医院随访管理制度

内黄县人民医院

出院患者健康教育及随访预约管理

对出院后患者进行健康指导，是医院密切联系患者的桥梁和纽带，使医院更加贴近社会，贴近人民，是对医疗服务的有益补充，把健康教育贯穿于走访的全过程，通过对出院后患者进行

追踪性的健康教育，不仅有助于临床医疗效果的追踪观察，而且有利于及时了解患者的康复中的健康问题，特别对慢性病患者有现

实意义。我国基层医院面对绝大部分来自农村的患者，患者的文化

素质低，生存卫生条件差，健康保健知识获取资源少，经济收入有限，住院患者病情稍稳定就出院，出院后还需后续治疗和护理；由

于农村地方医疗资源少，卫生保健知识匮乏，因此十分需要像我们

这级的综合基层医院提供既方便又经济实惠的健康知识教育指导。

根据我国电话覆盖率现状，电话回访可以满足90%以上患者的这些

需求，我与实行电话随访于走访相结合，定期登门进行健康教育及

身体检查，帮助患者建立自我健康管理机制，树立良好的健康保健

意识及与疾病作斗争的信心；及时了解患者出院后的情况，并根据

患者的个体化差异、沟通理解能力及需求特点提供个性化的健康教

育方法和康复训练指导，使患者及家属的康复保健主观能动性增

加，康复管理依从性提高，系统及专业的康复保健方式提高了生活

质量。

为更好地实施健康教育提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复的知晓度，我院首先更新观念，提高护士素质，树立健

康教育意识。要搞好健康教育必须提高护士的业务素质：要满足社

会不同阶层，不同文化水平的患者健康需求，护士不要停留在现在的水平，必须通过临床实践不断学习专业知识及其他有关健康知识，才能使健康教育工作得到实效。不断提高医护护理理论水平，掌握行为科学、心理学、教育学及社会学等，扩大知识面，不断提高自身素质。掌握休克、食欲不振、恶心、呕吐、咯血、便血、腹胀、昏迷、发热等常见症状的相关护理诊断和健康教育常见病的防治。良好的护患关系是实施健康教育的有效保证：为了建立良好的护患关系，在随访工作时采用各种形式与患者进行沟通，以达到相互信任，相互尊重的平等关系，从而使患者解除心理紧张和顾虑，提高对护士信赖及依从心理，从而积极地接受各项健康教育。要搞好健康教育，护士必须要掌握有效的交流技巧：根据不同的对象、不同的环境要选择不同的教育方式。健康教育的言词不要过于专业化，应通俗易懂，不失时机地开展健康教育，使患者尽快地掌握所讲的知识，增强自我保健意识，配合医护人员的治疗和护理，早日得到康复。

手术或外伤患者的健康教育：出院当天随访患者，了解患者住院期间的治疗情况、愈合程度、心理状态、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如伤口的卫生、营养及饮食、康复锻炼及注意休息等，并告知患者复查时间和联系电话。慢性疾病患者出院时健康教育：出院当天随访患者，了解患者住院期间的治疗效果、用药情况、心理状态及家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如用药、饮食、肢体功能锻炼指导以及增强抵抗力的方法等，并告知患者联系电话。产后出院患者的健康教育：出院当天随访产妇，了解

生产过程和母子健康情况、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如营养及饮食、室内温度和湿度、乳房的卫生、喂奶的方式、婴儿的保养等，并告患者联系电话。老年患者的健康教育：根据老年患者的心理、生理以及社会特征的改变(如各器官的反应性和敏感性减退，新、老疾病的困扰和社会地位、人际关系变化而带来的负面影响，产生焦虑、孤独、忧郁和失落、怀旧等心理特征)和文化素质水平的不同，采取亲切性、礼貌性、保护性、艺术性、通俗性语言进行交流，了解和满足患者需要，及时获得其临床和心理资料。详细做好出院后用药指导、饮食指导、肢体功能锻炼方法以及学习、生活方式的指导。住院期间，根据不同病情，培养病人自我护理能力的锻炼，及时给予病人详细而具体的自理指导，以达到巩固疗效，防止复发。

并使病人懂得疾病的危险征兆及防止复发的知识，如消化性溃疡病病人，病愈后，除了调整饮食外，还应观察大便的性状，提高自我观察、自我诊断的知识。我院对出院患者实行电话回访与登门随访相结合，选择患者出院后一周内完成第一次电话回访，因患

者刚出院时有许多不适应情况；随后根据患者要求或实际情况酌情增加回访次数，随时保持电话联系，常规回访时间持续3-6个月。回访人员对难以解决、专业性强的问题，及时请医院专家指导解决。对回访内容做好记录，建立回访档案，统一保存，以便于医院掌握患者的相关信息，同时进行随访预约，根据病情及患者具体情况制定随访时间表，随访内容为询问患者的康复情况，根据患者现有的身心状态及健康需要帮助解决的问题，分别给予健康问候、家庭护

理指导、心理问题疏导、针对疾病并发症的预防、康复锻炼及健康

饮食指导等；同时向患者征求对医院医疗服务质量、技术水平、就医环境及后勤服务等方面的意见和建议并给需要的患者提供电话专家

门诊预约或急诊出诊救护等。严格按随访制度实施，由医务科定期

电话抽查，派遣专人一同随访，调查健康教育及随访预约的实施情

况及出院患者对医疗服务的满意度不可低于百分之八十六，提高患

者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

随访预约制度

第一章

第一条总则

为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续

治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出

院病人随访、预约制度。

第二章

第二条院后随访。

第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随

访。

随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院随访。随访责任人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。第四条随访时间与频次：原则上一般病

人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。第五条第六条随访方式

包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。随访的内容包括：了解患

者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。第七条临床医生应认真完整书写出院

记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。

第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。第九条随访中对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。第十条随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投

诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之

以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。第十

二条各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：

患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院

日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由

病人本次住院期间的经管医师负责填写。第十三条各病区必须建立

随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。第十四条医务科负责随机抽查考核核实，考核结果

纳入科内平时管理工作。

第三章

第十五条预约

门诊服务中心负责出院病人的电话预约，保证电话预约通畅。及时与专家门诊沟通，了解专家出诊情况。

第十六条预约核实（复述）患者实名身份信息。

第十七条预约采取分时段，参考患者平时就诊时间，尽可

能满足患者就诊需要。第十八条第十九条预约成功后应告知患者

相关就诊注意事项。接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并帮

忙预约其他时间或安排其他专家。

电话回访制度

1、对出院病人由科主任、护士长督促、检查,主管医生、责任

护士实行定时电话回访。

2、回访人必须持有执业资格证，做到热情、礼貌、不与病人

发生争执。

3、病人出院时应逐项填写《出院病人电话回访记录表》，表

内前11项由当班护士填写，其余项目由回访人填写，不得遗漏。

4、重病人出院5日内、一般病人出院10日内由主管医生、

责任护士负责进行电话回访，特殊病人应上门回访。

5、回访前应了解对方出院时的病情、治疗情况，回访的内容包括病人目前情况、服药情况、锻炼情况、生活情况及健康指导等。

6、回访时对病人的提问应耐心听取，按照语言规范慎重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电

话解释不清的问题应采取另行答复、预约专家、回院复查等方法；

对电话投诉应及时调查核实情况，在3天内给予回复。

7、对电话回访的情况要记录在案，不能回访的要注明原因；遇到可疑病情、特殊病情要立即向科主任汇报，做到科内每月小结

一次。

8、院医务科定期抽查病人，检查制度落实情况，已出院患者

对医疗服务的满意度不得低于百分之八十六。

内黄县人民医院

2017年8月31日