门急诊管理制度

门、急诊首诊负责制

一、首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊医师应将病例记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

二、遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。

三、对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊医师负责救治。首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。

四、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接受医院后方可转院。

五、患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。

门、急诊抢救制度

一、急诊值班人员不得对危重急症以诊断不明，经济问题或其他任何理由延缓抢救。

二、急诊值班人员在联系有关科室协同抢救或联系住院入院时，应不放松对病员的抢救。

三、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，相关值班医师应安排病员直接送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，一面延误抢救时机。

四、抢救的全过程情况，必须认真、准确、及时记录。

五、抢救过程中，应根据实际病情向家属或陪护人员说明病情危重的原因、程度、及预后，以取得必要的理解和配合。

六、如因检查、入院等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或陪护人对病情了解、理解程度。必要时应对此作出书面记录。危重病人

搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。

七、遇重大突发事件或公共卫生事件，如涉及到法律，纠纷的病员，在积极救治的同时。值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案、必要时向主管院长请示汇报，因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。

八、自动出院病人家属应在病历上签字，值班医师酌情书写一份病情介绍由家属带出院。

门、急诊科室工作制度

一、急诊科必须24小时开诊，节假日照常接诊，工作人员必须明确急救工作的性质、任务。严格执行首诊负责制和抢救制度、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、查对制度、观察室工作制度、留观病历书写制度、会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。

二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处理（如测量体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、，门诊部或总值班室，与有关科室负责人联系。查清原因后予以严肃处理。

三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月，实习医师和实习护士不得单独值急诊班，进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。

四、急诊科各类抢救药品、器材要准确完善，有专人管理，防止固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。

五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、准确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后在护送病房，对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术，急诊医师向病房或手术医师直接交班，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。

六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施，观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。

七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、门诊部，有关领导亲临参加指挥，凡涉及法律

纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。

门、急诊观察室工作制度

一、危重症不宜搬动的病员，符合住院条件，一时不能入院的病员，不符合住院条件，单根据病情尚须观察的病员，可留观察室进行观察。

二、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密观察，及时治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，并有交接书写记录，留观24小时以上的必须书写观察病历，同时做好护理记录，随时记录病情及处理经过。

三、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时巡查和处理。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情，输液，給氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

五、值班医护人员对观察病员的随时变化，要随找随到床边巡查和处理，以免延误病情。

六、急诊值班医护人员对留观病员，要按时详细认真地进行交接班，重要情况应做好书面记录。

七、急诊观察室的病床设置，床单位的物品均应按医院住院病房的统一规格，统一要求，规范化管理。

八、各室应保持安静、整齐、清洁、安全。室内严禁吸烟。

九、留观察时间一般不超过3天，最多不超过一周。

门、急救药品、物品管理制度

一、建立急救车药品、物品基数本。抢救药品、物品做好五固定：定数量品种、定点防止、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修；二及时：及时检查维修、及时领取补充。

二、抢救必备物品齐全、性能良好，处于备用状态，完好率100%。

三、抢救药品齐全，标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象。每个药盒只能放置一种药品，按药物有效期放置和使用。

四、抢救药品、物品使用后，24小时内补充齐全，及时封存。如因特殊原因无法补齐时，应及时交班，并报告护士长协调解决。

五、封存抢救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一名护士按基数本清点药品、

物品，核对无误后用封条封存，双人签字并填写封存时间。护士每班检查封条的完好情况并做好记录：每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、物品一次，并做好记录。

六、非封存抢救车管理：每班按基数清点药品、物品，并做好记录，分管护士每周检查一次护士长每月检查一次，并做好记录，帐物相符。

注：1、急救车的封存：

使用统一的一次性封存条，按要求黏贴封存条。

按要求在封存条上注明封存时间。

一个月启封检查一次。

车内药（物）品应在距失效日期前两个月更换。

封存着双人签名。

封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数本重新核对、清点、封存者双人签名。

2、急救车检查内容：药品：贮存条件是否合适，数量、规格等是否与药品清单上所列相符，是否过期、变质、标签脱落或模糊不清；物品：名称、数量、规格、有效期、是否属于完好备用状态。

门、急诊留观病例书写制度

急诊病历（包括留观病历）书写简明扼要，重点突出、及时、准确、自己清楚，不得涂改。

急诊病历书写要求：

一、急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，书写每项医嘱，治疗以及病程记录时间均要具体到分钟。

二、体格检查部位要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。

3、疑脑部疾病时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射灯记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。

5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量，来院时间，以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间、性质、有无包块及腹膜刺激征等情况。

7、女性腹痛病人要有U月经史记录，必要时请妇产科会诊。

三、请求他科会诊，应将会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师应在请求会诊医师应在会诊的病历上填写检查所。留观24小时以上的必须书写留观期间的观察记录，同时作好护理记录，随时记录病情及处理经过。

门、急诊会诊制度

一、如遇需其他科室处理的重危病人，首诊科室人员不得推诿，应争分夺秒采取最基本的抢救措施，然后告知相应科室参与处理，并作口头交接班。

二、紧急情况下，经治人员或科室先电话告知要求急会诊，被邀科室人员须于5分钟内到达邀请科室。特别是遇到涉及多科的危重病人和大批病人的抢救，需及时请多科急会诊，要求尽早赶到配合抢救，待病情有所缓解或事后在补写会诊单及应邀科室的处理意见。

三、不超过24小时的留观病人需会诊时，可在急诊病历卡注以“请XX科会诊”字样，并由观察室值班护士与会诊科室电话联系，接受会诊科室不得推诿，并及时前来会诊。超过24小时的留观病人需会诊时，除应书写留观病例，还应填写急会诊单，由观察室值班护士与会诊科室电话联系，被邀请科室进款确定会诊医师并嘱其及时到达会诊地。

四、会诊时，急诊经管医师应为会诊准备好必要的临床资料，并陪同检查、介绍病情，应邀医师认真填写好会诊记录。

五、会诊后需入院治疗者，由医师开出入院证，值班护士电话联系住院床位。

六、病区间的紧急会诊可参照第2条执行。

门、急诊差错事故登记报告制度

一、各科室建立差错、事故登记本，及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果，科室负责人及时组织讨论与总结。

二、发生差错事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。

三、发生或发现医疗差错事故，又能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，应立即向科室负责人报告，科室负责人应向医务科报告，医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况如实向院长报告，并向患者解释。

四、医院应按市卫生局规定，对发生医疗事故及有重大医疗过失行为及时报告。

五、发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本以备鉴定。

六、差错、事故发生，按其性质与情节，由科室或医务科组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

七、发生差错、事故的科室或个人，有向只能部门或科室报告经过的医务，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重，给予处分。

八、对经调查、核实与医疗事故有关违规行为相关的医疗纠纷，处理结束后应按市卫生局医疗纠纷个人档案欧冠文件规定程序，由医务科组织讨论。如经投票表决结果记入纠纷个人档案的，与当事人见面后记入档案。

九、医务科定期分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

门诊、急诊感染管理制度

一、严格执行《医院感染管理办法》有关规定。

二、一律使用一次性注射用品，用后统一回收。

三、门诊体温计统一消毒发放，回收。

四、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室消毒灭菌。

五、建立日常清洁制度。

六、各诊室要有流动水洗手设备。

七、门诊各治疗室均应进行紫外线消毒，每天照射一次，每次1小时并登记。

八、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/L含氯消毒剂擦拭。

九、抢救室环境整洁，减少室内污染，定时通风。

十、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。

十一、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。

十二、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

十三、门急诊治疗室、换药室参照相应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

门、急诊手卫生管理制度

为加强门、急诊医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生管理制度。

二、对门、急诊医护人员开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。

三、门、急诊必须配备合格的洗手与卫生手消毒设施、合格的速干手消毒剂或设施、设置流动水洗手，提倡用洗手液洗手，避免二次污染。

四、遵循洗手与卫生手消毒的原则，严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征。

五、洗手应严格遵循八步洗手法。

六、医务人员在下列情况时应先洗手，再进行卫生手消毒。

1、手部可见污染时。

2、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

3、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

七、遵循手卫生的五个重要时刻：两前三后。

1、两前：接触患者前、清洁无菌操作前。

2、三后：体液暴露风险后、接触患者后、接触患者周围环境后。

八、禁止佩戴手部饰物，指甲长度不超过指尖。医务人员进行洗手或卫生手消毒时，应认真揉搓双手，注意清洗双手所有皮肤。

九、外科手消毒应遵循的原则：

1、先洗手，后消毒；

2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。

十、手消毒效果应达到相应要求：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。

十一、每季度对门、急诊工作的医务人员手进行手卫生效果的监测，当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的监测。

处置室感染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，有流动水洗手设施。

二、进入室内时应衣帽整洁，带口罩，严格执行手卫生和无菌技术操作。

三、器械物品放在固定位置，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。

四、无菌物品必须一人一用一灭菌。

五、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注名时间，超过2小时后不得使用。

六、酒精、碘伏一次性使用，密闭保存，每周更换1次，无菌敷料罐应每4小时更换并灭菌。

七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

八、坚持每日清洁、消毒。室内每日紫外线照射1小时并登记每做完一项处置，要随时清理，地面湿式清扫，清洁用具要专用，除工作人员及治疗病人外，其他人员不许在室内逗留。

九、医疗废物分类收集和交接并记录，登记本保存3年。

检验科感染管理制度

一、布局合理，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区洗手设施完善，配备速干手消毒剂，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

二、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

三、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用，使用后按规定进行无害化处置。

四、严格执行手卫生和无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带。

五、传染病人标本必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

六、医疗废物分类收集、交接并记录，登记本保存3年。

放射科感染管理制度

一、执行《医院感染管理办法》的有关规定。

二、医务人员做好标准防护措施，必要时穿隔离衣、戴口罩、佩戴护目镜。

三、工作区洗手设施完善，配备速干手消毒剂，按照手卫生五个时刻及时进行手的

清洁与消毒。

四、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。隔离病人用品使用500mg／L含氯消毒剂消毒处理。

五、医疗废物分类收集、交接并记录，登记本保存3年。