2017三季度院感质量管理持续改进PDCA

2016年外二科三季度医院感染管理持续改进

一、工作计划（P）：

根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下：

1.手卫生依从性>60%，且正确率应该≥60%，手卫生知识知晓率100%；

2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；

3.二级医院感染发病率≤8%，I类手术切口感染率≤0.5%；

4.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%，一般在24h内，不超过48小时；

5.感染患者病原微生物送检率>50%；

6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。

二、实施（D）：

1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识；

2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责；

3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；

4.院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；

5.临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。

三、检查（C）：（二季度）

1.手卫生依从性为53.03%、正确性68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为53.65%、77.27%。

2.住院患者抗生素使用率67.31%（7、8、9月份分别为：66.67%、62.51%、62.71%），门诊抗生素使用率18.81%（7、8、9月份分别为：19.81 %、19.57%、16.48%）。

3.I类切口预防性抗生素使用率59.49%，其中≤48h的16例（占比：34%），>48h的31例（占比：66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率81.4%。

4.医院感染发生率：4.04%，I类切口感染率：2.53%；手术部位感染率4.85%；

5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：39.7%；送检结果阳性率：44%；其中

全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色但胞菌。共检出多重耐药菌28株，其中产ESBL（超广谱-β内酰胺酶）肠杆菌21株（外二科5株）。

四、分析、改进措施（A）：

(1).手卫生依从性、正确性分析、改进：

做的好，主要原因是院感护士监督工作比院感医生做得到位。根据二甲复审对于二级医院的要求，手卫生依从性≥60%，且正确率应该≥60%；相对于标准来说，还需要在依从性、正确性上还需要提升，首先是手卫生的意识要提高。

根据院感科反馈，护士依从性低主要表现在集中治疗给病人输液时、无菌操作前未进行手卫生；医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生。

9月份外二科医生手卫生执行监测情况：（“两前三后”）

2. 9月份科内做的医生手卫生调查情况与6月份监测情况相比，依从性、正确性有所改善，改善效果不明显。（数据与院感科结果有出入，可能为操作监测存在随机性）。

9月份手卫生情况中，“无菌操作前”、“体液暴露后”手卫生依从性、正确性执行情况相对较好，而“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，说明有些医生的手卫生意识不到位，认为手“脏”才会去洗手。医务人员的手是病原微生物传播的一个重要途径。肉眼不脏的情况下也需要进行手卫生，但可以选择速干手消毒剂执行。还一点就是觉得保护“自己”比保护别人重要。要求严格遵循手卫生的洗手指征（“两前三后”）。根据手局部情况选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双手”。

根据相关要求：手卫生依从性>60%，正确性>60%。手卫生知晓率应该为100%！

(2).住院患者、门诊抗生素使用情况分析、改进：

三季度抗生素相关情况，已在《9月份抗生素使用PDCA》中进行了详细分析，就不再复述。9月份相较7、8月份情况有所改进，只有1位医生不达标。三季度相较二季度情况有所改善，住院及门诊抗生素使用率均有所改善，但需进一步控制并达标。

(3).I类切口围术期预防性使用抗生素情况：

34%），>48h的31例（占比：66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率81.4%。

1. 7-9月预防性用药比率基本持平，较上季度情况相差无几，无明显改进。据“I类切口预防性使用抗菌药物比率不超过50%”的目标还有一定距离。目前I类切口手术中，普外手术（如斜疝、甲状腺）、骨科手术中的取内固定术等手术基本不再使用抗生素治疗。

这类手术感染率相较以往常规使用抗生素时无明显增加。预防性用药的主要对象还是闭合性骨折手术，所以要想有进一步改进有一定难度。（本科统计的与院感科统计的“I类切口围术期抗生素使用率”有出入，可能为部分预防用药划分为治疗性用药的情况。）

2.9月份I类切口围术期预防性使用抗菌药物平均时限：74小时，7-9月I类切口预防性使用抗菌药物平均时限有所改进，相较上季度亦有明显改进。但较《抗菌药物临床应用指导原则》中主张的“不超过48h”还有一定距离。除非有并发感染、切口有感染迹象，否则不得无故延长抗生素使用时限。且考虑或高度怀疑感染可能，应争取采集分泌物、痰等送培养，明确病原的同时对治疗有指导作用。

3.I类切口预防性使用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率改进效果明显，希望能够进一步提高并保持。手术前应根据《抗菌药物合理应用指导原则》中各部位手术推荐，选择抗生素。

4.另外预防性使用抗菌药物均根据院感科要求，均在手术室中术前30分钟内执行静滴。上季度反应的抗生素不能及时输注的情况经院感科、手术室、麻醉科、外科相互协调后有所改进，但上述情况仍有发生。建议进一步加强协调及沟通后，提高预防性用药的作用，维持切口局部皮肤血运中有效血药浓度。

制定下季度目标：I类切口围术期预防性使用抗菌药物率<45%，平均使用时间<72h；一代、二代头孢菌素使用率（建议使用头孢唑林、头孢呋辛）70%。针对I类切口手术病人，进行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术后手卫生督导检查。

(4).院感、I类切口感染、手术部位感染情况：

1.根据院感科监控反馈：二季度外科系统感染主要以手术部位、呼吸道感染、皮肤

软组织感染为主，可能与侵入性操作多，住院时间长，病人抵抗力低，未严格执行无菌操

作及手卫生有关。建议各科室：①.加强病房管理和基础护理，病房定时开窗通风，每日

至少两次，每次至少30分钟以上，预防呼吸道感染。②.医院感染患者（上呼吸道感染除外）必须送标本做病原学检查。③.严格遵守无菌操作规程，养成认真正确的手卫生习惯。

2.三季度I类切口感染率2.52%。因每月I类切口手术病例较少，一旦发生切口感染，就会导致切口感染率超标（300-500床位，<0.5%）。希望大家从各自情况出发，查找原因。

院感科建议：①.希望各位外科医生严格执行《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》，降低手术部位感染率尤其是Ⅰ类手术切口感染的发生。②.凡切口有分泌物必须送病原微生物检查，根据药敏结果选用抗菌药物。③.提倡手术前尽量不备皮，如果需要备皮，尽量在手术前或手术当天备皮。④.严格遵守无菌操作规程和消毒隔离措施，做好手卫生。

(5).病原微生物送检率：

1.三季度治疗性用药病历病原微生物送检率39.7%，低于规定要求（>50%）。送检阳性率44.1%。较上季度有所改善，但仍未能达标。病原微生物送检率低，主要存在以下几个方面：①.三佳系统统计的数据存在部分出入；②.临床医生将预防性用药点成治疗性用药，导致三佳系统统计的治疗性用药病人数超高；③.医务人员病原微生物送检意识不强，意识有待提高；④.院感科处罚力度不够大、执行不够到位。

院感科反馈：三季度送检率排名前三名分别为儿科、传染科、妇产科，给予表扬，未达到要求的科室为康复科、外一科、五官科、外二科，提出批评，希望未达到要求的科室要加强管理，引起重视，提高病原微生物送检率，结合药敏结果用药。另外建议“预防性用药”的时候不要勾选为“治疗性用药选择”。

2.全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金黄色葡萄球菌、浅黄色金色单胞菌。共检出多重耐药菌28株，其中产ESBL（超广

谱-β内酰胺酶）肠杆菌21株（外二科5株）。

院感科给出相关建议：

1).大肠埃希菌：请暂停使用氨苄西林；对头孢哌酮，氨曲南，哌拉西林、头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸钾应当参照药敏试验结果选用；对环丙沙星、头孢噻肟、头孢唑林应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

2).克雷伯菌属：请暂停使用氨苄西林。对哌拉西林应当参照药敏试验结果选用，对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢唑啉应当及时将预警信息通报本机构医务人员；

3).阴沟肠沟菌：请暂停使用氨苄西林，对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛应当参照药敏试验结果选用；对哌拉西林应当慎重经验用药。

4).浅黄色金色单孢菌：请暂停使用对阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢唑林：对头孢哌酮应当参照药敏试验结果选用。

(6).二季度院感检查发现的其他问题包括：病房床单元不清洁，床尾有灰尘，医务人员院感应知应会知识知晓率低，手卫生依从性、正确率低。

2016年三季度院感通讯（\\10.10.10.34），内容涵盖广泛，分析比较细致。内容涉及

耐药菌统计及监测、环境卫生学与消毒灭菌效果监测、各科室质控检查存在问题及得分情

况等，建议大家仔细阅读院感科。