病历质量考核评分标准讲解

病历质量考核评分标准

患者姓名科室书写项目

检查要求

项目分值

一、病案首页 5 分

病案

5各项目填写完整、正确、规范首页

二、出院（死亡）记录10 分

1.于患者出院（死亡） 24 小

时内完成，记录内容包括：入

出院日期、入院情况、入院诊

断、诊疗经过、出院（死亡）

诊断、出院情况、出院医嘱。

死亡记录内容同上述要求外，

应记录病情演变、抢救经过、出

死亡原因、死亡时间具体到分

院

（死

10 2.出院诊断依据充分、诊断明亡）确、全面

记

录

3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符

合诊疗规范要求

4.死亡病例讨论记录是对死亡病

例进行讨论、分析的记录，要求

在患者死亡一周内完成。内容包

括讨论日期、主持人及参加人员

姓名、专业技术职务，记录讨论

意见，记录者签名等

病历住院号

扣分标准

首页空白

某项未填写、填写不

规范、错误

缺出院（或死亡）记

录或未在患者出院

（或死亡）后 24 小时

内完成

缺某一部分内容或记

录有缺陷

出院记录缺医师签名

死亡记录无死亡原因、

死亡时间

出院诊断依据不充分、

诊断不全面，有缺陷

诊断、治疗方案不合

理，不符合诊疗规范

要求

缺死亡病例讨论记录

死亡病例讨论记录不

规范

得分

扣分

扣分及理由

项目

分值得分

得分：

5

0.5/ 项

得分：

10（乙）

1 /项

2

1 /项

1-2

3

10（乙）

1 /处

三、入院记录25 分得分：入院* 缺入院记录或入院记单项

记录

* 由经治医师在患者入院后录未在患者入院后 24否决

（或

24

小时内完成，实习、试用期医小时内完成（丙）

再次25务人员经过本医疗机构注册的

入院未及时签名或者是未

医务人员审阅、修改并签名。

2记录）冠签者

一般

1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范

项目

1.患者就诊的主要症状（或

体征）及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未

不超过 20 个字，能导出第一导出第一诊断

主

诉 3 诊断

0.5/ 项

2

2.主要症状、体征及持续时间，

原则上不用诊断名称代替（肿

瘤等特殊疾病除外）

现

1.现病史是患者本次疾病的病5 发生、演变、诊疗等情况，现

史病史应与主诉相关相符主诉不规范或用诊断

名称代替，而在现病

史中发现有症状的

现病史与主诉不相关、

不相符

1

2

书写项目项目

检查要求

分值

扣分标准

1

扣分

扣分及理由

项目

分值得分

既

往史

个3

2.发病情况应记录起病时间、

地点、缓急、发病的原因或诱

因

3.主要症状的特点及部位、时

间、性质、持续时间、程度和

演变情况的描述；伴随症状的

部位、性质及其与主要症状之间

关系的描述

4.有鉴别诊断意义的阴性症状

与体征

5.发病以来的检查、诊治经过

及结果和疗效，对患者提供的

药名、诊断、和手术名称需加

引号（“”）以示区别

6.一般情况（精神、饮食、睡眠、

大小便、体重等情况等）

1.既往的一般健康状况和疾病

情况及重要器官系统回顾等重

要的疾病史

2.传染病史、预防接种史、

手术外伤史、输血史

3.过敏史

1.记录与个人有关的生活习惯、

嗜好和职业、地方病及传染病

起病时间描述不准确

或未写有无原因或

诱因

部位、时间、性质、

程度及伴随症状描述

不清楚

缺有鉴别诊断意义的

重要阴性症状与体征

入院前的检查及诊

治经过，未描述或描

述有缺陷

一般情况未描述或描

述不全

缺重要脏器尤其与鉴

别诊断相关的疾病史

缺传染病史、预防接

种史、手术外伤史、

输血史

缺药物、食物过敏史、

药物过敏史描述有缺陷、

或与首页不一致

缺个人史、或遗漏诊

治相关的个人史

1

1 / 项

1 / 项

1 / 项

1

1 / 项

1 / 项

1

0. 5

人史

家族史

陈述者签名

体格检查

辅助检查1接触史及不洁性生活史

2.婚育史：婚姻、月经、生育

史

1.记录与疾病有关的遗传或具

有遗传倾向的病史及类似本病

病史

1

2.直系家属成员健康、疾病及

死亡情况

病史记录要有陈述者签名并注

2

明签名时间

1.项目齐全，填写完整、正确

2.与主诉现病史相关查体项目

有重点描述，且与鉴别诊断有

5

关的体检项目充分

3.专科检查情况全面、正确

（限有专科要求的病历）

记录与本次疾病相关的主要检

1

查及其结果，应分类按检查时

婚姻、月经、生育史

缺项或不规范

缺遗传史

如系遗传疾病，病史

询问不少于三代家庭

成员

家族中有死亡者，死

因未描述；或未记录

父母情况

缺陈述者签名或不一

致

未注明签名时间

项目不齐全，填写不

完整、不正确

与本次住院疾病相关

查体项目不充分；鉴

别诊断有关的体检项

目不充分

专科检查不全面；应

有的鉴别诊断体征未

记录或记录不全

有辅助检查结果未记

录或记录有缺陷

0.5

1

0.5

0.5

2

1

1 / 项

2 / 项

2 / 项

1

书写 项目 检

查

要

求

扣分标准

扣 分 扣

分

及

理

由

项 目 项目

分值

分 值

得 分

2

病史 小结

间顺序记录检查结果， 外院检查注明医院名称 及检查编号

要求简要综合病史要点、主要

1

的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果

缺病史小结

不规范一处

1

0.5

初步

初步诊断合理，诊断疾病名称

缺初步诊断

1

诊断不合理、不规范、 诊断

规范，主次排列有序

排序有缺陷

签名1

由书写医师签名，教学医院应 缺书写医师签名或无 有带教医师冠签名

冠签名

四、病程记录（手术科室病程

25 分加围手术期记录 12 分，非手术科室

1* 首次病程记录由经治或值班

* 缺首次病程记录或未 5（ 医师书写的第一次病程记录， 在患者入院 8 小时内

手术 应在患者入院 8 小时内完成 完成

首 科室）

2.将入院病史、体检及辅助检 未归纳提炼，条理不

查归纳提炼，写出病例特点。 清，照搬入院病史、 次

要求重点突出，逻辑性强

体检及辅助检查 病

3. 拟诊讨论 根据病例特点， 缺分析讨论、无 必需 程

提出初步诊断和诊断依据；对

鉴别鉴别诊断

记

7(非 诊断不明的写出鉴别诊断并进

录

必需进行的 分析讨论

手术 行分析；并对下一步治疗措施

及鉴别诊断不够全面

科室 )

进行分析

4. 诊疗计划：提出 具体的检 诊疗计划用套话、无

查和治疗措施安排 针对性、无具体内容

3（ 1.上级医师首次查房记录 应在 缺上级医师首次查房

记录或未在患者入院

手术 患者入院后 48 小时内完成

后 48 小时内完成 科室）

上级

上级医师查房记录不

2.上级医师查房记录 包括：查 医师 房医师的姓名、专业技术职称， 全或缺项 首次 补充的 病史和体征 查房 5（

3.记录上级医师对疾病的拟诊

缺分析讨论、缺鉴别 记录

诊断

非手

讨论（诊断依据与鉴别诊断依

分析讨论不够，或与

术科 据的分析）及诊疗计划和具体

首次病程记录中的内

室） 医嘱

容雷同

1 0.5 1

37 分） 得分：

单项 否决 （丙）

2

2

1 2

10（乙）

1/ 项

2

2

上级 医师 1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技术职

5（ 称、对病情演变的分析，明

确手术 诊疗措施，评价诊疗效果

科室）

2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正

主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷

副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意

见

1-3

1-3

日常 查房

记录

3.对 7 天确诊困难或疗效不确 对确诊困难或疗效不

确切的病例未进行疑

切的病例要召集有关人员进行

难病例讨论；

疑难病例讨论，内容包括讨论 8（ 缺分析、内容简单， 日期、主持人及参加人员姓名

非手 或记录内容有明显缺

及专业技术职务、 讨论意见 等。

术科 陷，缺主持人审阅并

主持人审阅并签名

室） 签名

3

1/ 项

4.主治医师查房记录每周至少 2 次；副主任医师查房记录每

缺一次上级医师查房

1. 5/次

周至少 1次

书写项目

检查要求

项目分值

1.记录患者自觉症状、体征，

分析其原因，有针对性地观察

并记录所采取的处理措施及效

果

12（

手术 2.按规定书写病程记录（病危

随时记至少每天 1 次，病重至科室）日少每 2 天 1 次，病情稳定至少常每 3天1次）

病

3.记录异常的辅助检查结果及

程

临床意义，有分析、处理意见

记

及效果

录

17（

非手

术科 4.记录所采取的重要诊疗措施

与重要医嘱更改的理由及效果

室）

5.记录住院期间向患者及其近亲

属告知的重要事项及其意愿，特

别是危重患者，必要时请患方签

名扣分标准

3

未及时记录患者病情

变化、观察记录无针

对性、对新的阳性发

现无分析及处理措施

等

未按规定记录病程记

录

未记录影响诊治的异

常检查结果，或无分

析、判断、处理的记

录

未记录所采取的重要

诊疗措施；未对更改

的药物、治疗方案进

行说明

对病情危重患者，病

程中未记录向患者近

亲属告知的相关情况

扣分

扣分及理由

项目

分值得分

1 / 次

1 / 次

1 / 次

1 / 次

2

6.普通会诊意见应在申请发出缺普通会诊意见或在后 48 小时内完成，急会诊应发出申请后 48 小时内在会诊申请发出后 10 分钟内未完成，急会诊未在到场，并即刻完成会诊记录规定时间内完成

7.会诊记录单填写应完整并记会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、

录会诊申请理由及目的，会诊

缺会诊意见、会诊记意见要具体

录有缺陷

8.病程中应记录会诊医师意见病程记录中缺会诊意

及执行情况见及执行情况

9.有创诊疗操作记录是各种诊缺有创诊疗操作记录

断、治疗性操作应由操作者在或未在操作结束后即

操作完成后即刻书写完成刻书写

日10. 有创诊疗操作（介入、胸

常穿、骨穿等）记录包括：操作有创诊疗操作（介入、病名称、时间、步骤、结果及患胸穿、骨穿等）记录程者一般情况，记录过程是否顺未记录操作过程、有记利、有无不良反应、术后注意无不良反应、注意事录事项及是否向患者说明，操作项及操作者姓名

者姓名

11.输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品

病程中应有记录，内容包括输

当天病程中无记录或血指证、输血种类及量、有无

记录有缺陷

输血反应

12.抢救记录、抢救医嘱应在缺抢救记录或抢救医

抢救结束后 6

小时内据实完成。

嘱未在抢救结束后6

抢救记录应书写记录时间、病小时内完成

情变化情况、抢救时间及措施，抢救记录内容有缺陷参加抢救医务人员姓名及职称。

开具的抢救医嘱与抢开具的抢救医嘱与抢救记录内

救记录内容不一致容相一致。

13.交、接班记录，转科记录、缺交、接班记录，转阶段小结应在规定时间内完成科记录、阶段小结

2 / 次1 / 项

1 / 次10（乙）

1 /项

1

3

1 / 次

2

3

书写项目

围手术期记录

围手术期记项目

检查要求

分值

14.出院前应有出院病程记录

15.其它

1*. 术前小结是经管医师对小

12（

手术术前患者病情所作

的总结。手术包括简要病情、术前诊断、

手科室）术指征、拟施手术名称和方式、

拟施麻醉方式、注意事项，手

术者术前查看患者后签名

2.* 术前讨论记录是指患者病情

较重或手术难度较大的中等

以上手术，应有手术者参加的

术前讨论记录及主持人小结记

录

3.* 急诊抢救手术来不及术前

小结或术前讨论的应有“急诊

抢救手术记录”记录术前术中

抢救情况

4.病程记录中应有手术者术前

查房或查看患者的记录

5.手术前一天应有病程记录

6.有麻醉师术前、术后查看患

者的访视记录单、有并发症患

者随时访视，一般患者术后

48小时内有随访记录

7.* 手术记录于手术者在术后

24 小时内完成，内容包括一

般项目、手术日期、术前诊断、

术中诊断、手术名称、手术者

扣分标准

4

未在规定时间内完成

交班与接班记录，转

出与转入记录雷同

缺出院病程记录

病程书写有其它缺陷、

缺项、漏项

*缺手术前小结

术前小结记录有缺项、

漏项

*缺术前讨论记录

术前讨论记录有缺项、

漏项

*缺“急诊抢救手术记

录”

缺手术者术前查房或

查看患者的记录

缺手术前一天病程记

录

缺手术前、后麻醉医

师查看患者访视记录

*缺手术记录或未在术

后 24 小时内完成

非手术者书写的手术

记录

扣分

扣分及理由

项目

分值得分

2

2

2

酌情

扣分

单项

否决

（丙）

0.5/处

单项

否决

（丙）

0.5/处

单项

否决

（丙）

3

2

2

单项

否决

（丙）

10（乙）

录及助手姓名、麻醉方法、手术经

过、术中出现的情况及处理，缺项或写错或不规范

0.5

/

项

术中出血及输血、标本等情况

8.* 麻醉记录单和麻醉记录由

麻醉医师于手术后即刻完成。

包括患者一般及特殊情况、术

前诊断、术中诊断、手术方式

及日期、麻醉方式、各项操作

开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、

手术起止时间、麻醉医师签名

等

9.术后首次病程记录由参加手术

医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等一助书写的手术记录

缺手术者冠签

5

单项*缺麻醉记录单或麻醉

否决记录

（丙）未记录麻醉中的病情

1 / 项变化和处理措施

缺项或写错或不规范0.5/ 项缺术后首次病程记录

或非手术医师书写，2/处记录不规范

缺项或写错或不规范0.5/ 项

书写项目

检查要求项目分值

10.术后连续 3 天，每天至少

一次病程记录；术后 3 天内应

有手术者查看患者的记录

11.手术安全核查记录单记录

齐全

五、知情同意书10 分

1.* 手术、麻醉、输血及特殊检

查治疗病例应有患者（含代理

人）签署意见并签名的知情同

意书

2.手术、麻醉、输血及特殊检查

治疗知情同意记录按“规范”

知

书写，

情

同10

3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同

意书

意

书4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属

签署意见并签名的医疗文书

5.由其他人签署知情同意书

的，应有患者签署的授权委托

书

六、医瞩单及辅助检查单8 分

1.每项医嘱应有明确的开具或

停止时间

医

嘱 2.医嘱内容应当清楚、完整、

5

规范，禁止有非医嘱内容

单

3.每项医嘱开具或停止均应有

执业医师的亲笔签名

1.住院 48 小时以上要有血尿

常规化验结果

2.已输血病例中应有输血前九

辅

项检查报告单或化验结果记录

助检3

3. 手术病例术前完成常规检查

查（肝功、肾功、出凝血时间、

HBsAg、血常规、尿常规、血

型、心电图、胸片等）

4.辅助检查报告单粘贴整齐规

范，结果有标记

5.化验单粘贴准确无误

6.住院期间检查报告单完整无

丢失

七、书写基本原则 5 分扣分标准

5

缺术后三天中某一天

的病程记录

术后 3 天内无手术者

或上级医师查看患者

的记录

缺手术安全核查记录

单

手术安全核查记录单

缺项

*手术、麻醉、输血及

特殊检查治疗病例无

患者（含代理人）签

名的知情同意书

缺项、错误或不规范

使用自费项目缺患者

签名的知情同意书放

弃抢救时，缺患者近

亲属签署意见并签

名的医疗文书

非患者签名缺授权委

托书

非授权委托人代理人

签署的知情同意书

医嘱开具或停止时间

不明确

医嘱内容不规范或有

非医嘱内容

医嘱无执业医师签名

缺血尿常规化验结果；

也未转抄门诊化验结

果

缺输血前九项检查报告

单或化验结果记录，如

有拒绝检查缺患者或委

托代理人谈话签字

未完成术前常规检查

检查报告单粘贴不规

范、异常结果无标记

化验报告单粘贴错误

辅助检查报告单不全

或丢失

扣分

分值

1 / 次

1

5

0.5/处

单项

否决

（丙）

0.5/ 项

1

1

10（乙）

10（乙）

0.5/项

0.5/项

0.5/项

1

2

0.5 /

项

1

1

0.5/张

扣分及理由

项目

得分

得分：

得分：

得分：

书写 项目 检

查

要

求

扣

分

标

准

项目

分值

1.* 严禁涂改、伪造病历记录 * 有涂改或伪造行为

2.修改时， 应用双线划在错字

上，保留原记录清楚可辨，并 修改不规范在在修改处 注明修改日期及修 改人签名

3.病历书写一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间，采用 24 不规范

书

小时制记录

写

4.各种记录应当有书写医师的记录缺医师的亲笔签 基 亲笔签名并字迹清楚，不得摹

名或非本人签名

本 5

仿或代替他人签名

原 5.病历中各项记录单眉栏填写

记录单一般项目（如

则

姓名、住院病历号等）

齐全（姓名、住院病历号等） ，

填写不完整或信息记

患者一般信息记录准确无误

录有误

6.字迹清楚，页面整洁，病历 字迹潦草不易辨认、

页面欠整洁，病历排

排序正确，不缺页、少页

序有误、缺页、少页

7.病历内容应客观准确不得互 病历中记录内容互相 相矛盾

矛盾

8.病历中严禁拷贝错误

系拷贝行为导致的严

重错误

说明： 1. 本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

扣 分 扣

分

及

理

由

项 目 分 值

得 分

单项 否决 （丙）

1 / 项

0.5 分/ 处

3 / 项

1

1-2

2

10（乙）

2. 终末病历评价总分 100 分，甲级病历＞ 90 分，乙级病历＞ 75 分且 ≤90 分，丙级病历 ≤75 分 。

3. 运行病历评价总分 85 分。甲级病历＞ 75 分，乙级病历＞ 60 分且 ≤75 分，丙级病历 ≤60 分 。

4. 表中 .* 所列单项否决项共计 9 项，缺 1 项直接扣 25 分，为丙级病历， （单否病历不再续查） 。

5. 扣 10 分的有 8 项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6. 对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7. 每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

6