痤疮药物治疗进展
九江医学２００９年第２４卷第４期
ＪｉｕｊｉａｎｇＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ２００９，２４（４）?８７?
痤疮药物治疗进展
高启发
（江苏昆山经济技术开发区蓬朗医院江苏昆山２１５３００）
关键词痤疮；治疗进展；药物治疗’
中图分类号Ｒ７５８．７３３文献标识码Ｃ文章编号１００６—３８３８（２００９）０４—００８７一（０３）
痤疮（Ａｃｎｅ）是由多种因素引起的一种毛囊皮脂腺慢性炎症疾病。其发病原因比较复杂，发病机制目前尚未完全清楚，多与雄激素、痤疮丙酸杆菌增殖、毛囊皮脂腺导管的异常角化、环境因素及遗传等因素有关…。临床表现为白头和黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节以及囊肿。根椐其皮疹特点及病因，合理选择治疗方案可取得满意效果，现就痤疮的药物治疗综述如下。
１．外用药
１．１维甲酸外用的维甲酸主要有第一、三代维Ａ酸类药物，它能选择性结合于对皮肤角质细胞增长与分化有调节作用的维Ａ酸受体ｒ，调节表皮细胞的有丝分裂和促进表皮细胞更新，使病变皮肤的增长和分化恢复正常。促进毛囊上皮更新，防止角质栓塞，抑制和减少粉刺的形成，清除成熟粉刺和炎性皮损，使痤疮皮损消退。有研究显示旧３，１３一顺维Ａ酸可诱导皮脂腺细胞凋亡。１．１．１第一代维Ａ酸维Ａ酸乳膏，对于丘疹和粉刺效果较佳，能逆转上皮异常角化，导致角化细胞黏聚力降低，使粉刺松动随后自然排出。常用浓度为０．０５—０．１％。
１．１．２第三代维Ａ酸阿达帕林，其化学性质稳定，亲脂性更强，对维Ａ酸受体ＲＡＲ—Ｂ、ＲＡＲ一１有高选择性，具有抗毛囊腺细胞的异常角化、抑制脂质体和花生四烯酸的氧化代谢而发挥抗炎作用，主要不良反应有皮肤干燥、脱屑［３】。阿达帕林可增加抗生素等外用药物的穿透性，缩短疗程，提高疗效；还能减少过氧苯甲酰对皮肤刺激，耐受性明显优于传统维Ａ酸类药物Ｈ１。单用阿达帕林凝胶治疗寻常痤疮观察８周的总有效率８２．８％¨１。奚丹等哺１用０．０５％异维Ａ酸凝胶治疗寻常痤疮，结果与０．１％阿达帕林凝胶疗效相当，不良反应亦相似。
１．２过氧化苯甲酰氧化作用很强，可杀灭痤疮［收稿日期］２００９—０８—１５
丙酸杆菌，还有角质剥脱、溶解粉刺和抑制皮脂分泌的作用，适用于丘疹性、脓疱性痤疮，常用浓度以５％和１０％为最佳。不良反应主要表现为皮肤刺激，但耐受性好，可单独或与其他药联合应用，未见耐药。戴迅毅Ｍ１外用５％过氧化苯甲酰和０．１％阿达帕林，治疗３０例痤疮患者，疗程１２周，结果总有效率８３％。此法对中度病情伴炎症皮损疗效较好。必麦森凝胶治疗寻常痤疮也有不错的效果。
１．３抗生素外用抗生素主要有红霉素、克林霉素、四环素、氯霉素、硝基咪唑类等，常用ｌ一２％浓度。可杀灭皮肤表面和毛囊中的痤疮丙酸杆菌，对脓疱性和丘疹性损害有效，副作用是产生耐药、皮肤刺激。轻中度患者一般可用维Ａ酸与克林霉素或过氧苯甲酰等抗生素药物联合外用，局部外用克林霉素和过氧化苯甲酰混合剂比单独应用一种抗生素消炎效果要好。元玉青等¨１报道，３％甲硝唑霜是治疗寻常性痤疮安全有效的药物。抗生素治疗的疗程不宜过长，以防耐药菌株的出现。
１．４水杨酸有角质松解作用，且亲脂性强，可以很好地深入到毛囊皮脂腺导管部位中发挥作用。车敦发等［８１研究报道２％水杨酸凝胶治疗轻、中度寻常痤疮安全、有效。
１．５硫磺制剂有减少皮脂的作用，同时可以抑制或杀灭细菌，还有角质剥脱的作用，但有臭味和一定的皮肤刺激性。
１．６壬二酸本品系天然存在的饱和直链二羧酸，对皮肤粉刺内各种需氧菌和厌氧菌有抑菌和杀菌活性。在治疗痤疮上不仅有抗菌、抗粉刺、抗炎作用，还可改善痤疮后的色素沉着，可配成１５～２０％壬二酸霜剂外用，可使皮肤微球和滤泡内丙酸杆菌的密度明显减少，并使皮肤表面脂肪的游离脂肪酸含量减少。不良反应为局部红斑、刺痛
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等。
１．７外用中药常用的有蛇胆霜、四黄洗剂、芦荟、玫瑰、当归、丁香等。芦荟富含多种成分，其提取物可增强上皮细胞活性兼有抗真菌、抗细菌的作用；玫瑰含多种有机醇，可抑制真菌、细菌；丁香酚则具有镇静、止痛止痒、抑制炎症反应等功效。当归具有抗氧化、清除自由基的作用，可抑制酪氨酸酶，抗炎抑菌；三七总甙具有活血化瘀，扩张血管，改善微循环等功效，二者联合应用加维生素Ｃ，以超音波导入的方式治疗面部痤疮色素斑有明显疗效。
１．８其他治疗药物国内一些医疗单位用氨甲环酸、氯柳酊等制剂局部外用于治疗痤疮，也取得较好的临床效。
２口服药物
２．１维Ａ酸维Ａ酸类药物是一组与天然维生素Ａ结构类似的化合物，调节上皮细胞和其他细胞的生长和分化…，调节免疫和炎症过程ｊ可加速表皮角质的脱落，保持皮肤的干燥，对中重度痤疮有明显的疗效。主要不良反应有致畸、黏膜干燥、肝功能异常等。第一代维Ａ酸是天然维Ａ酸的代谢物，主要包括全反式维Ａ酸、异维Ａ酸和维胺脂。郑永平旧１采用维胺脂胶囊治疗痤疮，有效率８２．２２％。异维Ａ酸是人工合成的药物，可以抑制皮脂腺细胞的分化，改善毛囊皮脂腺导管的过度角化。据报道，异维Ａ酸是严重痤疮或用抗生素治疗效果不好的瘢痕性痤疮的首选药物【ｌ０ｌ。据美国食品与药品监督管理局调查，异维Ａ酸去除痤疮的有效率高达８５％。出现的主要不良反应，如皮肤、口唇、眼睛干燥，高脂血症，肝功能降低与口服药物的剂量有一定的关系，异维Ａ酸还会造成畸形儿的危险，所以，孕妇禁用此药物。在停用维Ａ酸类药物后，微粉刺的数量会回升，导致痤疮复发。小剂量的异维Ａ酸０．０４—０．１１ｍｇ／（ｋ?ｄ）可以预防痤疮的复发。停药后需外用维Ａ酸维持治疗。
第二代维Ａ酸为单芳香族维Ａ酸，包括阿维Ａ酯、阿维Ａ酸的芳香族衍生物。治疗痤疮的效果不如第一代，主要治疗重症银屑病、鱼鳞病。２．２抗生素口服抗生素主要用于中重度炎症性痤疮，常用四环素类、大环内酯类、磺胺类。四环素类中第ｌ代四环素类药物如四环素ｌＺｌ服吸收差，对痤疮丙酸杆菌的敏感性低；第２代四环素类药物如米诺环素、多西环素和赖甲四环素应优先选择，两者不宜相互替代。米诺环素能减少游离脂肪酸浓度，并能渗透到毛囊皮脂腺里抑制痤疮丙酸杆菌和中性粒细胞趋化…。具有抗菌性能优越、亲脂性好、耐药性低、疗效好等优点，是目前首选治疗药物。四环素的抗炎和西米替丁的抗雄性激素作用配合治疗痤疮较为满意。多西环素能特异性与细菌核糖体３０Ｓ亚基在Ａ位置结合，抑制肽链的增长和影响细菌蛋白质的合成，从而抑制丙酸杆菌引起的炎症反应¨１。。阿奇霉素属大环内酯类，具有抗菌谱较广、抗菌活性强、组织与分泌物中分布高、组织半衰期长等特点。赵庆利等¨引报告，阿奇霉素对中、重度痤疮中的潮红、炎性丘疹、脓疱、囊肿改善效果明显，对结节、瘢痕、粉刺效果不佳，在炎症的改善方面疗效优于四环素。
２．３抗雄激素研究认为皮脂腺的发育受雄激素支配，它是睾丸酮的靶器官，青春期雄激素的产生增加使皮脂腺增大，皮脂分泌增多，痤疮患者的毛囊上皮角化异常，不能正常脱落，使毛囊口变小，皮脂淤积在毛囊口形成粉刺。故应用抗雄激素类药物同时配合其他疗法对治疗痤疮有重要意义。
螺内酯系弱效利尿药，具有抗雄激素，竞争性抑制二氢睾酮，与外周靶器官受体结合，拮抗体内雄激素，可选择性地破坏性腺和肾上腺的细胞色素Ｐ４５０酶系统，抑制雄激素生成酶的活性，从而减少雄激素的产生，同时，螺内酯还是一种ＤＨＴ受体竞争抑制剂，减少ＤＨＴ与雄激素受体蛋白结合，基因表达下降，减少皮脂分泌。但要注意其副作用，与口服雌激素联用可减少不良反应。
西咪替丁为Ｈ２受体阻滞剂，临床发现其具有免疫调节、抗雄性激素、抗病毒等多种作用，其治疗痤疮的机制为能选择性与双氢睾酮竞争拮抗，可阻断双氢睾酮与毛囊受体的结合，使皮脂分泌减少。西咪替丁可与ＤＨＴ竞争雄激素受体，但不影响血清雄激素水平，其抗雄激素作用弱于螺内酯。螺内酯和西咪替丁一般不作为常规用药，主要用于严重的痤疮患者。
２．４达英一３５达英一３５每片含醋酸氯羟甲烯孕酮（ＣＰＡ）２ｍｇ和炔雌醇０．０３５ｍｇ，具有较强的抗雄激素作用。用于治疗女性雄激素过多，如痤疮、雄激素性秃发和轻型多毛症。ＣＰＡ为强效雄激素受体阻滞剂，亦有孕酮样活性。应用时要注意其副作用。
２．５中医中药中医认为痤疮是肺胃有热，肝气郁结，阴阳失调所致。中药有清热解毒、凉血消
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第４期高启发：痤疮的药物治疗现状?８９?
肿行气活血，通经活络，调整脏腑平衡，结合石膏倒膜可以提高皮肤局部温度，促进皮肤新陈代谢，有利于皮脂腺、汗腺的分泌，加速药物的吸收。
中药治疗痤疮疗效是值得肯定的。中药抗痤疮丙酸杆菌的研究中，李向阳等¨２１通过实验结果表明，青蒿油纳米脂质体在最低有效浓度０．６４８ｍｇ／Ｌ时，对痤疮致病菌有抑制作用。鞠强等Ｈ３Ｊ研究盐酸小檗碱、黄芩苷、苦参碱中药单体对人皮脂腺细胞ＡＲｍＲＮＡ表达的影响。结果黄芩苷等药物可能通过抑制ＡＲ的表达而具有拮抗雄性激素对皮脂腺细胞活性的作用。中药有抗痤疮杆菌、抑制皮脂腺分泌、毛囊角化过度等作用。清热解毒片具有凉血化淤、生肌消肿、清热解毒之功效，可抑制痤疮丙酸杆菌…ｊ。中成药口服药还有一清胶囊、丹参酮等。
近年来，外敷中药面膜，通过透皮吸收起到调节皮脂腺分泌，控制局部炎症的作用。牟韵竹等¨刮用阿奇霉素联合中药倒模治疗寻常性痤疮５８例，４周有效率８１．０３％。针灸治疗通过调理气血，疏通经络，也起到了一定的疗效。内外兼治综合了中医疗法，提高了疗效，值得推广。
２．６糖皮质类激素糖皮质激素具有抗炎作用，对炎症的耐受性增加，使炎症的血管反应与细胞反应降低，并能抑制炎症后期毛细血管和纤维母细胞增生，抑制肉芽组织形成，防止粘连和瘢痕形成。对某些严重的结节，囊肿性、聚合性痤疮损害可减轻其炎症反应，多主张口服，且与雌激素、抗雄激素等药物合用。糖皮质激素短期口服用于聚合性痤疮或暴发性痤疮。醋酸曲安奈德作用与氢化可的松相似，抗炎强度为氢化可的松的５—２０倍，且抗炎作用和抗过敏作用强、较持久。一般用于严重痤疮造成的瘢痕。陈宁刚¨纠推荐局封用缓释糖皮质激素。
２．７其它口服药有氨苯砜、非甾体类抗炎药、锌制剂、抗抑郁和抗焦虑药等，对于痤疮也有较好的效果。
３结语
痤疮是由多种因素引起的皮肤病，病程长，易复发，痤疮的治疗方法多样，治疗药物各有所长。根据痤疮不同的临床分型和皮疹特点，合理选择适当的方法和药物，采取综合治疗的措施，可取得良好的效果。近年来痤疮治疗有了很大的发展，但疗程长，易反复，不良反应时有发生等临床问题急需解决。
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