医嘱制度与规范

一、下达与执行医嘱的人员,必须是在我院注册的执业医师和执业护士,其它人员不得下达与执行医嘱。

二、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱,要求时间、床号、姓名等项目准确无误,内容清楚,层次分明,合乎规范,不得随意涂改。如须更改或撤销,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。

三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先,临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是:护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食,然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,立即执行,避免遗漏。

四、医师开出医嘱后要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。

五、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。

六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。

七、无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告,经治医

师补开正式医嘱。

八、必须严格执行查对制度,杜绝严重差错,下班前要查对执行情况,防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。

医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

c 开具医嘱相关制度与规范

开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

医嘱书写要求规范(一)

医嘱书写规范（一）目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱, 有效时间在24h 以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。长期医嘱：第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸 1 次/15 分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80 万uimqid 、5%GNS1000ml 静滴ivdripqd 。“即刻”、缓慢”一般简写成“st ”、“缓”。第八项写常用口服药，如维生素； C1000mgtid 、阿司匹林0.3gtid 、棕色合剂10mltid 临时医嘱：按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）第二项血生化常规，第三项若需进行X 线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需立即静注西地兰0.4mg ，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包括责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，鉴别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时得当，用药是否合理等等。因此，开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。怎样开好医嘱，是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定：1．医嘱本分白班与夜班两种，白班用蓝色，夜班用红色墨水，写清年、月、日，然后收写医嘱。 2．医嘱用汉字，拉丁文或英文书写，用蓝墨水书写，字迹要清晰，不得潦草。3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。

电子医嘱管理制度与流程

肿瘤治疗中心医嘱管理制度与流程一、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。 2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后1小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。 5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 6、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。 7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时若发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。 8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检

查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。 9、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 10、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 11、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。 12、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 13、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。 14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。 15、护士在抢救病人生命的情况下，应根据心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告医生。 16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱。平诊情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱医生确认及双人核查无误后主方可执行，执行后记录执行时间并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生补开医嘱内容。

医嘱执行制度

医嘱护嘱执行制度 1．医嘱执行制度（1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。（3）病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在执行单上签署执行时间和姓名。（4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度,以防差错和事故发生.执行医嘱时须严格执行双人查对制度。输血时必须执行床边双人查对制度。（5）一般情况下,护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。（6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：病区护士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当时的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单的医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。（7）病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。 2．护嘱执行制度（1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。（2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。（3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处。应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。（4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。（5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。（6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统

参考开具医嘱制度

四川奥斯迪康骨医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。开具医嘱相关制度与规范一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、姓名等项目准确无误，内容清楚，层次分明，合乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可

执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。关于医护人员对模糊不清，有疑问的医嘱须澄清的执行流程 1、在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 2、医生所下医嘱应清晰规范，护士方可执行 3、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头

开具医嘱管理制度与规范

开具医嘱管理制度与规范-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

开具医嘱管理制度与规范一、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。二、标准 1、医嘱必须由获得本院处方权的执业医生在其范围内下达，经医务科考核批准后，获取处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。由执业护士核对并执行医嘱。 2、医生下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 3、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中，如医嘱单、麻醉记录单等。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 4、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人的医嘱应尽快开出。例行查房的医嘱尽量在上午10时以前开出。病情变化可以随时开具医嘱。 5、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。我院医嘱系统非电子签名，纸质版医嘱单打印完毕后，需在医嘱单右下角手写签名。 6、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液应分组列出配方、使用顺序、输液速度以及用药途径。 7、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

8、医生下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。 9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。 10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。

医嘱书写规范

医嘱书写规范(一) (2009-02-03 12:49:05) 转载标签：分类：普外科手术普外科医学医嘱杂谈目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写处方书写中医病历书写规范病历（门诊、住院病历格式、书写要求）医案病例讨论（作用、结构、要求和例文）病例分析（分类、结构、步骤、要求和例文）医学毕业论文的书写常见格式毕业论文意义、写作要求和特点病例报道的特点、结构、常见不足和例文

综述的特点、结构、常见不足和例文医学调查报告的特点、结构、常见不足和例文调查研究总结的特点、结构、常见不足和例文医嘱书写规则医嘱犹如军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。能否战胜疾病，医嘱至关重要。怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1 次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10ml tid等；第八项写注射用药，如青霉素80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓 ”。临时医嘱按处理时间顺序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，

医嘱书写要求及格式

医嘱书写要求及格式医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。一、医嘱书写的基本要求 1.取得医疗机构处方权的医师有权在本医疗机构开具医嘱。试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的医嘱权利。麻醉药品和第一类精神药品的开具按相关规定执行。 2.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 3. 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 4.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 5.药品名称、剂量、单位等书写要求详见本章第一节。 6.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。二、长期医嘱及长期医嘱单（一）概念长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱书写在长期医嘱单上。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。（二）长期医嘱书写注意事项 1.长期医嘱的内容包括：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗操作等。 2.同一日期、同一时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。 3.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，

医嘱制度与规范

医嘱制度与规范一、概述 1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。 2. 医嘱种类 ⑴长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 ⑵临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。 ⑶备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。二、医嘱开具资质与规范 1. 医嘱相关资质 ⑴医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。 ⑵执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 2. 医嘱规范

⑴新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。 ⑵长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。 ⑶临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。 ⑷重整医嘱类：①如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱； ②转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 ⑸每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。 ⑹特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。 ⑺医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种

医嘱制度与规范

医嘱制度与规范一、下达与执行医嘱的人员,必须是在我院注册的执业医师和执业护士,其它人员不得下达与执行医嘱。二、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱,要求时间、床号、姓名等项目准确无误,内容清楚,层次分明,合乎规范,不得随意涂改。如须更改或撤销,应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先,临时医嘱在后。长期医嘱的内容及顺序是:护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食,然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后,需口头向护士交代清楚,立即执行,避免遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍,护士对可疑医嘱,必须查清后方可执行,必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱,口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱,执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周由护士长组织总查对一次。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱,重开医嘱。七、无医师医嘱时,护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下,医师不在现场,护士可以针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告,经治医师补开正式医嘱。八、必须严格执行查对制度,杜绝严重差错,下班前要查对执行情况,防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。医师除填写医嘱外,同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的,由上级医师签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

开具医嘱相关制度与规范课件

奥斯迪康骨医院患者安全在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【C】 1.有开具医嘱相关制度与规。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。

开具医嘱相关制度与规一、医师查房后一般要在上午10点前开出常规医嘱，要求时间、床号、等项目准确无误，容清楚，层次分明，合乎规，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行和取消医嘱必须签名并注明到时、分。二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可生效。三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医嘱的容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个容。严禁不看病人就开医嘱。五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查

对后，方可执行。六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，经治医师补开正式医嘱。八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。特殊治疗和检查及患者出院。应提前一天下达医嘱。

医嘱规范

医嘱书写规范(一) 目录临床医嘱和处方书写医嘱书写规则临床护理常规住院病人膳食内容、各种卧位常用的拉丁文、英文医学缩写医嘱内容的书写顺序长期医嘱的书写、临时医嘱的书写长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是所说的（短期医嘱）是指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。怎样开医嘱，各级医院基本上有大致统一的规定，现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包括检查和治疗等等。长期医嘱：第一项写护理常规，如内科护理常规、儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写注射用药，如青霉素80万uimqid、5%GNS1000ml静滴ivdripqd。“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。第八项写常用口服药，如维生素C1000mgtid、阿司匹林0.3gtid、棕色合剂10mltid 等；

普通医嘱制度与规范,口头医嘱制度与流程

医嘱制度与规范一、相关制度 1、医嘱一般在上班时间内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改，如须撤销时，应用红笔填“取消”字样并签字。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医瞩必须签名并注明时间。 2、医师开出医嘱后，要复查一遍，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱，每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，定期由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一个查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止木前和产前医嘱，重开医嘱，并分别抄于医嘱记录单和各项执行单上。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，护士值班不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、相关规范 (一)长期医嘱是指有效时间在24小时以上者。在医生写明停止时间后失效。 1、长期医嘱的项目包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 2、长期医嘱的内容有护理常规、护理级别、病危与否、饮食种类、体位、药物(名称、剂量、给药途径及用法)、各种治疗手段(如理疗)等。 3、长期备用医嘱：常用于手术后病人或患晚期癌症有持续疼痛的病人，当病情需要时执行，但医生必须写明执行医嘱的间隔时间。执行的间隔时间不能少于所规定的时间间隔。 4．长期医嘱书写要求 (1)长期医嘱一般在上午10：30前开出，特殊情况(新入院或危急患者)例外。 (2)医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时作7：00，中午12时写作12：00，午夜12时写作24：00，午夜12时5分，则写作第二天的日期

医嘱执行制度及流程

医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度： 1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。 2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。 3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。 3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。 5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。 8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。 9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。 10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱种类（一）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，需要时立即执行。（三）备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）二种。二、执行医嘱流程： 1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

医嘱制度与执行流程

奇台县人民医院医嘱制度与执行流程（修订）一、医嘱制度１．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。

3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新核实无误并有相关人员签字确认方可执行。三、执行医嘱流程常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察。 1、医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。 3、电子医嘱要求护士校对、发送后由医师打印并及时签名。 ①医师签字要求：长嘱：同一个时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。临嘱：同项目（如检查、口服药、液体等）同一时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直。 ②护士签字要求：长嘱：同一时间的上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与医嘱内容的分割线前打一红钩，停止医嘱时在停嘱时间与医师签字的分割线前打一红钩。临嘱：同项目（如检查、口服药、同组液体等）严格按执行时间上下各签名一个，中间用尺子连线，线要直，在时间与临时医嘱的分割线前打一红钩。执行时间与签名同步。 4、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 5、医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 6、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。四、口头医嘱制度与流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，

开具医嘱管理制度与规范

标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目。若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况，应及时相互沟通核实并记录。 9、医生在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等申请单），要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时应将某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。 10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 11、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。 12、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。 13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。 14、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问或模糊不清的医嘱，按照“模糊医嘱的澄清制度与流程”执行。 15、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。 16、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。护士在

开具医嘱制度

开具医嘱制度一、总则 1、医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。 2、开具医嘱资格：本院有处方权的执业医师方有资格开具医嘱。 3、医嘱书写要求：（1）医嘱必须准确完整、格式规范、层次分明。（2）医嘱应及时下达并按时执行。开具、执行和取消医嘱必须注明时间（具体到分钟）。（3）手写医嘱：遇网瘫、停电等特殊情况，用蓝黑或碳素墨水钢笔或签字笔将医嘱记录在医嘱单上，时间具体到分钟，需复写的资料可用蓝或黑色签字笔。医嘱不得涂改，如需取消医嘱，则应用红色墨水笔或红色签字笔标注“取消”字样，签全名并注明时间。 4、严格执行复式医嘱：影像检查、实验室检查及特殊用药（抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、血液制品及麻醉与精神药品等）的医嘱应在病程记录中注明相应的临床适应证/理由，及时记录相应结果并作出分析。（1）医保《药品目录》标注适应证的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据及相应的临床诊断依据。（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用医保《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。（3）标注为“限急救”的药品是仅限于医保病人在急救的情况下，使用该药品费用可按规定支付，一般性诊疗等非急救情况下不支付。使用时病历中应说明理由。（4）开具影像诊断和实验室检查医嘱应当在病程记录中注明相应的临床适应证/理由。 5、对于需要采取特殊预防措施（各项隔离：如空气传播预防、飞沫传播预防和接触传播预防三类等）的病人，医生应当开具特殊预防医嘱：停止时开具停止特殊预防的医嘱。 6、会诊意见（临床医生、临床药师等）须经主管医生/值班医生开具

医嘱后方可执行。 7、临时医嘱开出后、长期医嘱有更改时，新病人入院后医嘱开出时，开具医嘱的医生应及时与总务护士沟通。 8、长期医嘱在上午11点前开出。二、医嘱种类 1、医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。 2、长期医嘱：有效期大于24小时，医生开出停用医嘱后才失效。 3、临时医嘱：（1）有效期在24小时内，只执行一次，并且应在短时间内执行，有时必须立即执行的医嘱。（2）口头医嘱：仅病人病情危重抢救时和手术中允许使用口头医嘱。医生必须在抢救结束后6小时内补记医嘱并注明下达口头医嘱时间（精确到分）。三、自动停止的医嘱 1、当病人转科时所有医嘱立即自动停止，转入科室医生必须审核后，重新开具医嘱。 2、一旦病人进行手术，所有术前医嘱自动停止，医生必须重开术后医嘱。

开具医嘱相关制度与规范

开具医嘱相关制度与规范 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

医嘱分类及规范

根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下： 2.1. 长期医嘱长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。医嘱内容的要求详见后。 2.2. 临时医嘱临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。医嘱内容同长期医嘱。医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。 2.3. 医嘱内容 2.3.1. 护理医嘱护理医嘱内容一般包括：护理常规、护理等级、病重或病危（如果不是可以写）、隔离种类（如无特殊可以不写）、饮食、体位（如无特殊可以不写）、陪客（可以不写）。大部分护理医嘱与费用无关，处理类似于嘱托医嘱，有些护理医嘱与费用相关，如护理等级，处理类似于诊疗医嘱。 2.3.2. 嘱托医嘱嘱托医嘱是指医师在医疗过程中对患者或诊治过程的嘱咐，一般情况下嘱托医嘱是一种自由文字，不涉及费用收取。如“饭后少量活动”、“严禁饮酒”等。2.3.3. 西药及中成药医嘱西药和中成药医嘱是用药医嘱的一种，也是医嘱中最常见的内容，包括：药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等。西药及中成药医嘱中应使用药物（或药品）的通用名，不允许使用商品名，在一般情况下，医师下达的医嘱是药物，再由药房药剂师调剂，决定具体使用哪种药品（药物与药品关系见后续章节），在个别情况下也可以由医生指定使用的药品。所以在录入用药医嘱时，应当由医生按照药物进行录入，由系统根据药房缺省指定的药品进行处理，同时允许医生变更药物对应的药品，系统自动根据药品的规格，按照医嘱中单次剂量和每日用次，结合药品的药房包装，计算出实际药品在药房包装下的用量，再结合药品单价计算费用。无论是药物还是药品，医师下医嘱时都不关心药品的批次。 2.3.4. 中草药医嘱中草药医嘱涉及到中草药处方，将其视作为一条西药医嘱，在医嘱中一般用“X XX草药汤剂”来替代，在医嘱不书写草药的明细内容，而是对应一张草药处方。中草药医嘱可以下在长期医嘱中，也可以下在临时医嘱中。中草药处方按照“付”计算，在生成取药单时，不能将所有组成草药合计计算，应先按处方计算，然后乘以“付”数。