腹股沟疝首次病程记录
病历附页
姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636
云南省统一住院病历 第
页 病历附页 1 首次病程记录
2014-02-28 12:00
患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：
40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：
一、 病例特点
患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行
走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。，。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。。实验室资料：暂缺
二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。。
三、诊疗计划:
1三级护理，普食；2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，
病历附页
姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636
云南省统一住院病历 第 页 病历附页 2 胸片；3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术；4、请上级医生会诊5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。
完成时间:2014年2月28日12时10分 职称：主治医师 签名：刘晶华
子痈首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑
腹股沟疝大病历
腹股沟疝大病历
姓名：出生地： 性别：婚姻状况： 年龄：入院时间： 民族：记录时间： 职业：病历陈述者： 主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。 现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 以上情况记录属实。签名：与患者关系： 体格检查 体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。 肺脏：视诊: 触诊：
叩诊： 听诊： 心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。 叩诊：心浊音界扩大。 听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。 腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。 触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。 叩诊：肝浊音界,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。 听诊：肠鸣音，血管杂音。 肛门直肠、外生殖器：。 脊柱、四肢：脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。 神经系统：生理反射：， 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。 初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。 上级医师：病史记录者： 完成时间：年月日时分补充诊断：
首次病程记录书写要求(20200523185148)
2014年医院质控科主任年终工作总结 本人XX，在2014年度任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密 切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点， 用心做好每一件事，努力完成每一项任务， 下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下： 一、积极备战二甲复审工作 为了完成医院提出的以优异成绩通过 二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务 能力更上一个新台阶，我认真学习标准细 则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善 各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实， 并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。 根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量 管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我
院实际，组织设计了适合我院的《住院病历 质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。 另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查 总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通 过以上工作，进一步完善了医疗质量管理， 确保二甲复审工作任务圆满完成。 二、完善考核标准 在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标 准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控 检查提供了标准依据。 三、加强医疗质量管理，保证医疗安全 1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行
中医科首次病程记录
年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划 ①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。 ②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。 南方医院医疗质量管理科修定 2 0 0 5 年 9 月
腹股沟疝斜疝病程
首次病程记录 2008年3月25日 患儿饶柯健男 2岁零1天 双侧斜疝术后2年左侧复发1年 患儿2年前于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，术后恢复可。父母约1年前发现患儿左腹股沟区有一约"栗子"大小包块，平卧休息后包块可消失。不伴畏寒、发热、呕吐、腹痛、腹泻、肉眼血尿等。以后包块反复发作，多在用力或哭闹时出现。病后一直未做处理，现来诊，门诊以"双侧斜疝术后左侧复发"收住入院。 近期精神、食纳可，大小便正常，睡眠好，体力、体重无下降。 既往曾于武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，无其他特殊疾病史，无药物过敏史。 体格检查 体温36.4℃脉搏88次/分呼吸20次/分血压免测神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，体表淋巴结无肿大。口唇红润，扁桃体不大、不红。颈软，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干左湿性罗音。心音有力，各瓣膜听诊无杂音。腹平、软。无胃肠形及蠕动波 肝、胆、脾肋下未及异常，双肾区无扣击痛，肠鸣音正常。左腹股沟区可一约4×5CM 大小的包块，质软，无压痛，按压包块可还纳，包块还纳后按压内环口，包块不在出现，透光反射（－）。生理反射存在，病理反射未引出。 门诊资料：无 初步诊断：双侧斜疝术后左侧复发诊断依据： 1，有双侧斜疝术后2年左侧复发1年病史。 2，患儿于2年前曾行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"。查体左腹股沟区可及一约4×5CM大小的包块，质软，无压痛按压包块可还纳，包块还纳后，按压内环口，包块不在出现。据上，双侧斜疝术后左侧复发诊断成立。 鉴别诊断： 直疝：多见于老年人，由直疝三角突出，呈半球形，基底较宽，按压内环口包块仍可突出。与该患者不符，可排除。 诊疗计划： 1，完善术前检查（血分析、凝血功能，胸腹联透等） 2，手术 3，术后预防感染，止血等 医师签名 ____________ 2007-3-26 9：00 王传斌副主任医师查房记录 一，病史特点 1 ，患者饶柯健男 2岁零1天 2 ，双侧斜疝术后2年左侧复发1年 3 ，既往曾于2006年6月22日在武当山二医院行"双侧斜疝疝囊高位结扎术"，无其他特殊疾病史，无药物过敏史。
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc
仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。
日常病程记录书写要求及格式
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
首次病程记录
姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34 病室：4床号：12住院病历号：3904 首次病程记录 2011-8-25 13:30 患者鲁力风，男性，34岁，农民，主因“食欲不振、周身乏力1个月”于2011.08.25 12：30以“低钾血症”由门诊收入院。 病例特点 1.患者于1个月前无诱因出现食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，经村医给予液体静点（具体药物不详），症状略有缓解，但自觉近日乏力加重，为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖：4.5 mmol/L（入院即刻）。门诊以“低钾血症”收入我科住院治疗，刻下症：食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗。患者自发病以来精神状况欠佳，饮食差，睡眠差，二便可。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史。 2.查体：T 36.6℃ P 68次/分 R 19次/分 Bp 120/80mmHg 心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L （入院即刻）。 辨病辩证依据：患者主因“食欲不振、周身乏力1个月”入院，入院症见：食欲不振，周身乏力，行走困难。患者年轻男性，病程较长，久虚不复成劳，形神衰败，食少厌食，脉虚无力，发为虚劳。 西医诊断依据： 1.病史：食欲不振、周身乏力1个月。 2.症状、体征：食欲不振，周身乏力，行走困难，查体：心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L（入院即刻）。 中医鉴别诊断：患者中医诊断为虚劳，虚劳与肺痨，肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咯痰，咯血，
腹股沟疝考题及答案
腹股沟疝考题姓名 一、填空题（20分） 1、腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域腹壁存在缺损，有突向体 表的疝囊结构。 2、耻骨肌孔被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域,上区有精 索经过，下区的侧面有股血管穿过。 3、针对腹股沟疝发病的两大原因我们就可以做出相应的治疗措施：1、减少腹内压。2、加强腹壁薄弱处。 4、滑动性疝属难复性疝的一种类型，因其有部分疝囊是由腹腔内脏所构成。 5、嵌顿性疝是疝内容物在疝环部位受压，不能还纳，可有某些临床症状（如腹痛和消化道梗阻的表现）但尚未发生血运障碍。 6、典型的腹股沟疝可依据病史、症状和体格检查确立诊断。 7、绞窄性疝是嵌顿性疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。 8、股疝因为发生嵌顿和绞窄概率较大须及时进行手术治疗。 } 9、腹股沟疝手术预防性抗生素应用时机，推荐在切开皮肤前30min至1h开始静脉给药。 10、腹股沟疝常规手术可进一步分为组织对组织的张力缝合修补（也称为经典手术）手术，和使用疝修补材料的无张力疝修补手术。 11、腹股沟疝就手术方式和方法而言，外科医师应根据患者的情况及自身所掌握的技能加以选择。 11、Bassini、Shouldice等腹股沟疝修补术，称为常规腹股沟疝手术（经典手术、张力疝修补术） 12、单纯平片修补（Lichtenstein等）和网塞-平片修补（如Rutkow等）称为无张力疝修补手术。 二、判断题（20分） 1、腹股沟区好发疝的解剖基础是腹股沟区仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱。（） 2、小儿腹股沟疝手术时不用做疝修补。（） 3、小儿腹股沟斜疝治疗方法中手术是唯一治疗手段。（） 4、绞窄性疝可危及生命。（） ( 5、影像学中的疝囊重建技术是明确腹股沟疝诊断唯一办法。（） 6、成人腹股沟疝可通过外科手术、疝的局部注射等方法而治愈。（） 7、股疝近期发现疝囊增大明显者必须及时进行手术治疗。（） 8、腹股沟区局部有疼痛就是腹股沟疝。（） 9、对嵌顿性疝的急诊手术推荐使用材料进行疝修补。（） 10、成人的腹股沟疝修补手术是“简单的小手术”。（） 三、选择题（60分） 1、腹股沟疝指发生在腹股沟区域的腹外疝，由以下那些部分组成（）
病程记录书写要求
医学生 病程记录书写要求 文字表述：病程记录 病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。 （一）病程记录的完成时间 １．首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人２４小时内完成．。 ２．一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每１～３天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可５天记录一次；手术后病人应连续记录３天，以后视病情按上述要求记录。 （二）病程记录内容 １．首次病程录 首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等）。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。 ２．一般病程录 （１）病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。 （２）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。 （３）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
（４）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （５）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （６）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （７）对住院时间较长的病人，定期（１～２个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （１）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。 （２）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。 ＃＃如需查看完整（带图片的资料请登陆医学生家园站点） 病程记录书写要求 体温单书写要求 医嘱单书写要求 临床护理记录单书写要求 责任制护理病历书写和要求 护理计划单书写和要求 护理记录单书写要求 住院病历排列顺序 出院病历排列顺序 纳差、恶心、呕吐 健康网
病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)
首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。
中医科首次病程记录精选文档
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年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划
腹股沟疝首次病程记录
病历附页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9636 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10： 40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行 走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。，。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。。实验室资料：暂缺 二、拟诊讨论: 诊断：1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm ×6.0cm 大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。。 三、诊疗计划: 1三级护理，普食；2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，
中医首次病程记录(修改)
首次病程记录 2016-08-08 15: 00 患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。于10: 00步行入院。 一、 病例特点： 1、 青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每 日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。 2、 患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过0 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜醒次或 2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、 精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感 伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数分钟左右，伴 有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹 胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详）症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊 就诊，为进一步诊治，门诊拟1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养） 3、眩 晕（气血亏虚）”收住入院。发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脉沉细，近期体重未见明显增减。 3、 查体：T : 366C ，P ： 82次/分，R 18次/分，BP 97/72mmhg 神志清，慢性病容，精神疲 倦，自动 体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点， 巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤， 无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大， 抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒 张，气管居中，甲状腺未触及。胸廓对称无畸形，肋间隙正常， 吸音清，未闻及干湿性啰音，心胡2 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见 胃肠 型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（，麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射 未引出。 4、 检查资料：暂缺。 二、 诊断依据及鉴别诊断： 1中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养） 2、 头痛（气虚血瘀，经脉失养） 3、 眩晕（气血亏虚） 中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕年余。入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。 结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐：证属气血不足，心失所养。患者病后体虚，伤及气 血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头 故而出现头痛、眩晕。 中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症， 表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老 年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。 2、西医诊断：1、失眠 2、梅尼埃病？ 西医诊断依据： 1、患者1年来入睡困难，超过60 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜陞次或2次以上）和早醒， 伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋 转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感伴有紧张性阵发性头 部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数0分钟左右，伴有双上肢麻木。 浅表淋 外耳道 颈无抵 双肺呼
腹股沟疝大病历
姓名：出生地： 性别：婚姻状况： 年龄：入院时间： 民族：记录时间： 职业：病历陈述者： 主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。 现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。 个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地 婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。 家族史：否认家族传染病及遗传病史。 以上情况记录属实。签名：与患者关系： 体格检查 体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。 一般情况： 皮肤、粘膜： 全身浅表淋巴结： 头部五官： 颈部： 胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。 肺脏：视诊: 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。 触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。 叩诊：心浊音界扩大。 听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。 周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。 腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。
出院记录及出院前病程记录的书写要求
XXX人民医院 出院记录 (书写要求) （一式两份，一份给病人或监护人、一份入病案室）病案号： 姓名：性别：年龄：职业：科室：床号： 入院时间：年月日时分为患者实际入科时间（与体温单入院时间一致，可与首页入院时间不一致） 出院时间：年月日时分 入院情况：包括主诉，体格检查情况，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。 常见遗漏有意义的既往史。 入院诊断：指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。 诊疗经过：包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要手术操作如：手术名称、手术方式、病理诊断也要书写；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能弄清诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。常见不记录诊断依据直接书写为“入院后完善xxx检查……”，或仅记录为“依据病史、症状、体征诊断成立”。应逐一列出相应的病史、症状、体征。 有不记录治疗转归的情况。应书写为“给予……治疗，共住院n天，治愈（或好转或未愈自动）出院。 出院诊断：出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，把最可能的诊断依此列出打“？”号。 出院诊断（病案首页、入院记录、出院记录）三处，疾病名称及诊断顺序均应一致。 出院情况：包括出院时的一般情况、查体情况、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果。有的医师记录出院情况过于简单，缺少入院时存在的伤情在出院当时的症状及查体的记录。 出院医嘱：包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随诊时间，定期复诊的具体内容，如
最新中医首次病程记录.pdf
漯河清福护理院 病程记录 姓名：张惠珍科室：综合病区床号：15住院号：201800056 首次病程记录 2018年07月06日09时55分 患者张惠珍，女，49岁，以"头晕，恶心欲吐2天余。"为主诉，以"1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病"为诊断，于2018年07月06日09时50分经门诊收入院。 一、病例特点： 1、病史：患者于2天前无明显诱出现头晕，视物旋转，伴恶心欲吐，颈部僵硬疼痛不适， 在当地诊所口服药物治疗（所服药物及剂量不详），症状未见好转，遂来我院就诊，门诊以 “1.周围性眩晕；2.颈椎病；3.左侧股骨头坏死； 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断入 院。入院症见：意识清，言语流利，头晕，视物旋转，恶心欲吐，颈部僵硬疼痛，下腹部疼 痛，纳眠可，二便正常。 2、四诊情况：神疲体倦，面色如常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白?，形体适中，扶入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质 淡红，苔白腻，脉弦滑。 3、查体：T 36.6℃ P 90次/分 R 21次/分 BP 115/70 mmHg 双肺呼吸音清，双肺未 闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，浊音界无扩大，心率90次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 4、辅助检查：颈椎正侧位平片：1.颈椎退行性改变； 2.双侧髋关节退行性改变； 3.考虑左侧股骨头坏死。 二、拟诊讨论 （一）诊断依据 1、中医辨病辨证依据：中年女性，发病以头晕、恶心欲吐为主，中医辨病属"眩晕"范畴。饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊 阴不降，引起眩晕。头晕，恶心，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑均为痰浊中阻之象。 2、西医诊断依据：
左腹股沟疝病历
性别：男婚姻状况：已婚 年 龄：62 入院时间：2017-2-22 民族：汉族记录时间：2017-2-22 职 业： 无病历陈述者：本人 主诉：左侧腹股沟区可复性肿物 5 个月。 现病史：该患者缘于 5 个月前体力劳动后发现左侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“左腹股沟斜疝” 收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素体健，既往高血压史，否认有肝炎、结核等传染性疾病。无糖尿病及冠心病史。无外伤手术史。无药物及食物过敏史，无输血史。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史，有抽烟喝酒等嗜好，无毒物接触史，无放射性物质接触史， 家族史：父母体健，有高血压史，家中无传染病史。 体格检查 体温C,脉搏 bpm ，呼吸 bpm，血压160 / 100 mmHg ，体重 Kg 。 一般情况：患者男性，神志清楚，精神好，发育正常，营养中等，自住体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血及苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，口唇无发绀，扁条体无肿大及化脓。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。双侧胸廓对称，呼吸动度均等，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查详见专科情况。脊柱四肢外观无畸形，活动正常。外生殖器外观无异常。腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：增加腹压后左侧腹股沟区可见一约 6.0cm x 6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感, 质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。右侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音 3-5 次/分。 辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作 姓名：张如林出生地：河北省承德市