住院病历篇

双流县中医医院

首次病程记录

2015年12月27日09时34分

患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。

1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。

4、辅助检查：

随机指尖血糖：5.8mmol/l。

初步诊断及诊断依据：

中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。

中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。

2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。

3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉平喘，溴己新注射液4mg bid化痰，甲泼尼龙40mg qd抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托拉唑42.3mg qd护胃治疗。

4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。

签名：李玉莹，手签：_____________

中医日常病程记录

2016年01月05日08时17分

患者今日诉咳嗽、咯痰缓解，活动后感气紧，心累，较之前明显减轻。查体:双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音。今日因硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、吸入用布地奈德混悬液无药，故停药。余治疗不变。

签名：

双流县中医医院

入院记录

床号：17 姓名：王术华

性别：女年龄：75岁以下病史记录内容真实准确

民族：汉族婚姻：已婚患者（或委托人）签名：

发病节气：冬至职业：农民年月日出生地：四川双流

入院时间：2015年12月27日09时34分记录时间：2015年12月27日12时44分

病史叙述者：患者本人

病史

主诉：反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

现病史：10余年前患者因受凉后出现咳嗽，咯痰，咯少许白色泡沫痰，易咯出，自服药物治疗（具体不详）后好转，每年冬春季节及季节交替时好发，病情逐渐加重，每年持续3月以上。到当地医院治疗后，病情好转出院，仍病情反复。20天前患者病情复发，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者发病以来精神食欲差，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

既往史：平素健康状况一般，否认"糖尿病、冠心病及肿瘤"等慢性疾病史，否认"肝炎、结核"等传染病史，预防接种史不详，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史及食物过敏史。

个人史：出生于四川双流，无外地居住史。平素饮食规律，否认血吸虫等疫水疫情接触史，无吸烟饮酒史，否认粉尘、工业毒物、放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

婚育史：20岁结婚，育3儿，配偶及儿子均体健。

月经史：? 月经及白带无异常。

家族史：父母已亡（死因不详），4个兄弟姐妹，均体健。否认家族遗传病史,家族中无类似病史。

四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。

体格检查

T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，表情自如，呼吸急促，步入病房，平卧位，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑及皮疹，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官正常无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏；双耳无溢液，乳突无压痛；鼻无流涕出血，副鼻窦区无压痛；口唇发绀，伸舌居中，咽无红肿充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未扪及肿大，无包块及压痛，未闻及血管性杂音；胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平软，中上腹轻压痛，无肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常无亢进，约3次/分；肛门、直肠及外生殖器未查；脊柱四肢正常无畸形，各关节无红肿，无活动障碍，双下肢无

水肿；四肢肌力肌紧张正常，生理反应存在，病理症未引出。

专科检查

内容

辅助检查

随机指尖血糖：5.8mmol/l。

初步诊断

中医诊断：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证）。

西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

2、高血压病3级极高危。

3、慢性胃炎活动期。

签名：李玉莹

上级医师审签：杜继平

2015年12月27日12:55

双流县中医医院

医患沟通谈话记录

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患者王术华于2015年12月27日09时34分入院，目前考虑诊断1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、高血压病3级极高危；3、慢性胃炎活动期。医师与患者或其家属就诊疗计划可能存在的问题、需做的相关检查以及病情预后等做了如下谈话：

1、患者老年高龄，久病，抵抗力差，营养不均衡，预后较差，住院期间随时可能出现呼吸困难加重，呼吸衰竭，二氧化碳储留加重，肺性脑病，昏迷、危及生命。

2、患者若出现呼吸衰竭、二氧化碳储留明显，需给予无创呼吸机辅助呼吸，必要时需给予气管插管、呼吸机辅助呼吸、转ICU治疗。

3、患者老年高龄，肺部感染重，加之住院期间卧床时间长，需警惕深静脉血栓形成，肺动脉栓塞等。患者气道高反应，需给予激素抗炎对症，可致应激性溃疡，引起消化道出血。

4、患者肺部感染重，加之老年咯痰无力，随时可能出现痰液阻塞气道引起窒息危及生命，需注意拍背、翻身、必要时吸痰保持呼吸道通畅。

5、患者长期反复用药，可能出现耐药菌株生长或合并真菌、结核等非典型菌感染可能，导致抗感染效果不理想。

6、住院期间需完善心脏彩超，胸部CT、血常规、生化、痰培养、痰涂片等检查协助诊治。

7、住院期间需留陪护，不得离开医院，心肺功能改善前不能下床活动，防跌倒，病情变化随时告知医护人员。

以上7 项内容，患者（或法定代理人）是否充分了解：□是□否。其它意见：

沟通时间：2015 年12 月27 日11 时10 分