妇科腹腔镜操作规范方案

妇科腹腔镜

一、腹腔镜检查

（一）适应症

1.各种不明原因盆腔疼痛的鉴别诊断

2.开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断。

3.原因不明的少量腹腔出血的检查。

4.原因不明的少量腹水的检查。

5.原发不孕、继发不孕或不育的检查。

6.异位妊娠的鉴别和诊断。

7.生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形、R-K-H 综合征（Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome）等。

8.子宫膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效。

9.分泌疾病的诊断，如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等。

10.盆腔恶性肿瘤二次探查的疗效评估，以及卵巢癌的横隔探查或腹腔液抽吸细胞学检查。

11.子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视，如子宫穿孔后的吸宫术、畸形及病理子宫的宫腔操作、宫腔镜下电切。

12.寻找或取出迷路在腹腔的宫节育器或其他异物。

13.复孕手术前的评估。

（二）禁忌症

1.有严重的心血管疾病、肺功能不全。

2.各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。

3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。

4.腹部肿块大于妊娠4个月或中、晚期妊娠者。

5.凝血功能障碍、血液病等。

6.既往有腹部手术史，有广泛的腹壁疤痕或腹腔广泛粘连者。

7.过度肥胖或过度消瘦者。

8.局限性腹膜炎。

9.年龄大于60岁妇女。

二、腹腔镜手术

Ⅰ类：

1.囊肿的细针穿刺：如黄素囊肿、卵巢冠囊肿的穿刺。

2.活组织检查：如卵巢的或组织检查。

3.局部注药：如异位妊娠或滋养细胞肿瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等药物。

4.轻度盆腔粘连分离，如膜状粘连或少量的索状粘连。

5.美国生育协会（AFS）评分为Ⅰ—Ⅱ级的子宫膜异位症的激光或电凝治疗。

6.多囊卵巢综合征的腹腔镜下治疗。

7.黄体破裂的局部止血及腹腔清理。

Ⅱ类：

1.输卵管妊娠的输卵管线性切开取胚囊术。

2.卵巢囊肿剜出术，如卵巢巧克力囊肿、皮样囊肿。

3.输卵管或卵巢良性肿瘤（B超检查为液性暗区，囊壁薄，单房直径﹤8cm,CA125测定值在正常围等）切除术。

4.附件切除术。

5.腹腔镜下输卵管绝育术。

6.中、重度盆腔粘连的松懈术和腹腔粘连的分离。

7.子宫穿孔的创口修补术。

8.部分不孕症的治疗，如输卵管造口术。

9.子宫复位手术，如子宫悬吊术。

11.辅助生育技术，如腹腔镜下卵细胞的收集，配子输卵管移植。

12.子宫膜异位症AFSⅢ～Ⅳ级的治疗。

Ⅲ类：

1.较大壁间肌瘤的挖出术（肌瘤直径﹥5cm）。

2.子宫次全切术及子宫切除术（SEMM式）。

3.腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术（LAVH）.

Ⅳ类：

盆腔淋巴结清除术。

（二）禁忌症

1.同腹腔镜检查。

2.盆腔恶性肿瘤现仍作为腹腔手术的禁忌症。

3.无生育要求的子宫膜异位症，且症状重、子宫大、疑为肌腺瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。

4.异位妊娠患者有休克，且包块﹥5cm,间质或阔韧带妊娠，粘连重者。

5.肌瘤数多于3个，单个直径﹥8cm，作为子宫肌瘤剜出术禁忌症。

6.对于大的子宫肌瘤及肌瘤位于血管附近者，选择LAVH要谨慎。

三、术前准备

（一）病人准备

1.常规检查：血常规、血小板、出凝血时间、血型、尿常规、大便常规、肝功能及肝炎病毒抗原与抗体、肾功能、电解质、心电图、胸片（或胸透）、B超、宫颈刮片、白带常规等检查。

2.血气分析：可疑心肺功能欠佳者及年龄大于60岁妇女常规行该项检查。

3.病员精神准备：病员于术前应对手术有一大致了解，便于术中更好的配合及术后恢复。

4.皮肤准备：按腹部及外阴手术常规，特别要注意脐部的清洁。

5.阴道准备：术前1天阴道冲洗1次。

6.肠道准备：手术日晨灌肠1次。术前禁食6小时。

四、导尿管的留置

诊断性腹腔镜手术时间较短，可在术前排空膀胱，而腹腔镜手术，术前需留置导尿管。

五、操作步骤

1.放置举宫器：常规消毒外阴及阴道，放置举宫器使子宫位置固定为前位，手术时根据需要而活动。

2.常规消毒皮肤：其围如腹部手术要求，特别注意脐孔及拟准备穿刺处。

3.在脐孔下部触摸腹主动脉要求，将需使用器械按顺序排列，有齿镊、尖手术刀、弯止血钳、Veress针、装有生理盐水的玻璃小针筒、穿刺器及腹腔镜。

5.切口选择：于脐孔下缘或脐孔下切开皮肤及皮下组织，血管钳分离皮下脂肪，直达腹直肌前鞘，行其他部位穿刺时也应该尽量避开血管。

6.穿刺前先检查Veress针弹簧是否完好，关闭通气活塞是否灵活。于脐孔切口处将Veress针穿入腹腔。Veress针进入腹腔的客观指示如下：

（1）Veress针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有落空感。（2）Veress针进入腹腔后，由于腹腔压，气体被吸入，可闻及柔和的嘶嘶声。

（3）Veress针尾连接含有生理盐水的小针筒，提起腹壁后造成负压，则针筒生理盐水自动徐徐进入腹腔，针筒液平面逐渐下降。

（4）患者呼吸时，CO2机压力表随呼吸动作而摆动，其摆动幅度随呼吸深浅而定。

（5）注气时CO2压力表读数小于10～12mmHg.

（6）随CO2气体的注入，受检查者逐感腹胀，有时感右肩部疼痛（全麻者除外），检查腹部呈均匀膨隆，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失。

（7）充气：Veress针末端连接CO2导管接头。一般诊断性腹腔镜充CO22升左右。腹腔镜下手术宜采用连续充气装置，因其可自动控制压力较安全。

（8）随腹腔镜输入CO2气体增多，至近于完成人工气腹时，将病人逐渐转成头低臀高位，与水平角度呈约30度角。若手术时间长者可适当降低角度或平卧位。（9）充气完毕，拔除Veress针。于脐孔处切口置入11mm直径穿刺套管针。穿刺时术者左手提起腹壁，右手持穿刺器，末端置于右手掌心，右手食指伸直，防止用力过猛致使穿刺器损伤腹腔脏器。套管针须按“Z”字形插入技术逐步经腹壁推进，插入时禁忌突然用力。通过腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。

（10）拔除针芯，此时也有腹腔气体漏出腹腔时的出

气声，腹腔镜连接光缆线。先打开电源，见有光亮，在插入腹腔进行检查或手术操作。

六、手术注意点

1.Veress针穿刺时，如果穿透皮肤、筋膜及其下腹膜的轴愈接近垂直，就愈能发挥弹簧功能。

2.使用电凝器止血时，要悬空，不要碰到金属器械，也不要碰到周围组织，以免造成组织损伤，必要时放置无损伤抓钳，提开组织。

3.采用套圈切除卵巢、附件或输卵管时，须应用2～3道套圈结扎，且不要在同一位置上，以免抽不紧活结。

4.腔缝合时，以3mm持针器挟持缝可吸收缝线，经放置器导引入腹腔，并与另一5mm持针器配合缝合。缝合时须防止将周围组织一并带入。

5.离断组织时，残端离最外端套圈的距离不应小于5mm。必要时残端电凝加强止血效果。

6.操作结束，取出套管针前缓慢排出腹腔CO2气体，放入针芯与套管一起拔出。

7.术毕可放置腹腔引流管，以利于术后恢复。

七、术中监测

诊断性腹腔镜部分病例可在局麻下完成，对病人心肺功能干扰最少，术中与术后不需要特殊设备及监护。手术腹腔镜采用全麻较普遍，术中必须全面监测血压、