验收检查表

工作保障落实情况检查表

，满分为100分）

县级行政区名称：（S

承包经营权调查成果完成情况检查表

县级行政区名称：（S2，满分为100分）

承包经营权调查成果面积精度检查表

检查员：检查日期：年月日

承包经营权调查成果界址点精度检查表

检查员：检查日期：年月日

承包经营权登记成果完成情况检查表

县级行政区名称：（S3，满分为100分）

检查员：检查日期：年月日

表10 农村土地承包管理信息化建设成果完成情况检查表

县级行政区名称：（S，满分为100分）

检查员：检查日期：年月日

总体完成情况检查表

单位：个、户、公顷

验收评价导则

安全验收评价导则 1 主题内容与适用范围本导则依据《安全评价通则》制订，规定了安全验收评价的目的、基本原则、内容、程序和方法,适用于建设项目（矿山建设项目除外）安全验收评价。 2 安全验收评价目的和基本原则安全验收评价目的是贯彻“安全第一，预防为主”方针，为建设项目安全验收提供科学依据,对未达到安全目标的系统或单元提出安全补偿及补救措施，以利于提高建设项目本质安全程度，满足安全生产要求。安全验收评价基本原则是具备国家规定资质的安全评价机构科学、公正和合法地自主开展安全验收评价。 3 定义安全验收评价是在建设项目竣工、试生产运行正常后，通过对建设项目的设施、设备、装置实际运行状况及管理状况的安全评价，查找该建设项目投产后存在的危险、有害因素的种类和程度，提出合理可行的安全对策措施及建议。 4 安全验收评价内容

1) 检查建设项目中安全设施是否已与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；评价建设项目及与之配套的安全设施是否符合国家有关安全生产的法律法规和技术标准。 2) 从整体上评价建设项目的运行状况和安全管理是否正常、安全、可靠。 5 安全验收评价程序安全验收评价程序一般包括:前期准备；编制安全验收评价计划;安全验收评价现场检查;编制安全验收评价报告;安全验收评价报告评审。 5.1 前期准备明确被评价对象和范围；进行现场调查，收集国内外相关法律法规、技术标准及建设项目的资料（包括初步设计、变更设计、安全预评价报告、各级批复文件）等。 5.2 编制安全验收评价计划在前期准备工作基础上，分析项目建成后主要危险、有害因素分布与控制情况，依据有关安全生产的法律法规和技术标准，确定安全验收评价的重点和要求；依据项目实际情况选择验收评价方法；测算安全验收评价进度。评价机构根据建设项目安全验收评价实际运作情况，自主决定编制安全验收评价计划书（参见附录A）。

安全检查表法

安全检查表法安全检查表法（Safety Checklist Analysis，缩写SCA）是依据相关的标准、规范，对工程、系统中已知的危险类别、设计缺陷以及与一般工艺设备、操作、管理有关的潜在危险性和有害性进行判别检查。适用于工程、系统的各个阶段，是系统安全工程的一种最基础、最简便、广泛应用的系统危险性评价方法。安全检查表的编制主要是依据以下四个方面的内容： 1、国家、地方的相关安全法规、规定、规程、规范和标准，行业、企业的规章制度、标准及企业安全生产操作规程。 2、国内外行业、企业事故统计案例，经验教训。 3、行业及企业安全生产的经验，特别是本企业安全生产的实践经验，引发事故的各种潜在不安全因素及成功杜绝或减少事故发生的成功经验。 4、系统安全分析的结果，如采用事故树分析方法找出的不安全因素，或作为防止事故控制点源列入检查表。简介编辑安全检查表是进行安全检查、发现潜在危险、督促各项安全法规、制度、标准实施的一个较为有效的工具。它是安全系统中最基本、最初步的一种形式。历史编辑

安全检查表是的产物。当时，20世纪30年代工业迅速发展时期由于安全系统工程尚未出现，安全工作者为了解决生产中遇到的日益增多的事故，运用系统工程的手段编制了一种检验系统安全与否的表格。系统工程广泛应用以后，安全系统工程开始萌芽时期，安全检查表的编制逐步走向理论阶段，使得安全检查表的编制越来越科学、全面和完善。它们的内容基本相同，不同的是编制的依据和方法不同；前者运用系统工程手段，后者源于安全系统工程的科学分析。定义编辑运用安全系统工程的方法，发现系统以及设备、机器装置和操作管理、工艺、组织措施中的各种不安全因素，列成表格进行分析。优点编辑 1.安全检查表能够事先编制，可以做到系统化、科学化，不漏掉任何可能导致事故的因素，为事故树的绘制和分析做好准备。 2.可以根据现有的规章制度、法律、法规和标准规范等检查执行情况，容易得出正确的评估。 3.通过事故树分析和编制安全检查表，将实践经验上升到理论，从感性认识到理性认识，并用理论去指导实践，充分认识各种影响事故发生的因素的危险程度（或重要程度）。

安全验收评价报告模板

XX项目安全验收评价报告模版 1编制说明 1.1评价依据 1、中华人民共和国主席令第70号《中华人民共和国安全生产法》 2、劳动部令第3号《建设项目（工程）劳动安全卫生监察规定》 3、劳动部劳安字[1992]1号《建设项目（工程）职业安全卫生设施与技术措施验收办法》 4、国家安管局安监管技装字[ ]37号《安全评价通则》 5、国家安管局安监管技装字[ ]79号《安全验收评价导则》 6、天津市安管局津安监管字[ ]84号《天津市安全评价管理办法》 7、SJ30002-92《电子工业职业安全卫生设计规定》 8、国家、地方、行业有关劳动安全的法规、规定、规范和标准（详见附件1） 9、建设单位提供的《中芯国际集成电路制造（天津）有限公司项目》安全验收的相关资料。 10、中芯国际集成电路制造（天津）有限公司委托天津泰山安全科技有限公司进行《中芯国际集成电路制造（天津）有

限公司项目》安全验收评价合同书。 1.2评价目的及评价范围 1、评价目的及评价内容 1）安全验收评价的目的是贯彻“安全第一，预防为主”的方针，为建设项目安全验收提供科学依据，对建设项目未达到安全目标的系统或单元提出安全补偿及补救措施，以利于提高建设项目本质安全程度，满足安全生产要求。 2）安全验收评价内容 ①检查建设项目中安全设施是否已与主体工程同时设计、同时施工、同时交付生产和使用；评价建设项目及与之配套的安全设施是否符合国家有关安全生产的法规、规定和技术标准。 ②从整体上评价建设项目的运行状态和安全管理是否正常、安全、可靠。 2、评价范围根据本项目安全验收评价技术服务合同书的规定内容，经与建设单位商定：对中芯天津芯片生产厂房、化学品库、污水处理站以及变配电站、锅炉房、油库、空压站、冷冻站、水泵房的设备、设施进行劳动安全验收评价。由于公司对工艺及产品生产技术保密且芯片生产线工艺

安全验收评价编写提纲

附件3 金属非金属矿山建设项目〈安全验收评价报告〉编写提纲》（征求意见稿）前言简述项目基本情况、评价项目委托方及评价要求、评价工作过程等。 1.评价目的与依据 1.1评价对象和范围描述评价项目名称，根据项目立项批复文件、初步设计资料和有关法律法规等明确安全验收评价范围。安全验收评价范围一般从空间范围或生产系统组成进行说明，应说明不包括哪些方面（一般不包括选矿厂（供配电除外）、地面炸药库、危险化学品等）。 1.2评价目的和内容结合评价对象的特点，简述编制安全验收评价报告的目的和主要内容。 1.3评价依据 1.3.1法律法规列出建设项目安全预评价应遵循的安全生产法律、行政法规、司法解释、部门规章、地方法规、地方规章及其他规范性文件。 1.3.2标准规范列出建设项目安全预评价应遵循的国家、行业标准和地方标准。

1.3.3项目合法证明文件列出建设项目安全验收评价所依据的合法证明文件（包括发文单位、日期和文件号等相关内容）。包括但不限于下列文件：建设项目立项审批、核准或备案文件；建设项目安全预评价备案文件；建设项目初步设计安全专篇批复文件及重大设计变更批复文件；建设项目安全验收评价委托书（任务书、合同书）。 1.3.4建设项目技术资料列出建设项目安全验收评价所依据的有关技术资料（包括文件名称、编制单位和日期等相关内容）。包括但不限于下列文件：建设项目初步设计安全专篇；建设项目初步设计、施工图设计资料和设计变更；建设项目地质勘察报告、地质灾害危险性评估报告等；建设项目施工记录（含隐蔽工程施工记录及中间验收记录）、竣工报告及竣工图；建设项目施工监理记录和施工监理报告。 1.3.5其它评价依据列出建设项目安全验收评价所依据的其他有关文件。 1.4评价程序简要描述开展金属非金属矿山建设项目安全验收评价工作的主要步骤和内容。安全验收评价程序一般应分为：前期准备；危险、有害因素辨识；划分评价单元；选择评价方法；定性、定量评价；提出安全对策措施及

《安全验收评价报告》编写提纲

附件3 金属非金属矿山建设项目《安全验收评价报告》编写提纲前言简述项目基本情况、评价项目委托方及评价要求、评价工作过程等。 1. 评价目的与依据 1.1评价对象和范围描述评价项目名称，根据项目立项批复文件、初步设计资料和有关法律法规等明确安全验收评价范围。安全验收评价范围一般从空间范围或生产系统组成进行说明，应说明不包括哪些方面（一般不包括选矿厂〈供配电除外〉、地面炸药库、危险化学品等）。 1.2评价目的和内容结合评价对象的特点，简述编制安全验收评价报告的目的和主要内容。 1.3评价依据 1.3.1法律法规列出建设项目安全验收评价应遵循的安全生产法律、行政法规、司法解释、部门规章、地方性法规、地方政府规章和有关规范性文件。 1.3.2标准规范列出建设项目安全验收评价应遵循的国家标准、行业标准、地方标准和有关规范。

1.3.3建设项目合法证明文件列出建设项目安全验收评价所依据的合法证明文件（包括发文单位、日期和文件号等相关内容）。包括但不限于下列文件：（1）建设项目立项审批、核准或备案文件；（2）建设项目初步设计安全专篇批复文件及重大设计变更批复文件；（3）建设项目安全验收评价委托书（任务书、合同书）。 1.3.4建设项目技术资料列出建设项目安全验收评价所依据的有关技术资料（包括文件名称、编制单位和日期等相关内容）。包括但不限于下列文件：（1）建设项目初步设计安全专篇；（2）建设项目施工图设计资料和设计变更；（3）建设项目地质勘察报告、地质灾害危险性评估报告；（4）建设项目施工记录（含隐蔽工程施工记录及中间验收记录）、竣工报告及竣工图；（5）建设项目施工监理记录和施工监理报告。 1.3.5其他评价依据列出建设项目安全验收评价所依据的其他有关文件。 1.4评价程序简要介绍开展金属非金属矿山建设项目安全验收评价工作的主要步骤和内容。 2. 建设项目概述 2.1建设单位概况简要介绍建设单位历史沿革、经济类型、隶属关系等基本情

安全验收评价报告模版.doc

XX项目安全验收评价报告模版 1编制说明 1.1评价依据 1、中华人民共和国主席令第70号《中华人民共和国安全生产法》 2、劳动部令第3号《建设项目（工程）劳动安全卫生监察规定》 3、劳动部劳安字[1992]1号《建设项目（工程）职业安全卫生设施与技术措施验收办法》 4、国家安管局安监管技装字[2003]37号《安全评价通则》 5、国家安管局安监管技装字[2003]79号《安全验收评价导则》 6、天津市安管局津安监管字[2002]84号《天津市安全评价管理办法》 7、SJ30002-92《电子工业职业安全卫生设计规定》 8、国家、地方、行业有关劳动安全的法规、规定、规范和标准（详见附件1） 9、建设单位提供的《中芯国际集成电路制造（天津）有限公司项目》安全验收的相关资料。 10、中芯国际集成电路制造（天津）有限公司委托天津泰山安全科技有限公司进行《中芯国际集成电路制造（天津）有限公司项目》安全验收评价合同书。 1.2评价目的及评价范围 1、评价目的及评价内容

1）安全验收评价的目的是贯彻“安全第一，预防为主”的方针，为建设项目安全验收提供科学依据，对建设项目未达到安全目标的系统或单元提出安全补偿及补救措施，以利于提高建设项目本质安全程度，满足安全生产要求。 2）安全验收评价内容 ①检查建设项目中安全设施是否已与主体工程同时设计、同时施工、同时交付生产和使用；评价建设项目及与之配套的安全设施是否符合国家有关安全生产的法规、规定和技术标准。 ②从整体上评价建设项目的运行状态和安全管理是否正常、安全、可靠。 2、评价范围根据本项目安全验收评价技术服务合同书的规定内容，经与建设单位商定：对中芯天津芯片生产厂房、化学品库、污水处理站以及变配电站、锅炉房、油库、空压站、冷冻站、水泵房的设备、设施进行劳动安全验收评价。由于公司对工艺及产品生产技术保密且芯片生产线工艺设备自动化程度高，人、机分离，安全性能高，据同行业生产实践，发生事故的可能性极小，对建设项目的总体劳动安全验收评价结果影响较小，应公司的要求，在芯片生产厂房劳动安全验收评价中，在危险危害因素辨识分析的基础上，仅对其危险性大的芯片生产的辅助设施进行劳动安全验收评价。

风电项目验收预检查表(DOCX 44页)

第5章安全符合性评价本章运用安全检查表法，依据《中华人民共和国安全生产法》(国家主席令[2002]第70号)、《火力发电厂设计技术规程》（DL5000-2000）、《风力发电场设计技术规范》DL/T5383-2007、《火力发电厂职业安全设计规程》（DL5053-2012）等法律、法规、标准、规章及规范检查本工程的各类安全生产相关证照是否齐全，安全设施、设备、装置是否已与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，检查可行性研究报告、初步设计各项安全对策措施建议的落实情况，检查安全生产管理措施是否到位，检查安全生产规章制度是否健全，检查是否编制了事故应急预案和进行了相应的演练。 5.1可行性研究报告及安全设计符合性评价单元 5.1.1可行性研究报告、初步设计以及安全预评价报告安全专篇的实施情况根据《中华人民共和国安全生产法》关于建设项目（工程）安全设施“三同时”的规定，按照可行性研究报告、初步设计安全专篇提出的主要安全对策措施建议的实施情况进行了检查，检查情况见表5.1-1。表5.1-1 安全预评价报告及初步设计安全专篇实施情况检查序号检查内容检查依据检查情况结果 1主体设计中的消防设计将统一考虑消防给水、灭火设施、消防配电、电缆防火等措施。本风电场建筑物工程可行性研究报告

号检查内容据检查情况果为现浇混凝土框架填充墙的非燃烧体或砖混结构，其各项主要构件均已达到二级以上耐火等级的要求。 2本项目主变压器等均有泄压装置，布置时应将泄压面避开运行巡视工作的部位，以防止在设备故障保护装置失灵时，造成人员伤害。工程可行性研究报告 3做好防雷设计，设防雷、接地保工程可行性研

安全验收评价报告

报告编号： ******燃气有限责任公司 CNG储配站安全验收评价报告（送审稿） @@@安全工程技术有限公司资质证书编号：APJ- 二零零八年四月

******燃气有限责任公司 CNG储配站安全验收评价报告（送审稿）法人代表人：技术负责人：评价项目负责人：二零零八年四月

前言随着国家“西气东输”工程的实施，为了改善某某市城区居民生活环境及投资环境，调整能源结构减轻大气污染，提高居民生活质量，根据某某市政府办阅[2006]22号《关于天然气利用工程建设有关问题的会议纪要》精神，经研究，同意******燃气有限责任公司新建某某市城市天然气建设工程，一期工程CNG储配站已于2007年12月28日竣工，并于2008年3月初购置第一车天然气，经过保压、投产置换等试验，2008年3月23日上午8：30分，投产工作开始，3月24日上午开始向城网供气，3月25日小区置换并点火成功，整个试投过程圆满结束，至今该公司已为某某三小区计78家居民用户通气。受******燃气有限责任公司委托，安全评价机构安全技术工程有限公司对CNG储配站工程承担安全验收评价工作。在接受安全评价工作之后，本公司立即组织有关安全评价人员成立安全评价小组，依据《安全评价通则》、《安全验收评价导则》等法律法规、技术规范和《某某市城市天然气供气工程某某市CNG储配站施工图》、《竣工资料》等相关资料，广泛收集燃气安全生产管理的专业文献及参考书籍，组织实施安全评价工作。评价组在实施安全评价的过程中，以“科学、客观、公正”的工作态度，对CNG储配站现场进行了察看，与企业的安全管理人员进行充分的访谈。评价组根据设计资料进行严谨的技术分析，全面、客观、公正地辨识和分析CNG储配站的主要危险、有害因素，采用安全检查表法、事故树法及事故后果模拟分析法对CNG储配站进行了定性、定量安全评价，提出合理可行的安全对策措施建议。在此基础上，编制完成《******燃气有限责任公司CNG储配站安全验收评价报告（送审稿）》，为建设项目安全设施验收提供依据。

房屋验收检查表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期： 2

房屋验收检查表幢单元室检查人：检查日期：年月日序项目检查方法检查标准检查结果1 梁、柱对照户型图，核定结构梁、柱位置进行观察。无变形、弓凸、剥落、开裂、倾斜、移位和裂缝，无钢筋外露。 2 天花板观察天花板是否弓凸、变色与渗漏水绩，是否漏刷，用小手槌轻扣检查空。抹灰面平整，面层涂料均匀，无脱皮；无裂纹，无霉点，无渗水痕迹，无空鼓。 3 墙面用小手槌轻扣墙面，检查空鼓；如发现裂缝即用小手槌在裂缝边缘轻扣，以判断有无空鼓；发现裂缝、空鼓、污渍的，就用红色粉笔将其圈出或用标贴纸指示。抹灰面平整，面层涂料均匀，无漏刷，无面层剥落，无明显裂缝和空鼓，无污渍、无残浆；阳角线、阴角线顺直。 4 毛地面（厨卫）用小手槌轻扣地面，检查空鼓；如发现裂缝即用小手槌在裂缝边缘轻扣，以判断有无空鼓；封堵地漏，地坪24小时养水试验；用卷尺测量地面标高是否符合标准。平整，无裂纹、空鼓；下层天花板无渗漏水；卫生间、厨房地面标高应比居室地面标高低20~50mm。 5 水泥砂浆地面用小手槌轻扣地面。如发现裂缝即用小手槌在裂缝边缘轻扣，以判断有无空鼓。抹灰平整，压光均匀，无空鼓、裂缝，起泡等缺陷；地面不应有残浆；分格缝应顺直清晰，深浅一致。 6 进户门用手模进户门表面；将进户门关闭，在电梯厅内通过多个角度观察门与门框的间隙，如果有漏光，则表明间隙过大；用手轻晃进户门，如有晃动感或门框与墙接缝处出现裂缝即为不合格；对门锁、插销等进行操作，检查是否灵活、有无锈蚀，从室内轻摇晃门锁与门连接牢固；通过猫眼观察电梯厅和户内，检查猫眼是否正常；关闭户门后，用手推进户门，如有明显晃动，即为不合格。表面不得有明显的损伤（碰瘪）、擦伤、划伤；无明显划痕、裂缝，油漆均匀、平滑、无明显色差；户门平整，门与门框间隙大小合理，门框与墙面无间隙，关闭后不晃动；配件齐全、门锁、暗插销无锈蚀，开启灵活。 7 阳台门操作门锁和门把手，从室内轻摇晃门锁与门连接牢固；阳台门进行开关操作，操作时没有明显的阻滞感，如有则应建议开发商进行调试；阳台门关闭后，观察门与门框的接缝处，检查是否翘曲不平；用手摸门框、压条，检查是否有划痕、压条是否断开，接逢是否合理；底轨道有溢水口。表面不得有明显的损伤（碰瘪）、擦伤、划伤；门锁和门把手灵活，无锈蚀和明显划痕；门框平整，无明显划痕、残胶，无明显色差，无渗漏水现象；玻璃无裂缝，无明显划伤、疵点、气泡、残胶；密封胶以及橡胶压条不断开、脱开，接逢规范、合理；铝合金压条接缝规范、合理；溢水口畅通；附件齐全。 3 / 4

安全验收评价审查专家意见

危险化学品建设项目安全许可审查标准安全验收评价审查专家意见（试行）建设单位建设项目名称设计单位施工单位监理单位组织审查单位建设项目类型新建口改建口扩建口审查事项安全验收评价报告和现场安全设施符合性审查审查地点审查时间年月日专家个人意见危险化学品建设项目安全验收评价审查序号审查内容审查要点类别审查意见一、基本要求 1 评价资质的相关要求选择相应资质的安全评价机构进行安全评价是否符合要求，且是否在核定业务范围和有效期内。 A 评价人员资质是否符合要求，且在有效期内。 A 评价报告书的项目评价人员不得少于5人，其中化工类高级或注册安全工程师、工程师不少于2人；评价组成员中如专业不能满足项目安评时，需聘请化工类2名以上技术专家。 A 评价报告的评价人员情况介绍中，必须提供评价人员的姓名、在项目组中职务、职称、专业特长、资格证书编号以及本人签名，且符合《安全评价通则》(AQ8001-2007)等相关要求。 A 2 报告格式符合《安全评价通则》(AQ8001-2007)、《安全验收评价导则》 (AQ8003-2007)、《危险化学品建设项目安全评价细则（试行）》等相关要求（封面、封二以细则为准）。 A 二、项目概况 3 前言高度概括项目来由、性质及企业简况，简述项目评价对象、范围、依据及工作经过，明确哪些产品（副产品、中间产品）须凭安全生产许可证生产，企业是属于危化品生产单位还是使用单位。 B 4 项目周边情况项目的生产、储存设施与居住区、周边单位、道路、江河、重要设施等应表述清楚；改扩建项目的与原有生产储存装置间关系应表述清楚。 B 5 项目四图报告中需附项目地理位置图、区域位置图、总平面布置图、防爆区域图；项目周边环境清楚并有大致距离（图示或文字）；总平面 B

安全资料检查表

安全资料检查表项目名称：时间：年月日项目目录表单检查情况应得分实得分项目安全策划—1项目安全策划书及审批表 6 工程概况表安全体系组织机构表安全生产领导小组安全管理人员登记表（B、C合格证）安全生产目标危险源（危害）辨识评价表安全生产责任制安全生产责任状安全管理制度汇总表施工现场总平面布置图施工现场安全标志平面布置图施工现场消防平面布置图重大危险源公示牌安全标志、标语、标牌登记表责任制考核记录技术管理—2施工组织设计（安全专项施工方案）登记表 6 施工组织设计审批表安全专项施工方案审批表专家论证记录危险性较大的分部分项工程清单（表1）危险性较大的分部分项工程清单（表2）（超过一定规模）消防、临建管理—3消防专项方案 3 现场临时建筑验收表施工现场消防设施验收表动火申请、审批记录消防器材出厂合格证及检验报告活动板房A级防火材料材质报告费用管理—4安全生产资金保障制度 3 安全生产、文明施工费用预算表安全生产、文明施工费用统计表安全技术交底—5安全技术交底制度 7 安全技术交底汇总表安全技术交底地下设施、管线和施工周边环境情况交底教育培训—6安全教育制度 6 班前活动记录安全教育培训记录三级安全教育记录卡安全检查—7安全检查制度 7 安全（文明施工）检查记录表隐患整改通知书隐患整改情况反馈单

安全罚款通知单安全文明施工管理日志安全检查汇总表建筑起重机械维修保养记录安全文明施工标准化评分（汇总）表安全会议记录—8安全生产例会制度 4 安全会议签到表安全会议记录领导带班工作记录分包管理—9工程分包单位名录 6 分包单位营业执照、资质、安全生产许可证项目分包安全机构特种作业人员登记表三类人员及特种作业人员上岗证复印件劳务分包安全管理协议专业分包安全管理协议分包用电协议总包对分包总交底记录应急管理—10应急预案 3 应急预案演练评价记录表伤亡事故月报表伤亡事故月（年）报表文明施工管理—11 文明施工设施验收单强噪设备检查登记表施工现场扬尘控制检测记录施工现场噪声检查记录排水排放检查记录环境保护检查记录脚手架—12脚手架安全专项施工方案及审批表 7 专家论证记录钢管扣件安全网出厂检测报告及复检报告脚手架验收记录脚手架施工安全技术交底记录落地式脚手架检查验收表门式脚手架检查验收表碗扣式脚手架检查验收表承插型盘扣式脚手架检查验收表满堂脚手架检查验收表悬挑式脚手架检查验收表附着式升降脚手架首次安装完毕及使用前检查验收表附着式升降脚手架提升、下降作业前检查验收表高处作业吊篮使用验收表模板工程—13模板工程施工方案 7 模板支撑体系安全专项施工方案专家论证记录模板工程施工方案审批表模板支架验收表模板工程拆除申请表高处作业—14现场安全防护专项方案 7 高处作业安全防护验收表方案审批表落地式操作平台验收表悬挑式钢平台验收表

安全验收评价报告提纲

附件5 金属非金属露天矿山建设项目安全设施验收评价报告编写提纲前言简述项目的建设背景、项目性质、地理位置、矿山规模、开采方式和采矿方法等基本情况，评价项目委托方及评价工作过程等。 1.评价范围与依据 1.1评价对象和范围描述评价项目名称，根据《安全设施设计》明确安全验收评价范围。评价范围主要是该项目的安全设施，包括基本安全设施和专用安全设施。 1.2评价依据 1.2.1法律法规列出建设项目安全设施验收评价应遵循的现行的有关安全生产法律、行政法规、部门规章、地方性法规、地方政府规章和有关规范性文件，并标注其文号及施行日期。每个层次内按发布时间顺序列出，列出的法律法规应为最新版本，并标注其文号及实施日期，要有针对性和完整性，要有序排列。 1.2.2标准规范列出建设项目安全验收评价应遵循的国家标准、行业标

准、地方标准和有关规范。按照国家标准、行业标准、地方标准的顺序排列，每个层次内按照发布时间顺序列出。列出的标准规范应为最新版本，并为现行有效。所列标准应与本建设项目的安全生产相关，在报告中没有引用到的标准规范不列入。 1.2.3建设项目合法证明文件列出建设项目安全验收评价所依据的合法证明文件，包括但不限于建设项目《安全设施设计》批复文件及重大设计变更批复文件。所列的文件包括发文单位、日期和文件号等相关内容。1.2.4建设项目技术资料列出建设项目安全验收评价所依据的有关技术资料（包括文件名称、编制单位和日期等相关内容），包括但不限于下列资料：（1）建设项目《安全设施设计》；（2）建设项目施工图设计资料和设计变更；（3）建设项目地质勘察报告、地质灾害危险性评估报告；（4）相关专题研究（试验）报告；（5）建设项目施工记录（含隐蔽工程施工记录及中间验收记录）、竣工报告及竣工图；（6）建设项目施工监理记录和施工监理报告。

(完整word版)国家安全生产监督管理局关于印发《安全验收评价导则》的通知

【发布单位】国家安全生产监督管理局【发布文号】安监管技装字［2003］79号【发布日期】2003-05-23 【生效日期】2003-05-23 【失效日期】【所属类别】国家法律法规【文件来源】中国法院网国家安全生产监督管理局关于印发《安全验收评价导则》的通知 (安监管技装字［2003］79号) 各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理部门：根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，为加强生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（矿山建设项目除外）安全设施“三同时”工作，规范建设项目安全验收评价行为，确保安全评价的科学性、公正性和严肃性，国家安全生产监督管理局编制了《安全验收评价导则》，现印发给你们，请遵照执行。二○○三年五月二十三日安全验收评价导则 1 主题内容与适用范围本导则依据《安全评价通则》制订，规定了安全验收评价的目的、基本原则、内容、程序和方法,适用于建设项目（矿山建设项目除外）安全验收评价。 2 安全验收评价目的和基本原则安全验收评价目的是贯彻“安全第一，预防为主”方针，为建设项目安全验收提供科学依据,对未达到安全目标的系统或单元提出安全补偿及补救措施，以利于提高建设项目本质安全程度，满足安全生产要求。

安全验收评价基本原则是具备国家规定资质的安全评价机构科学、公正和合法地自主开展安全验收评价。 3 定义安全验收评价是在建设项目竣工、试生产运行正常后，通过对建设项目的设施、设备、装置实际运行状况及管理状况的安全评价，查找该建设项目投产后存在的危险、有害因素的种类和程度，提出合理可行的安全对策措施及建议。 4 安全验收评价内容 1)检查建设项目中安全设施是否已与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；评价建设项目及与之配套的安全设施是否符合国家有关安全生产的法律法规和技术标准。 2)从整体上评价建设项目的运行状况和安全管理是否正常、安全、可靠。 5 安全验收评价程序安全验收评价程序一般包括:前期准备；编制安全验收评价计划;安全验收评价现场检查;编制安全验收评价报告;安全验收评价报告评审。 5.1 前期准备明确被评价对象和范围；进行现场调查，收集国内外相关法律法规、技术标准及建设项目的资料（包括初步设计、变更设计、安全预评价报告、各级批复文件）等。 5.2 编制安全验收评价计划在前期准备工作基础上，分析项目建成后主要危险、有害因素分布与控制情况，依据有关安全生产的法律法规和技术标准，确定安全验收评价的重点和要求；依据项目实际情况选择验收评价方法；测算安全验收评价进度。评价机构根据建设项目安全验收评价实际运作情况，自主决定编制安全验收评价计划书（参见附录A）。 5.3 安全验收评价现场检查按照安全验收评价计划对安全生产条件与状况独立进行验收评价现场检查。评价机构对现场检查及评价中发现的隐患或尚存在的问题，提出改进措施及建议。

工程建设项目安全检查表

工程建设项目安全生产检查表项目部名称：施工单位：监理单位：检查时间：序号检查项目检查内容检查方法自查结果自查人核查结果整改时限备注 1 安全管理目标、责任制是否落实安全生产与环境保护责任制，与施工单位签订《安全责任书》与《安全管理协议》。查文件是否制定安全生产与环境保护管理目标制度。查制度、文件 2 安全环境管理机构是否按规定设立安全环境管理组织机构。查制度、文件是否配备专（兼）职安环管理人员。查文件 3 安全规章制度与操作规程是否有健全的安全生产规章制度，及制度执行情况。查制度、记录各工种作业安全操作规程是否齐全。查制度

4 安全费用投入施工单位是否有安全文明施工措施费用投入。查资料 5 安全教育对新进场、转岗职工是否进行安全教育培训。查记录是否定期对职工进行安全教育。查记录是否在作业前进行安全教育。查记录 6 安全检查是否按规定定期开展日常安全检查、环保检查。查记录是否进行专项安全检查，有无检查记录。查记录对安全与环保检查查出的隐患和问题，是否有整改与复查情况记录。查记录 7 施工、监理单位持证情况施工、监理单位资质是否在有效期内。查证书 8 人员持证情况施工单位项目负责人有效安全生产考核合格证书。查证书

施工单位项目经理有效安全生产考核合格证书。查证书安全生产管理人员有效安全资格证书。查证书特种作业人员有效特种作业操作资格证书。查证书 9 劳保用品配备施工单位是否按要求配备合格、齐全的劳动保护用品。查记录 10 应急管理对施工区域内和施工过程中可能发生的自然灾害和事故，是否编制有针对性的应急救援方案。查文件是否落实应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备。查文件、台账、现场项目部施工单位是否定期组织实施应预案演练，有无记录。查记录 11 安全技术措施在施工组织设计中，是否编制安全技术措施。查文件

内蒙古自治区住宅项目工程质量分户验收检查表

住宅工程分户验收汇总记录

住宅工程质量分户验收记录（户内部分）总页第页

住宅工程质量分户验收记录（公共部位）总页第页

住宅工程质量分户验收记录表(一) 分户验收户型示意及检查定位图单位工程名称: 户型: 总页第页

制图说明： 1、根据确定的分户验收实施方案，绘制所有户型的平面示意简图，住宅工程质量分户验收在此图基础上进行（该表仅适用于户内部分）； 2、形成分户验收户型示意及检查定位图，即在平面示意简图上，按一定的顺序明确标注住宅工程质量分户验收记录表（二）—（九）中涉及的房间编号（客厅、卧室、书房、餐厅、厨卫等）、门窗编号、栏杆编号（阳台护栏、落地窗栏杆、室内楼梯护栏、屋面露台栏杆等）、防水部位编号（屋面、沿沟、露台、阳台、厨房、外墙等），确保验收记录表中检查记录明确、真实，并有可追溯性； 3、质量监督机构根据建设单位提供的“分户验收户型示意及检查定位图”与“住宅工程质量分户验收记录汇总表”对建设单位、监理单位、施工单位、物业单位已进行的分户验收随机抽查，质量监督机构需保存“住宅工程质量分户验收记录汇总表”及已抽查的房（户）相关分户验收的检查资料，以备核查。住宅工程质量分户验收记录表（二）楼地面、墙面、顶棚检查表单位工程名称：房（户）号：总页第页

填表说明： 1、室内墙面应全数检查，墙面无脱层、空鼓、裂缝、爆灰为合格，反之为不合格； 2、楼地面应全数检查空鼓、裂缝，裂缝应分别记录找平层和结构层裂缝。空鼓面积不大于400cm2且每自然间不多于2处；踢脚线空鼓长度不大于300㎜且不多于2处为合格，反之为不合格； 3、顶棚要求阴角顺直、表面平顺。顶棚应全数检查，未发现脱层、空鼓、裂缝、爆灰为合格，反之为不合格； 4、涉及结构层的裂缝，应绘制形状图，并将相关处理材料作为本检查表附页。

项目安全验收评价报告

某项目安全验收评价报告模版 1编制说明 1.1评价依据 1、中华人民共和国主席令第70号《中华人民共和国安全生产法》 2、劳动部令第3号《建设项目（工程）劳动安全卫生监察规定》 3、劳动部劳安字[1992]1号《建设项目（工程）职业安全卫生设施与技术措施验收办法》 4、国家安管局安监管技装字[2003]37号《安全评价通则》 5、国家安管局安监管技装字[2003]79号《安全验收评价导则》 6、天津市安管局津安监管字[2002]84号《天津市安全评价管理办法》 7、SJ30002-92《电子工业职业安全卫生设计规定》 8、国家、地方、行业有关劳动安全的法规、规定、规范和标准（详见附件1） 9、建设单位提供的《中芯国际集成电路制造（天津）有

限公司项目》安全验收的相关资料。 10、中芯国际集成电路制造（天津）有限公司委托天津泰山安全科技有限公司进行《中芯国际集成电路制造（天津）有限公司项目》安全验收评价合同书。 1.2评价目的及评价范围 1、评价目的及评价内容 1）安全验收评价的目的是贯彻“安全第一，预防为主”的方针，为建设项目安全验收提供科学依据，对建设项目未达到安全目标的系统或单元提出安全补偿及补救措施，以利于提高建设项目本质安全程度，满足安全生产要求。 2）安全验收评价内容 ①检查建设项目中安全设施是否已与主体工程同时设计、同时施工、同时交付生产和使用；评价建设项目及与之配套的安全设施是否符合国家有关安全生产的法规、规定和技术标准。 ②从整体上评价建设项目的运行状态和安全管理是否正常、安全、可靠。 2、评价范围根据本项目安全验收评价技术服务合同书的规定内

××项目安全验收评价报告模版(安全检查表与综合评价分析)

××项目安全验收评价报告模版（安全检查表与综合评价分析）安全检查表依据GB50187-93 《工厂企业总平面设计规范》、SJ30002-92《电子工业职业安全卫生设计规定》、GB4387-94《工业企业厂内铁路道路运输安全规程》、GBJ16-87《建筑设计防火规范》(2001版)、GB50074-2002《石油库设计规范》、GB2894-1996《安全标志》、GB16179-1996《安全标志使用导则》等相关法规、标准及现场状况编制总平面布置及常规安全防护设施安全检查表，检查项目及内容见表5.1.2-1。表5.1.2-1 总平面布置安全检查表序号检查项目及内容依据法规检查结果备注 1 厂址选择 1.1 厂址选择在全面考察，其自然和社会环境应优先选在工程地质、水文、气象条件符合安全卫生要求，交通便利，协作方便，环境较为清洁的地区。 SJ30002-92 2.2.2 √ 符合要求。 1.2 厂址应位于生活区最小频率风向的上风侧，避免建在已建工厂烟囱主导风向的下风侧。 2.2.4 √ 1.3 厂址应具有满足生产、生活及发展规划所需要电源和给排水条件。 GB50187-93 2.0.5

√ 满足要求 1.4 厂址应与交通线路、车站、港口顺捷合理联接，厂所区尽量靠近公路干道。 GB50187-93 2.0.4 √ 交通便利。 1.5 地震断层和设防烈度低于九度地震区。 GB50187-93 2.0.11 √ 七度设防。 2 总平面布置 2.1 厂区应根据生产、工艺特点按功能分区布置。一般可分为厂前区、主要生产区、辅助生产区、仓库区和动力区。 SJ30002-92 2.3.2 √ 按功能分为办公区、生产区、公用工程区、预留区。 2.2 由厂部办公楼、多层厂房、厂区主入口等组成的厂前区，宜置于厂区最小频率风向的下风侧。 SJ30002-92 2.3.5 √ 2.3

光伏电站安全验收预检查表

项目符合性安全评价根据《安全验收评价导则》（AQ8003-2007）的要求，为确保安全评价工作的科学性、公证性和严肃性，公司组织了有关专家和技术人员，对照该项目的有关文件资料和现场情况，依据有关法律法规和标准规范编制了“安全检查表”，并多次到生产现场，对照该项目的实际情况，逐条逐项进行检查。 5.1 法律、法规等方面的符合性单元 5.1.1 安全检查表法检查依据有关安全生产的法律法规及标准规范，运用安全检查表法检查本项目法律法规符合性方面的要求，详见表5.1-1。表5.1-1 项目合法性检查表

5.1.2 检查结果本节采用安全检查表法对本项目法律、法规等方面的符合性进行检查，本项目符合国家有关产业政策，审批文件、证照文书齐全，符合相关规定。 5.2 安全预评价及初设中提出的主要安全对策措施落实情况 5.2.1 安全检查表法检查本节对安全预评价报告及初设中提出的主要安全对策措施的落实情况进行检查，检查情况见表5.2-1。表5.2-1 初步设计提出的主要安全对策措施落实情况检查表

5.2.2 检查结果本节采用安全检查表法对本项目安全预评价报告及初步设计中提出的主要安全对策措施落实情况进行检查，本项目落实了相关的安全对策措施。 5.3项目选址、自然条件、周边环境及平面布置单元安全评价 1）项目选址、自然条件安全评价该项目的选址、自然条件评价见表5.3-1。表5.3-1 项目选址、自然条件安全检查表

小结建设项目库区周边环境符合《光伏发电站设计规范》GB50797-2012等规范的要求。 2）项目周边环境评价本项目北侧为和东侧为，南侧和西侧为。小结 XX 光伏发电项目位于。周边区域空旷，无遮挡，且光照时间长。表5.3-2 平面布置安全检查表