第七版口腔修复学0303

（六）印模与模型

制取牙体缺损各种修复类型的印模和灌注模型基本相同，其方法有以下方面：

1.制取印模根据牙列形状和大小选择合适的有孔托盘，要求托盘能盖过制备牙近、远中两个以上的邻牙。严格按弹性印模材料生产厂家的说明取粉末和液体或粉末和水，调和后置于托盘内。先用手指取少量印模材料，压人窝洞内，使窝洞内的气体溢出，再把托盘送人口内，保持托盘稳定，待印模材料凝固后轻轻取出。印模应清晰、完整。确定印模符合要求后，将托盘外边缘多余的印模材料削去，同时，取对颌印模和记录正中 蜡 。 此外，可用琼脂和橡胶印模材料。其印模的清晰程度、准确性以及体积稳定性和弹性均优于藻酸盐印模材料。以 橡胶印模材料最佳 。

2.灌制模型及制作可卸代型 制作可卸代型有两种方法，即灌工作模型同时加钉法及灌工作模型后加钉法。 （1） 灌工作模型同时加钉法 ：在制备牙的印模中央，沿其长轴方向插入一个锥形多面体金属桩或钉，桩

的头部应略大于根部，形成倒凹或齿状，以利于桩和人造石的固位。将桩的根部用一小发夹夹住，确定桩的头部位置在制备牙的印模中央，且不与印模材料接触，根部顺其长轴方向排列。再把小发夹的两端用蜡固定在托盘的边缘上，确保桩和发夹在灌注模型时不移动。分两层灌注模型，第一层为人造石，第二层为石膏。按比例调和人造石，振动橡皮碗，使调拌时混入人造石的气泡排出。先取少量调好的人造石，从印模较高位置处小心灌人。将托盘放于橡皮碗边缘或振荡器上，轻微震动，使人造石从龈端流至印模最低处，排出气泡。人造石应充满印模牙冠至龈上1Omm.在人造石凝固后，灌注第二层模型硬石膏材料。同时，用硬石膏灌注对 模。待石膏凝固后即可脱模。

（2） 灌工作模型后加钉法 ：严格按比例调拌人造石灌注工作模，将托盘放于橡皮碗或振荡器上震动，

人造石必须超过牙龈线1Omm以上，待模型凝固后，仔细分离印模和模型。模型放置24小时后，用模型修整机修整模型四周及底部，修整后的模型底部到患牙颈缘的厚度为lOmm，且底部为平整的平面。然后用打孔机在底部打孔形成复位钉孔及固位钉孔，安装钉后，应用模型底座成型器形成工作模型底座，继之锯代型，形成分段工作模的制作。

（七）修复体试合、磨光、粘固

1.试合是指修复体制作好之后，在口内试戴，检查修复体是否达到设计要求和质量要求。发现缺点，应做适当调整，如存在无法改正的缺陷，影响修复质量者，应部分返工或重做。在试合时，对修复体逐一检查和调整。

（1） 检查修复体 ：将修复体洗净，仔细检查是否完整，有无缺损、皱褶、砂眼或缩孔，粘固面如有金属瘤、石膏、抛光剂等，应用砂轮或车针去除。经初步磨光的冠，以75%乙醇消毒后方可在患牙上试戴。

（2） 就位 ：将人造冠戴人制备过的患牙上并达到正确位置称为就位。制备良好的修复体，经检查及小的调整即可沿就位方向戴人，修复体就位可借助手指压力、患者轻咬或轻轻用牛角锤敲击即可就位。

人造冠就位的标志有以下方面 ：

1） 人造冠的龈边缘到达设计的位置 ：有肩领制备的颈缘应与冠边缘密合无明显缝隙。人造冠就位后，以口镜柄或其他小器械柄叩诊，可听到高调实音而不是低调空音。就位、固位良好的冠在就位时还可听到一声清脆的就位音。

2） 咬合基本良好 ：制作良好的人造冠就位后，咬合应基本合适，或稍加调整即合适。如咬合过高，常由于冠没有完全就位，故应先确定是否完全就位，然后进行调 。

3） 人造冠在患牙上就位后不出现翘动现象 ：如果人造冠组织面有支点，如存在金属瘤等；或邻接过紧，改变人造冠就位方向，冠边缘卡在邻牙 面上：或因石膏代型磨损，人造冠的组织面变形出现支点等，可导致翘动现象，应仔细检查，并做相应磨改。

阻碍冠就位的因素很多，如牙颈部肩台不整齐、邻接过紧、人造冠过长、牙体制备时，存在一定程度的倒凹、铸造收缩等原因造成就位困难， 消除阻力后，一般可顺利就位。若因蜡型变形；印模、工作模变形等造成就位困难，经调改仍不能就位时，则需重作。

（3）检查人造冠龈边缘

1）长短：人造冠龈边缘长短合适的标志是，冠完全就位后，到达设计的位置。 若冠边缘过长，受压的牙龈组织出现苍白，患者有压痛感 ，应做相应的调整。若人造冠边缘没有到达设计的位置则应重做。

2）密合：人造冠边缘与牙体组织间应无明显缝隙， 允许的微小间隙不超过0.1mm 。用探针可探入，或发现明显缝隙，常是由于牙体制备不标准，取模不准，间隙涂料涂得过多过厚，石膏膨胀过大，蜡型不准等原因造成。一般均应重做。

3）龈边缘外形与牙颈部一致：若人造冠龈边缘与牙颈部肩台外形不一致，可能造成菌斑附着。如果边缘过厚，会高出牙颈部，影响龈隙沟的生理状态，刺激牙龈增生或出现炎症。因此，应对悬突、台阶做修改，使之与牙颈部外形一致。

（4）检查冠外形及邻接关系：人造冠的外形应符合生理要求及解剖特点，其形态、大小、颜色尽量与对侧同名牙一致，与邻牙协调。各外展隙和邻间隙应清晰，有利于食物排溢和保持龈乳头健康。 面、轴面外形应符合修复原则。

人造冠就位后，用细牙线检查邻接的松紧。 牙线勉强通过说明邻接正常 。若牙线通过无阻力，说明邻接过

松，可用加焊的方法恢复正常邻接。若牙线不能通过而又有胀痛感，说明邻接过紧，可磨改邻接区修正。邻接明显不良者应重做。

（5）调 ：应在人造冠完全就位后进行。原则上，调 应在修复体上进行，但当牙体制备不够及修复体厚度不够时，可适当磨改对颌牙，调过 的活髓牙应做脱敏处理。

调 应结合用咬合检查和患者主诉相结合的方法，确定并磨除早接触区，使修复体在正中 时有广泛接触。在侧方 和前伸 时无早接触，并实现组牙功能 和尖牙保护 。研究结果表明，天然牙列中平衡 者很少，且为有害因素，因此，人造冠修复体的调 应与全口义齿的调 有区别。

（6）患者试戴观察：修复体试合满意后，一般应做永久粘固，但如果患牙有轻微牙髓、牙周反应，或因对颌牙伸长，调 有困难，或一次戴修复体数目较多，颞下颌关节、肌功能不协调，患者对修复体质量、效果不满意者，可用暂时粘固剂粘固修复体，观察一段时间，待满意后再做永久粘固。需试戴观察的修复体在试合、调 、磨光后，以75%乙醇消毒，用丁香油氧化锌粘固剂暂时粘固。并向患者交代注意事项，防止修复体脱落、丢失或误吞。

2.磨光、抛光是在修复体试合后，粘固之前进行。修复体表面高度磨光、抛光可提高其耐腐蚀性、生物相容性和自洁作用，患者感到舒适、美观。磨光、抛光的要求是：

（1）应在试合完成后，咬合关系、外形、邻接均满意之后进行。

（2）应遵循细砂轮修平，橡皮砂轮、湿砂布轮磨光，干抛光布轮抛光，即 由粗渐细的过程 ，不得省略中间的操作步骤。磨光面不应有任何粗糙面和纹理，反光均匀一致。

（3） 金合金用氧化铁抛光剂抛光，其他合金用氧化铬抛光剂抛光 。

3.粘固 是用粘固剂将修复体固定在患牙上的过程。粘固剂在人造冠的固位中起着相当重要作用。特别是在患牙固位形、抗力形不良的情况下，正确地选择好粘固剂，准确地进行粘固操作，对修复体的固位有着十分重要的作用。

（1）粘固剂的选择与使用：粘固剂起到填补并封闭修复体与牙体表面的缝隙、增加修复体对牙体表面摩擦力的作用，因而增加了两者间的结合强度。传统的粘固剂磷酸锌粘固粉对牙髓刺激较小，是电、热的不良导体，但对牙体和金属材料的粘结力较低。聚羧酸锌粘固粉对牙髓刺激作用小，粘结力较高。树脂类粘结剂的粘结力强，不溶于水，封闭性好，但应注意冠边缘残余粘结剂刺激龈组织。不论哪种粘固剂，均应在有效期内严格按说明使用。其 最大被膜厚度一般不得超过30μm ，否则会增加被膜厚度而使修复体粘固后加高咬合。 （2）粘固前修复体的处理：修复体在试合满意后，应仔细清洗，去除油污、残留的抛光剂及切割碎屑。 用75%乙醇消毒、吹干 。有条件者可用超声清洁器处理5分钟，以暴露出金属洁净面。若修复体固位不良，应

作如下处理：

1） 粘固面喷砂处理 ：处理前，冠边缘以胶布保护，用80目石英砂以0.2～0.4MPa压力下喷砂，去除金属表面沾染物。

2） 电解蚀刻 ，根据不同金属选择相应的酸蚀液体和电流条件，电解蚀刻粘固面。

3） 金属表面激活剂、偶联剂的使用 ，可改善粘固剂对金属的粘结力。

4）若修复体与牙体十分密合，可在粘固前 将粘固面制备出一纵向小沟，以利于多余的粘固剂排溢，防止升高咬合 。若修复体过薄，也可在牙体轴壁上磨出一条纵行粘固剂溢出沟。

（3）粘固：以棉球或橡皮障隔湿，用75%乙醇消毒，以热空气干燥牙面。调和粘固剂，分别放在修复体粘固面和牙体制备的沟、洞、钉洞或根管内，并在牙体颈缘涂布少许，修复体按就位道方向就位，前牙用手指加压或用木棒轻轻敲击加压，后牙则在 面垫一棉卷，让患者紧咬。

然后去除棉卷，仔细检查冠边缘，确实到位后，对冠再持续加压3～5分钟。若用树脂类粘结剂，在冠就位后用小棉签、探针或牙线将多余粘结剂立即刮除，并仔细清理龈沟与邻间隙处。

待粘固剂结固后，以镰形刮匙或探针刮除修复体周围多余的粘固材料，必要时用小橡皮锥在口内磨光修复体边缘。

粘固完成后，应再一次检查咬合，必要时做相应处理。然后对患者作修复体的使用指导和卫生指导。如果暂时粘固，应规定复诊日期。 如果在试冠或粘固过程中刺激牙龈组织，龈沟内应涂布少许1%碘合剂以预防龈缘炎 。

▲四、修复体戴入后可能出现的问题及处理

（一）疼痛

1.过敏性疼痛

（1） 修复体粘固后过敏性疼痛原因

1）若患牙为 活髓牙 ，在经过牙体切割后， 暴露的牙本质遇冷、热刺激 会出现牙本质过敏现象。

2） 若牙体预备时损伤大，术后未采取保护措施 ，牙髓常常充血处于激惹状态。

3） 粘固时，消毒药物刺激、戴冠时的机械刺激、冷刺激加上粘固剂中的游离酸刺激 ，会引起患牙短时疼

痛。待粘固剂充分结固后，疼痛一般可自行消失。由于粘固剂为热、电的不良导体，在口内对患牙起到保护作用，遇冷热不再出现疼痛。

4）若粘固后牙长时间持续疼痛，说明牙髓受激惹严重，或可发展为牙髓炎。

（2） 修复体使用之后出现过敏性疼痛

1） 继发性龋 ：多由于牙体预备时龋坏组织未去净，或未做预防性扩展。

2） 牙龈退缩 ：修复时牙龈有炎疗、水肿或粘固后牙龈萎缩等，均造成牙本质暴露，引起激发性疼痛。

3） 粘固剂脱落或溶解 ：修复体不密合、松动；粘固剂或粘固操作不良，粘固剂溶解、脱落、欠去封闭作用。

2.自发性疼痛

（1）自发性疼痛原因

1）其常见原因为 牙髓炎、金属微电流刺激和根尖炎或牙周炎 。

2）由于 牙体切割过多，粘固前未戴暂时冠做牙髓安抚治疗 ，牙髓受刺激由充血发展为牙髓炎。

3）修复体戴 用一段时间后出现的自发性疼痛，多见于继发龋引起的牙髓炎 。

4）由于 修复前根管治疗不完善 ，根尖周炎未完全控制。

5） 根管侧壁钻穿未完全消除炎症 。

6） 咬合创伤引起的牙周炎 。

（2）自发性疼痛的处理

1）牙髓炎引起的自发性疼痛因修复体覆盖不易定位，应仔细检查修复体有无松动、破损、缝隙及 障碍等，再做牙髓温度测试和活力试验，明确诊断后，再决定是拆除修复体还是局部打孔，做牙髓治疗。

2）如有创伤 ，应仔细调 ，观察。对于牙周炎或尖周炎，应做X线片检查，确诊后，根据病因做相应治疗。 3）桩核冠修复后出现的根尖周感染，如固位良好，铸造桩不易拆除者，可先做理疗，或根据病情做尖周刮

治或根尖切除等手术治疗。

4）金属修复体与邻牙、对颌牙的银汞合金充填物或异种金属修复体之闯可产生微电流，对一部分敏感的患者，可产生瞬间发作的疼痛，这是由于修复材料选用不当，修复体过于密合，粘固前未降低银汞合金：修复体与异种金属直接接触所致。一般应拆冠重做。

3.咬合痛

（1） 修复体粘固后短期内出现咬合痛及处理 ：修复体粘固后短期内出现咬合痛， 多是由创伤 引起。患

者有咀嚼痛伴有叩痛，发病时间不长，创伤性牙周炎不严重，通过调 ，症状就会很快消失 。调牙台时根据正中 及非正中 的早接触及验干扰仔细调整。磨改不合理的斜面和过锐尖嵴。如调 在修复体上进行，应注意磨

光。如咬合过高而调 有困难时，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。

（2） 修复体戴用一段时间后出现咬合痛及处理 ：应结合触诊、叩诊和X线片检查， 确定是否有创伤性牙周炎、根尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折等 。然后再做针对病因的治疗，如调 、牙周治疗或拆除重做和拔牙等。

戴入后疼痛原因分析

疼痛性质 短期 长期

可定位，咬合痛 创伤 创伤性尖周炎，根折，侧穿

不可定位 酸痛 激惹

切割过多 继发龋，龈退缩，粘固剂问题

自发性 持续 继发龋，根尖周炎，侧穿， 创伤性尖周炎

瞬间 异种金属

（二）食物嵌塞

食物嵌塞（food impaction）是食物嵌人或滞留在牙齿或修复体的邻接面的现象。引起食物嵌塞的原因有：①修复体与邻牙或修复体与修复体之间无接触或接触不良；②修复体轴面外形不良，如 外展隙过大，龈外展隙过于敞开；③ 面形态不良， 边缘嵴过锐，颊舌沟不明显，食物排溢不畅；④验平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面；⑤邻面接触虽然良好，但修复体有悬突或龈边缘不密合；⑥对颌牙有充填式牙尖（杵臼式牙尖）等。

食物嵌塞是修复体常见的问题之一，患者可以感到胀痛不适，嵌入或滞留的食物可以直接压迫牙龈引起疼痛，滞留食物发酵、腐败、发生口臭，分解产物和细菌性代谢产物的刺激可引起龈炎，出现疼痛、龋病和牙周炎。

食物嵌塞的治疗应针对其原因进行。属邻接不良、外展隙过大者，一般需拆除修复体重做。 面形态不良者，在不影响修复体质量的前提下，可适当做少许磨改，如修去过锐边缘嵴，加深颊舌沟，磨去食物排溢沟，调磨对颌充填式牙尖，修改修复体的悬突，用树脂材料充填不密合缝隙等。所有上述措施均属不得已而为之，

修改过的修复体应仔细磨光，最好的办法是试冠时仔细消除上述引起食物嵌塞的因素再粘固。

如修复体不易拆除，而邻牙有牙体缺损，可利用邻牙充填治疗或做修复体恢复正常邻接。

此外，对上颌磨牙、缺隙处的患牙及 平面受力不平衡的患牙做修复体时，应有动态的观念，许多上述类型的修复，粘固时邻接正常，使用一段时间之后，出现邻接异常和食物嵌塞。 克服办法是：①修复时注意 力、牙尖斜面在牙齿移位中的导向作用，针对骨质疏松处牙齿容易移位的特点，控制 力大小及方向；②应用联冠修复；③及时修复失牙等。

（三）龈缘炎

1.修复体粘固后出现龈缘炎的原因

（1）修 复体轴壁突度不良 ，如短冠修复体轴壁突度不足，食物冲击牙龈。

（2） 冠边缘过长 ，边缘抛光不良、悬突。

（3） 试冠、戴冠时对牙龈损伤 。

（4） 嵌塞食物压迫 。

（5） 倾斜牙、异位牙修复体未能恢复正常排列和外形 。

2.修复体粘固后出现龈缘炎的处理方法，可局部用消炎镇痛药消除炎症，调 尽可能消除或减少致病因素，保守治疗后若症状不缓解，应拆除修复体重做。

（四）修复体松动、脱落

1.修复体松动、脱落原因

（1） 修复体固位不足，如轴壁聚合度过大， 龈距太短，修复体不密合，桩过短，固位型不良。

（2） 创伤、 力过大， 力集中，侧向力过大 。

（3） 粘固失败 ，如粘固时，材料选用不当，粘固剂失效，牙面及修复体粘固面未清洗干净，干燥不彻底，油剂、唾液污染，粘固剂尚未完全结固时，患者咀嚼破坏了结固等。

2.修复体松动、脱落的处理

（1）如为设计、制作的原因应重做。

（2）如为创伤 所致，应磨改调 抛光后重新粘固。

（3）如因粘固失败，可去除残留粘固剂，粘固面做常规处理，选用优质粘固材料重新粘固。

（4）如根管呈喇叭口状，或修复体与牙体不密合，可在清除陈旧粘固料、清洁干燥后，酸蚀牙体表面，以树脂类粘结剂粘固。

（五）修复体损坏

1.修复体损坏的原因

（1）外伤，如受外力、咬硬物，以瓷修复体和前牙多见。

（2）材料因素，如瓷的脆性较大，树脂强度较低，特别是在薄弱处。

（3）制作因素，如局部棱角锐边，应力集中处易折断以及铸造修复体表面砂眼等。

（4） 力过大，在深覆 、咬合紧，存在创伤 时，容易出现折断。

（5）调 磨改过多，由于牙体预备不足，或患牙预备后伸长，戴牙时已经将 面磨得过薄。

（6）磨耗过多，如咀嚼硬物、磨牙症等。

2.修复体破损处理方法

（1）前牙瓷全冠或PFM冠局部破裂、折断，可用氢氟酸溶液酸蚀断面l～2分钟，冲洗吹干后，在口内添加光固化复合树脂恢复外形，也可在瓷层做小的固位洞形，以增加树脂材料的固位。

（2）树脂全冠折断的处理可用氯仿溶胀后，添加复合树脂修理，仔细调 。

（3）大范围破损，应将修复体拆下重做。

（4）对于穿孔的金属修复体原则上应重做。

（5）对于折断牙冠部分的桩，如桩固位良好不易拆除，可将残留树脂牙冠预备成核，然后做冠修复。

（六）修复体的拆除

拆除修复体的方法和注意点有以下方面：

1.用去冠器卸下

（1）适合于松动修复体的拆除，利用去冠器上的钩缘钩住修复体的边缘，沿就位道相反方向用去冠器柄上的滑动锤冲击末端，依靠冲击力将残留粘固材料震碎，破坏其密封，使修复体脱位。

（2）使用时应注意用力的大小及方向，观察患者的反应，切忌用力过猛，防止牙尖折裂或损伤牙周膜。修复体快脱位时，以左手手指夹持修复体，防止冠脱落或患者误吞。

2.冠的破除

（1）先将冠切破，然后以小骨凿沿破损处撬动，破坏粘固剂的封闭作用，然后以去冠器轻轻震松取下。 （2）可用刀状砂石沿修复体近中轴面角处切割。

（3）也可在颊舌侧，前牙在舌侧处切穿修复体，然后用小凿撬松取下。

3.嵌体的拆除

（1）嵌体的拆除较困难，通常用磨切和撬松相结合的方法进行。先用刀边砂石或车针在 缘处或嵌体峡部切断，以小凿分段取出。

（2）用车针沿嵌体边缘磨去一周，再以小凿撬松取下。

（3）注意不要切割过多或造成牙折。

4. 桩的拆除用砂石去除桩上的残留树脂，以1／2号圆钻或700号裂钻，在桩四周紧贴桩向根尖方向磨出一小缝隙 ，到达一定深度后，以小根尖挺或小骨凿等小器械插人预备的缝隙内，从不同方向慢慢撬松桩，以止血钳或持针器夹住桩慢慢取出。

用特制取桩钳较为方便，方法同前，先磨除残留树脂及桩周围一小部分粘固料，将取桩钳的喙支在根面上，旋紧尾部螺丝夹紧桩的根外段，并徐徐转动螺丝，慢慢把桩拔出。

目前关于桩核冠重做，拔桩问题越来越倾向于保存桩，在根管、桩固位、根外段长度允许时，尽可能保留，把残余树脂当做核预备，或在桩根外段上做复合树脂核，然后做核冠，方法简便，修复效果好。