儿童情况调查表

儿童情况调查表编号：

儿童姓名：性别出生年月日家庭住址：城( )郊( )乡( )

调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人

调查者：填表日期年月日

一、家庭背景

请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。

(一)家庭成员：同住人数( )

1．父亲情况

姓名：年龄工作单位

(1)文化：

①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )

④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )

（2）职业（专业或工种）

①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )

④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )

⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )

⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )

○11待业( ) ○

12退休( )

○13其他( )说明：

(3)身体情况：

①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：

(4)精神状态：

①健全( ) ②智力缺陷( )

③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明

④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )

⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

(5)居住情况：

①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )

(6)个性特点：

①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：

嗜酒：①是( ) ②否( )说明：

(8)与子女关系：

①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )

2．母亲情况

姓名：年龄：工作单位：

(1)文化：

①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )

④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上(

(2)职业(专业或工种)：

①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )

④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )

⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )

⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )

12退休( )

11待业( ) ○

○

13其他( ) 说明：

○

(3)身体情况：

①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：

(4)精神状态：

①健全( )②智力缺陷( )

③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：

④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )

⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

(5)居住情况：

①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )

(6)个性特点：

①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：

嗜酒：①是( ) ②否( )说明：

(8)与子女关系：

①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( 3．父母婚姻及生育情况

(1)结婚年龄：

①父亲( )岁②母亲（）岁

(2)初产年龄：

①父亲( )岁②母亲（）岁

(3)血缘关系：

①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )

(4)婚姻是：

①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )

④其他( )说明：

(5)夫妻关系：

①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )

④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )

(6)母亲生育史

①( ) 胎②( )产③( )次流产

(7)子女数目：

①独生子女( ) ②多生子女( )

(二)家族史

指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况：1．先天性发育畸形( )说明：谁

2．痴呆( )说明：谁

3．癫痫( )说明：谁

4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁

5．精神分裂症( )谁

6．其他( )说明： ( )谁

(三)家庭经济和居住情况

1．平均每人每月收入( )元

①富裕( ) ②中等( ) ③差（）

2．儿童：

①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )

④与别人合睡一床( )谁

3．与邻居儿童同玩人数：

①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )

二、儿童发育情况

（一）生长发育

1．母亲分娩：

第（）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )

2．母孕妊娠反应：

①重( ) ②一般( ) ③无( )

3．母孕期情绪：

①好( ) ②一般( ) ③坏( )

4．母孕期营养：

①好( ) ②一般( ) ③差( )

5．母孕期曾患有：

①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( )

④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )

⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )

⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )

13使用催产素( ) ○14常服药( )

○

12使用保胎药( ) ○

○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒( )

○19其他( )说明

6．生产是：

①足月( ) ②早产( ) ③吸产（ ） ④钳产( )

⑤臀位助产( ) ⑥其它（ ）说明：

7．出生时情况：

①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )

⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )

⑧畸形( ) 说明

8．出生时体重( )克

①正常体重( ) ②小样儿（ ） ③巨大儿( )

9．喂养方法：

①母乳( ) 持续（ ）月，说明

②人工( ) ③混合（ ）

10．发育情况：

①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走

⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话

11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]

①高烧( )( ) ②惊厥( )( )

③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )

⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )

⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )

⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )

○11克汀病( )( ) ○

12肝炎( )( ) ○13肾炎( )( ) ○

14内分泌病( )( ) ○

15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( ) ○17中枢神经系统感染( )（ ） ○

18头颅外伤( )( ) ○19 癫痫（ ）（ ） ○

20 精神障碍( )( ) ○

21中毒( )( )性质 ○

22过敏史( )( )说明 ○

23其他( )( )说明 12．体格检查：

(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米

(2)营养： ①良好( ) ②中等( ) ③差( )

头发色泽：①正常( ) ②异常( )

(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（ ） ③畸形( )

(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米

斜视：内( )外( )

白内障：①有( ) ②无( )

眼球震颤：①有( ) ②无( )

视力：①一般正常( ) ②失明( )

内眦赘皮：①有( ) ②无( )

(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )

(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明

舌：①正常( ) ②“阴囊”舌( )

③其他( ) 说明

(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )

(8)自主运动：①正常( ) ②单瘫( )

③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )

共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（）②无( )

三、教养及生活情况

(一)教养形式

1．目前：

①散居( ) ②托儿所( )

③幼儿园( ) ④小学( )

2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：

其中( )岁至( )岁入托，说咀

( )岁至( )岁人幼儿园，说明

3．寄养( )至( )岁，说明

4．休学( )原因( )

5．退学( )原因( )

6．留级( )原因( )

7．不能上学( )原因( )

(二)自理能力

1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )

3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )

5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )

7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )

(三)家长对儿童的养育

1．家长对儿童的重视程度：

①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )

2．家长对孩子的养育态度：

①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )

④歧视( ) ⑤放任( )

3．家长对儿童作业辅导情况：

①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )

4．家长带儿童外出情况

(1)次数

①每月一次以内( ) ②每月2-5次（）③每月5次以上( )

(2)主要由谁带外出

①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )

④其他( )谁

(3)下列地方是否常去

①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(

④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明

四、在学校学习情况

(一)执行学校班级常规要求

1．按时到校上课，一般不迟到。是( ) 否( )

2．无时间概念，须大人提醒才能按时上学。是( ) 否( )

3．经常因贪玩而迟到。是( ) 否( )

4．在课堂上能自觉遵守纪律，不随便讲话。是( ) 否( )

5．在课堂上不能控制自己，多动、随便讲话。是( ) 否( )

6. 能做到喊报告并得到老师允许后再进入教室或办公室。是( ) 否( )

7. 未经允许随意出入教室或办公室。是( ) 否( )

8. 认真做好两操。是( ) 否( )

9. 爱护教室的洁净卫生，不乱吐、乱丢、乱画。是( ) 否( )

10．做好值日，如擦黑板、做清洁、收发作业本等。是( ) 否( )

11．熟悉和理解《小学生守则》的具体要求。是( ) 否( )

(二)是非判断能力

1．不能分清同学中的正确与错误言行。是( ) 否( )

2．对班级里发生的事从来不管不问。是( ) 否( )

3．常常跟着别人瞎起哄。是( ) 否( )

4．大胆制止不正当的言行。是( ) 否( )

5．常有告状行为。是( ) 否( )

6．会模仿好人好事。是( ) 否( )

7．常搞恶作剧。是( ) 否( )

8．常做傻事。是( ) 否( )

9．在他人胁迫下去做明知不对的事情。是( ) 否( )

10．分不清电影、电视及儿童读物里的好人和坏人，好事和坏事。是( ) 否( ) 11．同情、帮助弱小者。是( ) 否( )

(三)与老师同学相处

1．非常愿意亲近老师。是( ) 否( )

2．常常帮助老师做些事情(如擦黑板、端水)。是( ) 否( )

3．和老师疏远，不愿接近。是( ) 否( )

4．惧怕老师，和老师有对立情绪。是( ) 否( )

5．在班里显得很不合群。是( ) 否( )

6．只喜欢和小同学在一起。是( ) 否( )

7．受同学欺负，受人支配。是( ) 否( )

8．没有好朋友。是( ) 否( )

9．常有侵犯行为。是( ) 否( )

（四)在集体活动中的表现

1．参加集体活动(如班会、队会、联欢会、课外活动、郊游等)。愿意( ) 不愿意( ) 2．在活动中有较高热情，很快活。是( ) 否( )

3．在活动中经常表现冷漠，缺乏主动性。是( ) 否( )

4．在活动中异常兴奋，不能克制。是( ) 否( )

(五)情绪及日常行为

1．常有破涕为笑、转怒为喜的现象。有( ) 无( )

2．除一般喜怒情绪外，有焦虑、难为情、自满、耻辱等细微情绪表现。有( ) 无( ) 3．莫名其妙地哭，莫名其妙地笑。有( ) 无( )

4；为一点小事就激怒、冲动。是( ) 否( )

5．根据环境、场合恰当控制自己的情感。是( ) 否( )

6．受到期侮也不生气。是( ) 否( )

7．爱生气。是( ) 否( )

8．很固执。是( ) 否( )

9．很孤僻。是( ) 否( )

10．一反常态地情绪低落和高涨。有( ) 没有（）

11．上下动作协调。是( ) 否( )

12．动作速度较一般同学。快( ) —样( ) 慢( )

13．动作准确性较一般同学。好( ) 一样( ) 差( )

14．小动作。多( ) 不多( )

15．整天手脚不停，难于安静。是( ) 否( )