、使得顺序排列书写,药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 六、医务人员所开具处方凡存在下列问题之一者，为不合格处方: (一)印制格式不合格 1、前记中“费别、患者姓名、性别、年龄、门诊、科别、临床诊断、开具日期”等栏目有缺项。 麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外,必须的“患者身份证明编号和代办人姓名、性别、 年龄、身份证明编号”等有缺项。 2、处方正文无病情诊断。 3、后记中“医师签名以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名”等栏目有缺项。 4、处方用纸颜色不符合《处方管理办法》和《麻醉药品、精神药品处方管理规定》
的要求。 (二）处方书写不合格 １、医师未签全名，或只有医师签章没有签名; 2、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名;调剂、复核非双签名; 3、书写不规范的商品名,不写通用名; 4、用不规范的中文或英文缩写或代号书写; 5、药品剂量、单位书写不正确或不清楚； 6、需进行皮试的,处方上未注明; 7、开具处方后的空白处未划斜线; 8、字迹难以辨认,或修改处缺签名、注明修改日期及签章，或缺其中之一者； 9、其他项目书写有缺项。 （三)不合理用药 1、药品的适应证有与临床诊断不符合的； 2、药品间有配伍禁忌； ３、单张处方超过五种药品; 4、药品超剂量使用未注明原因及再次签名； ５、普通处方超过７日用量；急诊处方超过3日用量;慢性病、老年病或特殊情况超2周病史用量未加说明。麻醉药品、精神药品用量超过《麻醉药品、精神药品处方管理规定》要求； 6、抗菌药物临床应用及开具权限不符合《抗菌药物临床合理应用指导方案》要求; 7、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。