高空作业审批表.doc

高空作业审批表

申请日期：编号：

申请

申请单位： ________________________ 填表人： ________________ 申请单位

施工现场安全负责人（含联系方式）： ____________ 电话： __________________ 作业内容

作业时间年月日时至月日时作业地点作业级别□ 位于天花板或屋顶上方施工□ 踩于管线上或钢梁施工

□ 在楼梯上使用梯子施工□ 外墙施工

高空作业方式

□位于 2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工

□ 脚手架施工其他（）安全安全帽安全带安全网隔离警示

设施其他（）

作业前检查事项：

□是□否□不需要 1 、施工现场已加设隔离或警告标志。

□是□否□不需要 2 、作业地点下方安全可靠。

□是□否□不需要 3 、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。

□是□否□不需要 4 、已准备足够数量安全带或装妥安全网。

□是□否□不需要 5 、施工梯架位置不会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。

□是□否□不需要 6 、电气施工已完成安全检查。

□是□否□不需要7 、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。

□是□否□不需要 8 、施工人员为男性，年满18 岁且不超过 55 岁。

□是□否□不需要 9 、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。

10 、其他注意事项： __________________

许可

施工方安全负责人签名：

申请人签名：

（本单位施工区域指定人员）（不得离开现场）

安全部经理 / 组织部门负责人 / 安全专员签名：分管安全领导签名：

准予施工□不准施工□

作业后

作业后检查事项：

□是□否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。

□是□否2、梯子、施工架已移除或拆除。

□是□否□不需要3、所有隔离措施已拆除且已恢复。

施工方现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：

（交回安全部存档）

注 1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承工程建设管理奖惩制度，施以适当处罚。注 2: 本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。

注 3：一式二份分送 (1) 安全部、组织部门留存(2) 施工单位张贴现场