疑似乙肝病例上报表样表

乙型肝炎疑似病例个案调查表

调查单位编号□□□□□□□□□□□□

一、患者情况

l、姓名：户主姓名：

家庭住址：

联系电话：

2、性别：(1)男 (2)女□

3、出生日期：年月日□□/□□/□□

4、民族：□

（1）汉族（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族

（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族

（12）其他(写明)

5、出生地点：□

(1)县级以上医院 (2)乡镇卫生院 (3)在家分娩

6、与户主关系：(1)户主 (2)父子（女） (3) 母子（女） (4)兄弟姐妹 (5)其他□

7、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详□

若有接种史：乙肝疫苗接种日期：

第1针年月日□□/□□/□□

第2针年月日□□/□□/□□

第3针年月日□□/□□/□□

8、首次就诊日期年月日□□/□□/□□

9、首次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□

10、本次就诊单位：(1)省级 (2)地（市）级 (3)县级 (4)乡级（5）村级□

11、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有□

肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L （3）未做□乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性

(3)抗－HBc阳性（4）未检测□或□或□

12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详□

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有□

如患过其它疾病，记录病名

2、住院： (0)无 (1)有□