2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度不良事件

总结分析

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

2019年第一季度不良事件总结分析

2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。

一、2019年第一季度不良事件数据汇总 与

2018年第一季度同期相比：图1

例数 年度

1月 2月 3月 共计 2018年 13 12 32 57 2019年 61

45

65

171

二、2019年第一季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图2

（二）按

上报科

室统计：图3

事件类型

药物相关事件 医疗医技事件 护理不良事件 医疗器械事件 职业暴露事件 行政后勤事件

共计

上报例数 58

46

33

23

9

2

171

从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。

本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。

三、各类不良事件汇总分析：

（一）医疗医技不良事件

2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。

按类型统计分布如下图：

本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。针对以上问题分析如下：

1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。

2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ

级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。

（二）护理不良事件

2019年第一季度上报护理不良事件共39例。其中1月份12例，2月份9例，3月份18例。

1、2018、2019年第一季度各月份上报护理不良事件发生例数绘图如下：

2、护理不良事件按“事件分级”进行汇总绘图如下：

3、护理不良事件按“事件分类”汇总绘图如下：

由图中数据可以看出，第一季度护理不良事件中“非计划性拔管”及“基础护理事件”各有10例。

（1）“非计划性拔管”按导管类型分类绘图如下：

（2）“基础护理事件”按发生类型绘图如下：