医院等级评审理解

关于医院等级评审的初步理解在原卫生部医管司制定的《三级综合医院评审标准细则（2011版）》编制说明中明确提到：此次医院评审总的指导思想是“三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向质量效益型转变，提高医疗质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的信息化管理转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向改善医护人员福利转变，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

以上“三个转变和三个提高”也就体现了此次医院等级评审的主题：

质量安全服务管理绩效

通览《二级综合医院评审标准》（2012版）可以发现：

1、第三章“患者安全”+ 第四章“医疗质量安全管理与持续改进”+第五章“护

理管理与质量持续改进”就是前面评审主题中要求的“质量与安全”，也就是三

个转变和提高中的第一个。

2、第一章“医院功能任务”+第二章“医院服务”+第六章“医院管理”也就是

前面评审主题中要求的“服务与管理”，也就是三个转变和提高中的第二个。

3、第七章“日常统计学评价”，包含两大块：“运行指标”+“质量与安全指标”，这

一章也就是前面评审主题中的最后一个“绩效”，这一章牵涉到三个转变和提高

中的第二个和第三个。这是咱们医院的难点，也是医院等级评审的重点。需要院

长熟知的大部分内容在这里（还包括第六章中的人力资源配置等）。这一章的数

据是医疗机构科学评审的基础；是促进医疗质量与安全持续改进的重要手段；是院长进行医院管理做出各项决策的有力依据。

以上文字说明有些笼统：简单来说，几乎每个医院都在讲“一切为了病人，为了病人的一切”，咱们外科楼前也有这句话，这里包含两个方面：服务与安全，以前都理解为患者提供安全优质的服务，但根据医院等级评审要求可以看出：服务与安全的对象不仅仅是患者，还包括我们的每一个职工。医院的建筑、布局、病房、仓库、操作台、器械等等都要实用、利于操作，减少医护人员行动距离、步骤，减少对医护人员的伤害。行政职能医技科室要为临床一线服务，服务的过程也就是管理的过程。也就变“我要你这样那样做”为“你应该这样做，而且这样做更符合工作要求”。举例：科室办公室、值班室位置要适宜，便于患者呼叫、为抢救病人节省行走距离、时间。仓库布局要合理，做到常用物品的储存满足日常需要，物品的放置与取拿要方便，避免坠落磕碰工作人员等。购置的医疗器械及其使用流程要避免对医护人员造成伤害，也就是感染科经常提的减少“职业暴露”，这也就是保证职工“安全”。

对于“管理”这个词，是需要持续学习和改进的。但总不能理解为“我不管你，你不理我”。管理的过程更多的是督导各项规章制度、诊疗规范，特别是核心制度、科室常见病的诊疗规范的落实，医疗设备是否运行正常等等，是要走出办公室，站到现场去看、去听的。督导的过程也就监管了，也肯定能发现问题了，下一步就是监督各相关科室完成，牵涉到多科室的要做好协调工作，整个过程要有记录、分析、评价，为持续改进做准备。这也就是质量管理工具中的PDCA的运用。

“质量”，无处不在，主要包括医院运行指标和医疗质量与安全监测指标。其中医院运行指标包括：1.资源配置：开放床位、人力资源配置；2.工作质量：年门诊人次、

出入院例数、手术量、死亡例数、急危重症抢救例数等；3.工作效率：床位使用率、床位周转率、平均住院日；4.患者负担：门诊人次费用、住院人次费用，其中药占比；5.资产运营：医疗收入/百元固定资产、业务支出/百元业务收入、医疗收入中药品收入、医用材料收入比率等。在医院等级评审中重点检查的是指医疗质量，包括的范围很大，其中临床路径、单病种、合理用药、医院感染控制、重症医学科的质量控制是重中之重。

要抓好质量管理，就要有质量管理组织架构，各种质量委员会，特别是科室质控小组要建立。临床科室质控小组是医疗质量控制的桥头堡、排头兵，是质控中PDCA 的小循环，所有的这些小循环组成了医院质控PDCA的大循环。科室要做好质控就要有标准，也就是质控指标，这是需要质控科发到各个科室的，其中各项指标每个时间段的数据也是要反馈到科室的，由临床科室做出汇总、分析，然后评价、改进，而且是持续改进，各职能科室要督导改进。这些指标的数据要有信息化的支持，而非人工计算，聊城市人民医院、济宁医学院附院的信息系统约有八十个子系统，涵盖了医院管理系统、电子病案系统、合理用药及抗生素使用系统、临床路径管理系统、不良事件管理系统、医院感染管理系统、检验系统、影像管理系统等等。

质量控制做好了，往小了说可以为人力资源配置、设备资源配置、资金使用、药物控制等提供数据支持，往大了说可以规划整个医院的发展方向、发展规模等等。

最后，这次等级医院评审坚持的是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的理念，希望起到规范医院建设、促进医疗改革、加强医疗质量与安全建设的作用。特别提到评审标准中的核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，若达不到合格以上要求，势必影响到医疗安全与患者权益，所以列为“核心条款”。也

是我们的工作重点所在。

关于工作开展

评审工作进行到现在，处于一个磨合期，也可以说是一个瓶颈期，如何在短时间内打破这个僵局，并快速推进是目前需要考虑的。我们没有时间深扎根，现在只能快速成长，而且是有质有量的成长。

1、院领导要学习、要熟知质量控制架构、掌握一种以上质量控制工具。熟

悉运行指标的动态改变。

2、督导组、内审组人员也应该掌握标准，理解标准。要做到督导工作的常

态化、量化。除了要督导各项工作的完成情况外，还要帮助协调处理发

现问题，帮助改进。

3、评审办人员分工后，要起到“拐杖”的作用，可以陪同督导组、内审组

人员下职能、医技、临床科室；也可以牵头多部门开展工作；也可以监

管各个科室的工作落实情况、分析、评价、改进的情况等。

4、各职能科室要相互印证材料，做到相互支持，不符合要求的材料不要留

存。避免各说各话，材料打架。

5、各质量委员会要开展工作，做好记录等。

6、临床科室主任、护士长发挥好带头作用，切实做好质控工作。

各职能科室目前一定要做好数据汇总、分析工作，才能为持续改进打基础。医院评审结

束的各个医院都是在汇总、分析上做足了工作，各种表格、数据规范、完整，都有分析和改进。我们已经做了最基本的工作，质量通讯也出版了两期，但临床科室的质控还要继续努力。

聊大分院职能科室建立健全

13年底曾随卫生局进行乡镇卫生院工作考核，接触到东昌府区中医院郑家分院的管理模式，我建议咱们聊大分院可以参考他们的管理：

1、现有的综治办：专职履行行政职责，协调各项工作。

2、业务工作全部交由如下职能科室执行：如医务科、护理部、院感、门办等。或者

医务科兼职门办工作、护理部兼职院感工作，这样可以减少人手，增加效率。

这样综治办可以避开对于业务工作的不了解导致的工作迟钝，反而腾出时间、精力梳理分院发展的大事。本院职能部门也不必来回跑，分散精力等。最简单的例子就是病案的环节质控、终末质控、病案复印等一揽子临床工作都需要反复往来，导致工作进展缓慢，甚至引起患者及其家属的不满。同时也能使之前未能开展的业务培训工作有序的、按质按量的开展。

因为多数临床科主任只注重抓病人数量，或者说忙于门诊工作及科室行政事务，反而忽视了科室质控工作，如果这些业务职能科室的监管到位了，就能使临床科室既保障数量也保障质量，避免一些不应该发生的事故、纠纷等发生。我当时就看到郑家分院的职能科室的各种材料比较齐全，而且整齐划一，门诊量和住院人次等都比较高。问了一些临床人员和科室人员，翻看了一些记录，没有发现人家有大的事故和纠纷发生过。