地铁运营事故案例
地铁运营事故案例 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
一、运营事故案例
案例一：“”西单电梯事故
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发生时间：2011年9月22日18时11分
发生地点：三西单站站台3号电梯
事故类型：违章违纪
事故影响：导致乘客在电梯上头部拥堵、挤伤
事故经过
2011年9月22日11时55分，西单站带班值班站长在站台巡视时发现西单站站台3号电梯故障，有异响，立即停梯，关闭电梯上下围栏，并挂故障牌；同时报机电人员维修，写报修记录。12时00分机电第二项目部电梯维修中心主任唐某某、维修员南某某接到西单站客运人员报修电话，于12时20分到达西单站。机电维修人员到达现场后，根据车站工作人员的描述，对地铁故障情况进行检查，发现在电梯头部疏齿板处有3个小锣钉，进行了清除处理，开启扶梯试运转，看到扶梯运转正常，便向车站工作人员报告修复完成。此时机电工作人员在未打开该电梯上方护栏门的情
况下，打开了该电梯下方的护栏门，且该电梯处于运行状态。恰好有列车进站，乘客乘坐3#扶梯，由于该扶梯上头部护拦门未完全打开，形成拥堵，发生乘客挤伤。
事故原因分析
经过对现场勘查、现场人员问询，并查看录像，调查判断，得出结论如下：
（一）事故发生直接原因：电梯上头部护栏门没有打开是造成乘客拥堵、挤伤的直接原因。
（二）间接原因：机电维修人员对扶梯故障处理后，没有按照电梯维修规定进行全面运转检查，也没有按照电梯运行规定与客运人员进行交接；同时也反应出机电公司在人员管理、安全教育方面存在缺失以及维修规章制度执行不到位等问题。
整改措施
1. 进一步加强全体员工教育培训力度，尤其对相关规章制度的掌握和执行落实。
2.加强运营分公司与设备分公司故障处理应急演练，优化并做好应急处置
工作，提高现场应急处置水平。
3.立即对各线扶梯进出口护拦进行全面检查，统计汇总单向门位置数量，制定双向开启方案后，全面进行整改。
4.将所有运行扶梯护拦门置于开启状态，进行临时邦固。
5.将此次事件制作成案例，对全员进行一次教育，在全公司范围开展“举一反三查隐患”活动。
案例二：“”5号线列车救援
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发生时间：2013年1月17日7时53分
发生地点：北苑路北站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运20列，到晚5分以上34列，中途清人折返5列，通过1列，加开临客1列，调表43个。
事故经过
2013年1月17日，2033次TP401车担当运营任务。列车运行至北苑路北站TMS显示时间7时53分，距离停车标约30厘米时，起紧急制动。司机试验RM模式、EUM模式推牵引，均显示EB紧急制动不缓解。断开ATP保险1、2，ATO保险5秒后闭合。再次试验RM模式、EUM模式仍显示EB紧急制动不缓解。
7时54分，与行调联系说明情况，处理故障，同时打开车门让乘客乘降。
7时55分，司机接行调预清人命令。接到预令后司机先查看紧急按钮、查看风压表均显示正常。使用ATP切除仍不缓解，牵引制动控制保险断开后重新闭合仍不缓解。闭合ESS闸刀试验，仍显示EB紧急制动不缓解。闭合关门旁路、常用制动不缓解保险、开门旁路、带铅封闸刀破铅封后试验故障依然存在。
7时58分TP401车2033次司机接行调命令TP401车在北苑路北站清人。司机向行调请求救援。清人完毕后司机关闭车门，8时将头尾开关打到
“尾”位，跑到尾车将头尾开关打到“头”位，进行尾车牵引制动试验，尾车试验正常。
8时11分，2034次司机使用电台联系不到行调，立即给行调打电话，接调度命令在北苑与2033次连挂，2034次北苑清人。北苑路北站至天北回太段，车次为2701。复诵调度命令无误后2034次司机向乘客做好相应广播，使用风闸，建立RM模式，以3km/h速度进行连挂并进行了试拉。同时，2033次司机返回头车，与救援列车司机联系，通知改按站间自动闭塞，对标停车后清人。救援车司机听从被救援车司机指挥按信号、线路情况走车。8时20分，连挂列车凭出站信号机闪动绿色灯光发车。
事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控器警惕按钮行程开关接线存在断点，接线已断裂。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对5号线车辆隐患重视不足，此类故障已经发生多次，未引起相关人员足够重视；二是未能完善单司机制实行后车辆故障的应急处置措施；三是部分维修人员对提高车辆维检修质量和水平的认识不足，未能避免此类故障再次发生。
事故处理
事故发生后，本着“四不放过”的原则，依据《绩效管理实施细则》的相关条款对相关责任人、责任单位进行考核。
5号线检修中心共考核元，责任人安某考核元，班长菅某某考核元。
5号线检修中心科级扣减月岗位工资的%。责任单位员工共担额按责任单位月岗位工资总额%扣减。安全质量部共考核元。其它部室和单位科级共元，除5号线检修中心外其他单位员工共担70169元，考核共计元。
整改措施
1.完善5号线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作；
2.完善相关车辆故障应急处置办法；
3.结合1月其他事故开展安全大讨论。
案例三：“”1号线列车救援
发生时间：2013年1月18日10时50分
发生地点：万寿路站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运6列，到晚5分以上4列，中途清人折返1列、清人回段1列，调表36个。
事故经过
10时50分，司机杨某、副司机柳某驾驶G446车在万寿路站，进行正常作业后列车不启动。司机检查各开关位置、保险无异常，短接SK1闸刀进行牵引试验无效，到尾车更换操纵台进行试验，列车能够缓解但仍然全列牵引无流。10时55分行车调度员发布列车清人救援命令，11时02分救援列车连挂完毕，11时05分从万寿路站开出。
事故原因分析
（一）事故发生直接原因：一是331d#号线在布线时因电缆绑扎不到位且预留电缆线较长，线缆在司机台内处于自由状态，列车运行中不断摆动并与周边金属部件接触，造成线缆绝缘外皮破损，致使导线与金属部件间拉弧并将线缆烧断。二是车辆制造过程中，由于厂家接线未按照规定的工艺标准对线缆进行绑扎，错误采用临时布线的方式连接331d#号线。
（二）间接原因：一是检修工艺落实不到位。事故的发生，充分说明古城检修中心领导班子，在检修工艺落实管理中存在漏洞，对职工思想和技术业务教育不足，致使多个修程均未发现车辆存在的故障隐患，最终导致列车在运营中救援。二是职工责任心较差，岗位意识淡薄。古城检修中心在40万修、月修、周检及车辆隐患排查过程中，均未发现该部位线缆绑扎不到位及预留线缆过长的问题。充分说明古城检修中心职工自身岗位责任意识淡薄，在维修工作中不认真、隐患排查不力，不能主动发现车辆存在的故障隐患。三是加强检修标准化的落实。此次事故的发生从一个侧面反映出检修中心标准化管理工作存在死角，职工在作业中对车辆接线未能按照规定工艺要求进行绑扎，中心质量检验工作也未严格按规定流程检查，致使车辆带故障隐患上线运行。
事故处理
一是G446车331d#线在运营中折断，主要原因是古城检修中心职工闫某某在周检作业过程中，未严格落实检修工艺，致使列车带故障隐患上线运营，最终酿成列车救援的事故。古城检修中心职工闫某某对此次事故负全部责任。二是对古城检修中心按照B类一般事故进行考核。
整改措施
1.进一步提高各检修中心的职工岗位责任意识。
2.要求各检修中心立即对车辆重点部位进行普查，认真查找可能造成车辆重大故障的隐患，确保车辆质量稳定。
3.各检修中心、乘务中心，要认真总结事故中暴露出的问题，再次梳理工作中存在的漏洞，进一步完善职工作业流程、工具码放、行车备品管理等环节的标准化规章。
4.各乘务中心继续加强对乘务员的故障处理培训，提高乘务员对车辆基本性能的了解，切实提高乘务员应急故障处理的实际操纵能力，减少车辆故障对运营线的影响。
5. 针对此次事故对全体职工进行教育，提高安全思想意识，增强各工种作业中的标准化执行水平。各单位要组织全体人员再次进行安全隐患排查，确保公司的整体安全运营秩序稳定。
案例四：“”机场线线列车救援
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发生时间：2013年2月3日20时29分
发生地点：东直门至三元桥区间
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上2列，调表6个。
事故经过
2013年2月3日，机场线车务中心乙3组司机杨某、郑某，副司机徐某某担当107车1090次运营任务，20:29分东直门站发车，以A1车为头，司机发现该车全列牵引无流，重新建立模式后故障消失。运行至百米标003处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标007处再次出现无牵引无制动现象，使用紧急按钮停车，再次重新建立模式后故障消失。继续运行至百米标012处再次出现无牵引无制动现象，20：41分接行调命令，107车原地等待救援不许动车，21:01救援列车与故障列车连挂完毕，由三元桥下行站线推进至大山子库线，导致机场线运营一度中断。
事故原因分析
（一）事故发生直接原因：司控编码器异常，导致列车加、减速指令与牵
引、制动PWM值无输出，造成列车无牵引无制动。
（二）间接原因：一是管理和维修人员对机场线车辆故障的分析排查深度和广度不够，导致部分整改工作不彻底。二是对机场线车辆整体状况和存在的隐性问题掌控不到位。三是部分管理人员对提高车辆稳定性、可靠性和维检修质量和水平的紧迫性认识不足，导致主观能动性发挥不够。
事故处理
（一）机场线车务中心作为车辆维检修主体单位，对此次事故的发生承担主要管理责任。按照绩效考核办法的有关规定对机场线车务中心主要领导、相关主管领导及有关班组负责人进行考核；
（二）安全质量管理部作为车辆技术、质量和维检修管理的主责部门对此次事故的发生应负同等管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对安全质量管理部主要领导、主管副部长及相关管理人员进行考核；
（三）生产调度室作为安全生产主管部门，对此次事故的发生应承担相应管理责任。按照公司绩效考核管理办法有关规定对生产调度室主要领导、主管副主任进行考核。
整改措施
1.主管领导带队，成立技术攻关小组，组织人员认真排查隐患，分析查找故障根源，确定整改方案和计划并监督指导落实。
2.完善机场线车辆维修维护规程和标准，落实检修工艺标准，加强日常检查、测试等工作。
3．加快完成直线电机、APU防雨雪措施的落实工作。
4．以此次事故为案例开展安全大讨论。各级管理人员要查找自身管理不足之处，要深抓思想根源，坚持深入基层、真抓实干，深入开展“向管理者不作为、管理不到位宣战”、“向违章违纪宣战”和“向漏检漏修和维修不到位宣战”活动，努力提高员工安全意识、质量意识、责任意识，认真落实各项规章制度，提高技术业务水平，稳定安全运营。
案例五：“”房山线列车救援
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发生时间：2013年2月17日19时15分
发生地点：良乡大学城北站
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运7列，到晚5分以上7列，通过1列，中途清人折返4列，加开救援2列，调表11个。
事故经过
2013年2月17日19时15分，2119次FS015车在良乡大学城北站发车时，司机操作1号车门选向开关过程中，此开关旋钮脱落。当时司机误认为门选向开关在“0”位，多次进行安装无法恢复，联系行车调度员，前方车站需更换操纵台到尾车进行开关车门作业。
19时19分，列车到达广阳城站，司机按原计划到尾车进行开关门作业，但由于未考虑到屏蔽门无法联动问题，全列屏蔽门未打开。司机使用AM 自动驾驶模式维持列车运行，到篱笆房站继续到尾车进行开关门作业，由站台人员配合操纵屏蔽门开关，完成乘客乘降作业。
19时28分，FS015车晚点3分到达长阳站，司机按原故障处理方法进行开
关门作业。当回到1号车完成更换操纵台作业后，列车客室车门再次打开，司机将激活钥匙回零客室车门关闭，再次处于激活状态时，列车车门再次打开。司机联系行调分别采用RM、EUM驾驶模式，短接门关好旁路，使用紧急牵引进行试验，故障无法排除。19时32分，司机依据行调命令清人，19时36分清人完毕。19时38分司机向行调请求救援。19时48分FS017车担当救援任务与被救援列车连挂完毕，19时50分2701次救援列车由长阳站发车。20时25分，经稻田库线折返回阎村车辆段。
事故原因分析
（一）事故发生直接原因：由于1#司机台门选向开关旋钮脱落，门选向开关处于“L”位不能搬动，司机未能及时采取正确处理措施，造成列车在运营线救援。
（二）间接原因：首先，房山线乘务中心在乘务员培训、管理中存在漏洞。一是乘务员在发生车辆故障后，未能严格按照操规规定立即清人掉线，使车辆故障影响扩大，造成列车在运营线救援。二是乘务员未能严格执行单司机制的相关规定。在发生不能独自处理的车辆故障时，未按照单司机制《暂行规定》的要求，及时联系站台人员协助进行处理。并在后续处理过程中因考虑不全面，未及时发现屏蔽门不与车门联动的问题，扩大了此次事故的影响。三是乘务中心业务培训不到位。乘务员基础业务知识薄弱，不清楚列车在AM和CM驾驶模式下牵引回路构成的条件，以及屏蔽门的联动控制原理，造成对故障现象的误判断，加大了车辆故障影响，
最终酿成列车救援的事故。
其次，房山线检修中心对车辆隐患监控不到位。中心领导针对前一时期发生的门选向开关旋钮脱落问题，已经联系京车装备进行彻底改造，但对于改造完成前的隐患监控工作没有给予足够的重视，监控措施力度不够，没能提高对该部位的检修及工艺检验标准，致使列车在运行中发生故障。
第三，“站车一体化”联动工作还需要进一步加强。特别是单司机制条件下，面对一名乘务员不能处理的故障，站台人员没能充分发挥协助作用，帮助乘务员完成故障处理，并对其作业状态进行有效监控。对于发现的危机行车安全问题，没有采取有效措施提示乘务员进行处理，成为造成事故影响扩大的另一个侧面因素。
第四，故障现象及故障处理信息反馈不及时。检修中心对于发现的车辆隐患和制定的应急处置预案，没有及时通知乘务中心强化对乘务员进行教育。发生车辆故障后乘务员与站台人员之间的信息传递渠道不畅通，对故障现象、处理方法等方面的信息内容传递不准确、不及时，致使相关单位没能提前做好相应的准备工作，导致车辆故障影响的进一步扩大。事故处理
FS015车救援事故的主要原因是房山线乘务中心职工赵某某，在故障处理中未严格执行《北京地铁房山线电动列车临时操作规定》第186条（全列无法正常开关门，经处理无法恢复时）的规定，对发生的车辆故障进行立即清人掉线处理，致使故障影响扩大。房山线乘务中心职工赵某某
担负此次事故的主要责任，按A类一般事故的60%进行考核。
此次事故发生的次要原因是房山线检修中心职工王某，对于已经发现的车辆隐患未给予足够的重视，对隐患部位进行检查时重点不突出，没能防止车辆故障隐患对运营线产生影响。房山线检修中心职工王健担负此次事故的次要责任，按A类一般事故的40%进行考核。
房山线乘务中心领导班子，按照A类一般事故的60%进行考核。
房山线检修中心领导班子，按照A类一般事故的40%进行考核。
整改措施
1．房山线乘务中心要继续加强对操规的培训；针对单司机制条件下，发生车辆故障后的处理办法进行演练；强化车辆基本控制原理的讲解，提高乘务员应急故障处理实战能力，防止车辆故障影响扩大。
2．房山线检修中心要加强对门选向开关安装状态的检查，制定专项防范措施及应急处置预案，在彻底消除故障隐患之前，防止类似问题再次发生。
3．运二公司安质部对门选向开关的脱落原因进行深入分析，并联系京车装备有限公司，制定相关整改措施，彻底解决车辆故障隐患。
3．各检修中心对车辆隐患进行全面排查，完善监控措施，制定应急处置方案，并及时通报乘务中心。
4．组织公司所属各条线路相关单位，针对不同线路的特点和需求，进行站车联动演练，提高“站车一体化”工作效果，减少车辆故障对运营线的影响。
5．将此事故制作成案例教育全体职工，深入进行技术理论知识学习、提高应急事件处置能力。
案例六：“”5号线列车救援
发生时间：2013年3月5日5时38分
发生地点：立水桥南站
事故类型：列车救援
事故定性：A类一般事故
事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。
事故经过
2013年3月5日，D18组司机李某某担当1007次TP419运营任务，1#车操纵。5时38分列车运行至立水桥南站。开关门作业完毕准备发车，列车TMS显示全列BC压力、级位EB。故障提示制动on，全列紧急不缓解。司机检查各仪表显示并进行故障排查，分别短接ATP相关保险、关门旁路后进行缓解试验，全列紧急不缓。与行调联系说明情况，得到许可后进行EUM位试验，故障仍不消失。
司机前往尾车6#车进行换头试验，全列紧急制动经试验仍不缓解，向行调申请救援。行调下令1008次TP444车担当救援任务，立水桥站清人。两车立水桥南站连挂完毕，TP419车截断全部防滑阀塞门后推进回宋家庄停车场。此事造成中断正常运营25分钟。
事故原因分析
（一）事故发生直接原因： 6#车制动控制单元箱体内紧急电磁阀插头密封圈、287号接线外皮破损，出现正极接地。
（二）间接原因：一是管理规定不完善、不明确，导致车辆检修工作缺乏监管；二是部分维修人员对维检修质量和检修工艺落实不到位，未检出车辆隐患，致使车辆“带病”上线。
事故处理
5号线检修中心承担全部责任，对相关责任人、责任单位进行考核。
整改措施
1.要针对此次救援事故，结合本单位工作实际开展安全大讨论，对日常工
作中可能存在的安全隐患进行排查并制定出可行措施。
2. 各检修中心要进一步梳理各项作业标准和工艺流程，要落实各项既有标准和流程，开展全面的车辆普查，重点关注车辆接线、密封圈等部位。
3.各检修中心要加大检修力度，及时对车下密封圈破损的部位进行分解、检查、更换，确保上线列车质量。
4.各单位要针对此次救援事故继续加强对员工的教育，强化责任意识，认真开展各项演练，做到出现突发情况，员工能够从容应对，将故障对运营的影响控制在最小限度。
案例七：“”1号线列车救援
发生时间：2013年3月15日8时00分
发生地点：木樨地站
事故类型：列车救援
事故定性：B类一般事故
事故影响：造成停运8列，到晚5分以上7列，中途清人折返1列，调表30个。
事故经过
2013年3月15日8时00分，G454车在木樨地上行站台发车时，司机张某将司机控制器手柄拉至牵引位，列车TMS显示全部动车VVVF同时报FAIL故障。司机进行处理后故障无法排除。副司机到尾车进行推进试验，故障仍然存在，列车无法继续运营。司机随即联系行车调度员申请列车救援处理。8时11分列车连挂完成后，司机操纵列车复位按钮后车辆故障消失，继续执行调度命令，8时46分开行2701次运行至四惠车辆段。
事故原因分析
（一）事故发生直接原因：列车运行中发生三个VVVF故障，在列车发生故障后，司机、副司机未执行公司下发的《关于SFM04A型车辆全列VVVF故障临时应急处理办法》，发生车辆故障后，未按规定按压司机台上的【复位】按钮，致使车辆故障未排除，故障影响扩大，最终造成列车在运营线救援的事故。
（二）间接原因：一是乘务中心职工张某、刘某在列车发生故障进行应急处置过程中违反操作要求，不能把正确的处置程序应用到实际中，体现出自身岗位技能较差。
二是乘务中心的培训工作存在不足。事故的发生反映出中心对培训
效果的检验力度不够，同时培训过程中缺乏必要的深度，没能注重提高乘务员对规章和应急故障处理知识的综合应用能力。
三是乘务中心安全隐患治理方面需进一步提高，对已发现的车辆隐患未能采取有效措施，反映出在关键安全节点控制方面欠缺具体、细致、到位的管理。公司前期已经针对相关车辆故障下发处理办法，然而乘务员在处理过程中未能按照规定执行，体现出乘务中心在防范措施的落实方面有所不足，相关措施在执行方面还不够细化，导致员工未能在岗位上正确实施相关措施，在处理故障时产生偏差。
四是检修中心对车辆整改期间的监控措施制定不全。公司要求相关厂家对SFM04A型车的浪涌吸收器接线进行普查及整改工作，检修中心针对未改造的车辆，主动维修工作意识不强，落实监管监控责任不到位，对整改工作的细节及环节控制关注度低、力度不大，导致普查及整改工作未实现预期效果。
五是未能深刻吸取之前救援事故的教训。进入2013年以来运二分公司已经接连发生两起救援事故，职能部室也未能结合事故的发生，举一反三，汲取教训，对照隐患管理“三个逐一”的要求，认真分析查找问题，严格履行管理工作职能，组织开展针对性的、有效的隐患排查治理工作。事故处理
依据《北京市地铁运营有限公司安全事故处理规则》相关规定，此事故定性为B类一般事故。对相关责任人、责任单位进行考核。
整改措施
1.运二公司安全质量管理部要牵头细化完善隐患整改管理流程，对隐患整改全过程进行监管，及时掌握整改信息，制定专项预案，采取有效措施确保相关预案落实到位。
2.针对此次事故反映出检修中心在隐患排查方面认识不足，未将相关隐患内容纳入隐患数据库中，检修中心要再次对运营车辆进行排查，建立车辆隐患数据库，制定隐患整改措施，完善车辆故障跟踪机制，实现对车辆故障及整改进度的实时监控。
3.针对SFM04A型车三个VVVF故障的处理办法，再次对1号线乘务员进行培训，确保全员掌握相关的故障处理方法，同时在所有SFM04A型车司机室张贴明显的故障处理提示，提示乘务员此故障现象及正确的处理方法，防止救援事故再次发生。
4.加大乘务员培训力度，提高培训效果。主要是更新培训教育方法，扩展培训内容，提高培训效果的检验力度，依据培训效果，不断修正培训工作的思路，注重对基层培训人员的教育，提高培训工作的效果，不断强化乘务员故障处理实战能力。
5.对车辆故障情况进行总结，教育乘务员更加全面的掌握列车可能发生的各种故障，掌握相应的故障处理方法。
6.将冬运以来发生的救援事故制作成案例开展安全大讨论活动，要举一反三，深刻吸取事故教训，牢固树立安全运营无小事观念，增强居安思危意识，对职工进行教育，使职工充分认识自身岗位的重要性，提高职