4 血压测量原理

1 关于血压测量方面的理论血压产生于心室收缩,是推动血液前进时对血管壁造成侧压,室收缩时,动脉压上升并达到一最高值,此时的血压称为收缩压,心室舒张时,主动脉压下降到最低时的压力称为舒张压。血压与动脉系统的外周阻力有很大关系,概括地讲,血压(P)等于心输出量(CO)与外周阻力(R)的乘积,即P=CO×R。一般说的血压是指主动脉压,由于动脉血压故通常以肱动脉压代表主动脉压即血压。平均血压是指心动周期中血管壁受到的平均压力,平均血压=舒张压+压差/3。血压值通常以毫米汞柱为单位(mmHg)。近年来正以新的计量单位帕斯卡(pascal)简称帕(pa)取代毫米汞柱。二者的换算关系是千帕值乘以7.5为毫米汞柱值或毫米汞柱值除以7.5为千帕值。

2 影响血压的因素

动物血压受神经、体液和肾脏功能等的调节,故血压与多种因素有关。它不但随动物的品种、年龄、性别、体重而有差异,并且与动物所处的环境、气温、精神状态、饮食、体位、生理状况有一定的关系,即使是同一品种的犬,尚受动物个体因素,诸如心脏收缩、心输出量、血管管腔大小、血管壁张力、血液的粘稠度、血管与心脏距离、测量方法等因素的影响,此外,血液在昼夜24 h之内也呈一种生理节奏性波动。在正常条件下,同种动物的血压相对恒定,但由

于受上述因素的影响,动物血压在群体中呈正态曲线分布,这也是进行血压测定的依据。

3 高血压与低血压

高血压是以动脉收缩压或舒张压升高为特征的临床综合征,它常常伴随着心血管、脑血管、肾脏等器官结构、功能改变的全身性疾病。对于犬的高血压,许多学者作了大量的研究,然而,对于血压升高到什么水平为高血压尚无一致性结论。低血压是指收缩压或舒张压过低或两者都低低血压多见心力衰竭、大失血、严重脱水、休克、慢性消耗性疾病等。

4 血压测量原理

血压测量是通过各种手段检测血流在血管中搏动及相应血管壁的运动、血液的脉波来直接或间接进行测量。目前世界上还普遍采用1896年发明的腕带式血压计利用听诊的方法进行测量。1960年人们根据听诊法提出了血压的电子测量法。这些方法在原理上基本相同,只是利用的仪器手段不同。5 血压测量的方法与技术直接测量法又称有创测量,它是在动物麻醉的情况下,向血管内引入导管及传感器,从而进行测量的一种方法。直接测量法可供选择的测量部位较多,有足背动脉、面动脉、正中动脉、颈动脉、尾中动脉等。直接测量法得到的数值一致性好,更接近真实一定的影响,这样测出的血压并不能准确反映动物在正常生理状态时的血压,因而不适于临床推广,多用于科研及医疗机构对血压的监测。间接测量法又称无创测量,它不打开血管,而是通过检测血管壁的运动、搏动的血流和血液的脉波来间接获得血压值间接测量方法包括听诊法、脉冲法、触诊法、超声波技术及波动检测技术。前三种方法由于在动物血压测量过程中误差较大,而很少使用,后两种方法使用较多,超声波血压计是将检测到的信号放大,转化为可见信号;但由于所用的仪器笨重,价格昂贵而受到限制。相对而言,依据波动检测原理制成的血压计,在与现代技术结合后,可以将量结果转化为数字,直接得到收缩压、舒张压、心率3个数据,可以自动充气、换气、加压、记录结果,如果物骚动,影响测得结果,可重新进行测量。间接测量不对动物造成损伤,操作简单迅速,而且间接测量值直接测量值两者呈线性相关,能够反映动物的真实压水平,在科研及临床方面有广阔的应用前景。

6 犬血压测定的临床应用

1733年,Hale首先采用插管技术,用直接测量法测定马的颈动脉血压,俄国人Korotkoff创立的

听诊法间接测量血压技术,使血压测定在人医中普遍开展起来。关于血压测定在小动物方面的应用,有文献记录的是心血管医生Bernard,他采用导管插入术,直接测量犬的血压。由于

直接测量的局限性,该方法一直未能在临床应用。1908年,Janeway首次利用触诊法间接测定犬的动脉血压,发现这一方法对犬不太适用。这可能与测量部位肌肉过于肥厚,不易触诊到脉搏的跳动有关。在此之后,许多学者对犬血压测量做了大量的探索,进展却不是很大。Kit tleson等认为对血压进行听诊法间接测量要求选取位置较浅表的较大动脉,犬的股动脉可满足这一要求,但存在的问题是后肢的股部肌肉及解剖结构特点决定了所用仪器的袖带不太适合,而且在犬肌肉紧张的情况下,袖带充气加压不能起到很好的效果,因此在相当长的时间内,犬血压测量处于徘徊不前的状态。进入70~80年代之后,随着血压测量的超声波技术、波动检测技术在人医的应用,血压测量的仪器不断得以改进。特别是超声波血压仪及波动检测血压仪的出现,推动了血压间接测量在临床的应用。Valtonent(1970)等选取7种不同宽度的袖带间接测量犬臂动脉血压,通过直接测量与间接测量的比较,提出了犬血压受袖带宽度的影响,即在一定的范围内,袖带宽度增加时测量值较正常血压值下降,反之则上升。但由于该实验中样本过小,作者未能提出选取袖带宽度的标准。Weiser(1977)利用超声波血压计对169只犬(正常犬55只,病犬114只)的血压进行直接测定与间接测定的比较,发现二者之间一致性好;患有肾脏疾病的犬,其血压明显高于正常值;犬的体位对血压无明显影响;测量犬在新环境中由于恐惧、害怕对血压测量产生一定的影响。Geddes(1980)等人采用配置九种不同宽度袖带的血压仪对犬在麻醉状态下的血压进行了测定,测定部位为前肢臂动脉,研究发现,袖带宽度与测量部位周长比为40%时,直接测量值与间接测量值有良好的一致性。第一次明确提出袖带宽度与测量结果之间的关系,在此之后,许多学者都沿用了这一标准。Hamlin(1982)等人利用全自动波动血压计对9例犬麻醉状态下的血压进行研究,发现直接测量与间接测量相关系数为0.9,进一步证明了波动原理应用于血压测量是完全可行的。Coulter(1984)等人将全自动电子血压计应用于临床,对清醒状态下犬的血压进行测定,发现肾脏衰弱的犬,其舒张压明显高

于正常血压值;慢性肾炎的犬其收缩压、舒张压均高于正常血压值;二尖瓣闭锁不全的犬,其舒张压明显低于正常血压值;从而为血压测量值作为诊断疾病的依据作出了有意义的探索。随后,血压测量的应用广泛开展起来。Sawyer等人(1991)进一步验证了间接测量与直接测量的一致性。以上几位学者均选取前肢或后肢作为测量部位,其缺陷在于肢体的解剖结构使所用的袖带必须经过改装,而且在该部位进行反复测量,往往造成犬的烦躁与不安,使测量结果与实际血压值存在偏差,因此有必要探索一种更适宜测量又能准确反映犬血压值的部位。Vincent(1993)采用Dinamp 1846SX型血压计对20只工作犬其中包括拉布拉多犬、德国牧羊犬、金毛猎犬、杂种犬等进行血压测定,结果表明尾动脉血压一致性好,测量中犬只配合良好,易于操作,血压值重复性好。同一只犬在诊所中测出的血压值明显高于在饲养环境中血压计值;犬运动之后的血压值明显升高;在噪音环境中,其收缩压、舒张压均升高;该实验未表现出明显的种间差异。这可能与作者选取的样本过小有关。此后以尾动脉作为犬血压测量部位的报道逐渐多了起来。Bodey(1994)等人采用了与Vin-cent相同的血压仪,对麻醉状态下犬尾动脉血压进行测定,进一步证实在实用性上尾动脉优于前肢和后肢,其结论与Vincent相一致。同时发现犬侧卧时与站立时测得的血压存在明显的差异,与Weiser(1977)得出的结论不一致,这可能与二人采用的方法不同有关。Bodey(1996)对清醒犬的血压进行直接、间接测量的比较,认为对同一只犬取多次测量求平均值可以提高测量结果的准确性;尾动脉血压值与直接测量值相关性良好,在临床测量中优于前肢;犬的血压随犬年龄的增大而上升。并将这一方法应用于兽医临床,对1903只犬的正常血压值进行测定,提出犬的血压受年龄、品种、性别、性情、健康状况、训练情况、采食等因素的影响。Kallet等(1997)对14只健康犬在饲养环境及诊所中血压值的差异进行比较,结果表明,犬在诊所中血压值明显高于前者(占5/14),与Vincent(1993)得出的结论相一致。Mishina(1997)采用相同的方法对152只犬(102只健康犬,13只患有肾脏疾病,37只患有心脏疾病)的犬尾动脉、臂动脉血压进行测定,结论

表明:尽管犬

尾动脉血压低于臂动脉,二者之间并无明显差异;雄性动物血压高于雌性动物;患有肾脏疾病的犬的血压明显高于其它两组。Bodey(1997)对示波血压仪的稳定性进行了研究,认为其性能稳定,完全适用于犬血压的临床应用。再次证明犬血压与年龄之间存

在相关性,但其机理尚不清楚。综上所述,国外对犬血压的测定及相关研究已经取得一定的进展,特别是进入70~80年代以来,血压测定已经从科研与实验室逐渐走向临床应用。在国内,这方面的报道就显得太少,动物血压作为一项生理指标,远未受到人们的重视。70年代,长春兽

医大学、吉林农业大学曾利用听诊法测量大动物的血压,但未见详细报道。天津王卫东等对牛的血压测定方法作了一些探讨。至于犬血压测量方面的报道目前还未见到,传统教科书中提到的犬血压正常值经多次引用之后,既未注明是什么部位的血压,又未注明是什么品种的犬的血压,而犬的血压受以上提到的诸多因素的影响。近年来,人民生活水平得到很大的提高,以犬猫为主的小动物临床逐步发展起来;另外,我们有相当数量的军犬、警犬、缉毒犬、缉私犬,它们在保卫国防、协助公安、紧急救援等方面发挥着重要的作用,随着犬年龄的增长,犬血压相关性疾病也逐渐增多。因此有必要对动物血压测量进行探索,建立犬血压正常值,为兽医临床工作者对血压相关性疾病的早期诊断、治疗及预后提供依据。相信随着人们思想观念的转变,兽医医务人员整体水平的提高,犬血压测定终将在兽医临床工作中发挥重

要的作用。(参考文献) 3 引起技术偏差的常见相关因素

3. 1 袖带因素

(1)袖带的宽度和长度对血压测量的影响。袖带气囊的宽度与被测上臂的周径比为0. 4、袖带气囊的长度与上臂的周径比为0. 8时,袖带气囊的压力最接近实际动脉压。市面上所售血压计袖带宽度为12 cm,长度为22 cm,它适于测量上臂周径是30 cm者的血压,如果用这样的袖带去测量上臂周径小于30 cm者(如少儿或消瘦者)的血压,测得的血压比实际血压低,而用来测上臂周径大于30 cm者(如肥胖者或大腿)的血压,测得的血压就比实际血压高。周径与30 cm距离愈大,测得的血压与实际血压误差值愈大。儿童应用儿童的袖带(气囊宽8 cm,长13 cm),普通成人应该用普通的袖带气囊(宽12 cm,长22 cm);肥胖的人应该用大号的袖带(气囊宽17 cm,长32 cm);测量下肢应该用测量下肢的袖带(气囊宽20 cm,长42

cm)[2]。(2)袖带松紧度或位置高低对血压测量的影响。测量血压时袖带的松紧度应适当,适当的标准以刚刚能插入一食指为宜,袖带的位置应距肘窝2cm为宜。如果裹的过紧,测得的血压值略低于实际血压。袖带的位置如果过低,部分掩盖了肘关节,则测得的血压就高于实际血压;因为在这样的情况下实际压迫肱动脉的气囊就变窄,这样就须注入更多的气体方能阻断动脉血流,测得的血压就高于实际血压了[2]。袖带常用固定的方法:一是利用袖带本身较长

的布带,反折布袋本身尾端来固定;二是利用在袖带外层加设两面尼龙丝,利用尼龙丝的粘合性来固定。在进行血压测量时,给袖带内气囊进行充、排气,易使固定的袖带变松动。

3. 2 被测量者的状态的影响

(1)身体姿势的影响。除体位外,背和腿的位置对血压测值也有影响。文献指出,有靠背坐位时

的舒张压比无靠背时低 6 mmHg;一条腿架在另一条腿上时收缩压要比双脚落地时高2~8 mmHg[3]。受检者将上臂上抬,高于心脏平面15 cm时,收缩压减3~15 mmHg,平均6. 23 mmH (P<0. 01),舒张压亦相应减低2~13 mmHg,平均5. 38 mm-Hg。上臂下垂低于心脏平面15 cm 时,收缩压增高3~12mm Hg,平均5. 42 mmHg (P<0. 01),舒张压亦相应增高2~10 mmHg,平均达4. 72 mmHg(P<0. 05)。上臂位置高低是影响血压的一个重要

因素[4]。

(2)左右肢体差异的影响。由于右上肢肱动脉来源于主动脉弓的第一大分支无名动脉,直径大、

行径短;而左上肢肱动脉来源于主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉,行径长,由于能量消耗,使得右上肢血压高于左上肢。(3)体位的影响。坐位的舒张压比卧位高5mmHg。当上臂位置与右房水平一致时,立位的收缩压比卧位要低8 mmHg。进食后2 h内测量的血压偏低,造成假性血压低水平,这可能与血流的重新分布有关。因此,应避免饭后2 h内测量血压[1]。3. 3 实际操作的影响

将听诊器胸件塞于袖带下臂动脉搏动处,统计学处理的结果是此时测得的血压值低于听诊器胸件不塞于袖带下的规范操作下的测量值。再有,隔着衣服测得的血压值要比规范的测得

值高一些,而将衣袖捋起来后测得的血压要比规范的低一些。另外,通常要求放气速度以每秒水银柱下降2mmHg。如放气速度过快,可低估收缩压,而高估舒张压,严重心动过缓(40~50次/min)时误更大,此时放气速度要更慢,以每一心搏下降2mmHg为宜[3]。

3. 4 临床干扰因素

(1)假性高血压。假性高血压是指袖带测压法血压增高而血管内血压不高的现象。原因在于肌性动脉壁的硬化、钙化,当血管僵硬时需要更大的气囊压力才能将血管完全压迫、阻断血流,因而导致血压读数高于血管内压。假性高血压多见于老年,糖尿病,肾功能衰竭患者[3]。

(2)白大衣效应。白大衣效应见于多数高血压患者,尤其老年患者,但也见于儿童、青少年[3]。是因为患者面临医生时精神紧张,情绪变化而出现血压升高。4 袖带式血压计测血压的质量控制注意事项(1)台式水银柱袖带血压计定期由国家计量部门审核、校正,对高等护理专业学生进行袖带式血压计测血压实验操作技能考核,是提高护理基础技术的有效措施。

(2)实验室血压测量操作时的注意事项。上臂是标准的测压部位,测量时应当完全裸露上臂,不应上卷衣袖,以免紧缩动脉,上臂应当有支托。两侧上肢血压相差>10 mmHg者占20%。如两侧上肢的血压存在持续的差异,则应以血压高的一侧为准,以后应当使用该侧上臂测血压[3]。血压测定时至少应测量2次,间隔1 min,如测值相差<5mmHg,以平均值为准,否则应当再测量1~2次,取多次测量的平均值为准[5]。教师正确示范,学生反复练习,直至掌握规范的血压测量方法。

(3)临床工作血压测量操作时注意事项。老年人血压波动较大,临床上血压测量的重复性较差,可影响血压准确的评估。须多次测量,综合分析[1]。鉴别老年人“假性高血压”(收缩压过高)的方法:在用血压计袖带阻断肱动脉的同时,动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别[1]。准确测量血压在诊治许多疾病中有重大意义,但是临床实践中有些情况难以获得确切的血压值如当发生某些心律失常(如心房颤动)时,可能需要用血压计重复多次测量,才能估计收缩压和舒张压的平均值。如站立、或卧床病人头抬高60°,3 min后,收缩压下降>20 mmHg,舒张压下降>10 mmHg,无论出现症状与否,均可诊断为体位性低血压[3]。动静脉瘘、主动脉关闭不全、妊娠等患者在血压计袖带气囊完全排空、水银柱到0位时仍能听到搏动声。此时舒张压可用音调突然变沉闷的Kororkoff第4期音来确定。在一些老年人,听到第1音后,可以在相当一段时间内听不到音响(称为无音间歇);这些人的脉压差往往较大,这一现象提示靶器官损害,如在测压前让患者举高上臂3s,再测量血压时无音间歇可以消失或时间缩短[3]

5 结论

2005年美国心脏学会(AHA)发布了新版的《人和实验动物血压测量的建议》,再次肯定了水银柱血压计、袖带听诊法是目前间接血压测量法的“金指标”。袖带听诊法已有100年的临床应用经验,是所有临床医学科室重要的测量之一。然而建议明确指出:血压测量是执行得“最不准确”的测量之一[5]。由此可知,人体血压测量的质量控制,已成为国内、国际广泛关注的话题。我国目前大约有1. 6亿高血压病患者,实现人体血压测量的质量控制与技术偏差的纠正,具有重要的实验教学意义和临床工作意义。

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[2]张富爱.血压测量原理解析[J].山西职工医学院学报, 2006,16 (1): 64-65.

[3]苏海.重视血压测量的规范操作[J].高血压杂志, 2005, 13(10): 597-599.

[4]刘德铭,扬秋平,刘锋.袖带式血压测量若干问题探讨[J].中国实验诊断学, 2003, 7 (2): 159-160.

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国家自然科学基金资助项目(39670552)