医疗保险知识培训讲座会

基本医疗保险知识培训讲座会

一、实施背景

1998年国务院以44号文件《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的的形式对实施员工基本医疗保险的的工作进行了要求和部署，但山西企业的上级主管部门历经中国有色金属总公司解体——中国有色金属局成立——中国有色金属局一分为三——二00一年现在中铝公司的成立——中铝股份海外上市——原山西铝厂一分为二——现山西铝厂完成部分单位股份改制、学校公安顺利推向社会——目前已具备基本条件，企业领导决定自2006年10月1日起实施《中铝山西企业员工基本医疗保险实施办法》，职工医院自

2006年11月1日起按照新的医疗业务流程开展工作。

二、老制度

1、医疗费用不均衡。（如有人向东北寄药、部分离退人员整天排队购药换西瓜、鸡蛋等）

2、医疗设施投入不足。（如职工医院病房建于80年代等）

3、医疗服务质量不尽人意。（如医疗业务流程不尽合理、医患纠纷时有发生等）

三、新制度

1、医疗费用的使用将更加科学。（生产一线的年轻职工是受益的主体）

2、医疗设施投入将进一步加大。（企

业将增购先进设备、增建宾馆式病房等）

4、医疗服务质量将进一步提高。（下一步将聘请知名专家坐诊、取消挂号实行拿药——刷卡——取药医疗服务业务流程等）

四、几点要求：

1、各单位要利用科务会、班前会、晨会和黑板报、往家中打电话、家访、寄信等一切可以利用的宣传方式和手段，加大对基本医疗保险知识宣传，确保职工人人清楚，人人理解，人人支持。

2、宣传部和卫生部要组织几个宣讲团，到各二级单位进行宣讲。

3、20日以前完成社保人员业务培训、医务医保基金帐户和职工个人帐户建立、

医保和医疗两个程序要实现无痕对接。

五、办公场地

医保办的办公地点在朝霞区19号单身楼，且办公场所有休息区、饮水设施、工作流程标示和意见箱等。

六、考核

凡因单位职工未参加基本医疗保险知识培训，造成职工在就医或核报医药费时发生纠纷的，将追究该单位党政一把手的责任，并纳入绩效考核。

七、几个附加条例的关键注意点：

（一）《中铝山西企业员工基本医疗保险费用结算暂行办法》

１、结算范围：符合基本医疗保险基金支付规定的医疗费用。

２、门诊结算：参保员工在定点医院门诊就医，凭《基本医疗保险证》和个人

账户卡结算，个人账户不足支付者，其费用由员工本人自付。（其它：先垫付，后核报）

３、住院结算：参保员工在定点医院住院治疗时，按病情大小缴纳一定额度的住院预付金，预付金包括起付标准以下部分和起付标准以上应由本人负担部分的费用。出院时由患者或其家属与定点医院按基本医疗保险有关规定结算个人应负担部分，其余费用先由定点医院垫付，然后按月与中铝山西企业社会保险部审核结算。

４、先垫付，后核报：参保员工经批准到外地或在本地非定点医院就医的，其住院费用全部由员工本人垫付，待就医终结后，持有关医技资料到中铝山西企业社会保险部按有关规定核报。

５、按高起付：参保员工因病情需要在本地区定点医院之间相互转院时，起付标准按高等级定点医疗机构的标准执行。

参保员工患急症在非定点医疗机构抢救后转入定点医院治疗时，起付标准按该定点医院标准执行。

６、中铝山西企业用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费用的员工，在定点医院住院的医疗费用全部由员工本人垫付，待单位按规定足额补缴后，持有关资料到中铝山西企业社会保险部按规定核报。

７、参保员工患慢性疾病门诊发生的、经批准由统筹基金支付的医疗费用，先由本人全部垫付，待就医终结或一个疗程结

束后，由本人携带有关资料到中铝山西企业社会保险部按有关规定核报。

８、特殊1：参保员工因故在外发生的住院医疗费用凭有效证件和有关资料到中铝山西企业社会保险部按规定核报。

９、特殊2：异地安置、退休回原籍的参保员工，其当年的个人账户基金发给本人使用，门诊医疗费用不再报销；其住院费用按季度由用人单位报中铝山西企业社会保险部按照有关规定核报。

10、职工医院、孝义铝矿职工医院垫付的由统筹基金支付的医疗费用，由其医保科、室按月汇总上报中铝山西企业社会保险部，并提供参保员工各种医技资料及单据（包括《住院患者费用清单》、结算单），《住院患者费用清单》必须由患者本人或其家属签名，否则中铝山西企业社会保险部和患者可以拒付所发生的医疗费用，经中铝山西企业医保机构审核无误后，按应付医疗费用总额的90%拨付，其余10%留作保证金，根据年终考核审定结果，于次年第一季度内结清。

（二）《中铝山西企业员工基本医疗保险就医管理暂行办法》

1、看病：参保员工患病须持《基本

医疗保险证》和个人账户卡就医。

2、定点：参保员工患病时必须到定点医院就医（急诊和急救除外）。未经批准在非定点医院就医、购药发生的医疗费用，全部由本人负担。

3、门诊：参保员工患病需门诊治疗的，应本着合理诊治，合理检查，合理用药的原则，使用个人账户卡结算费用。

4、住院：参保员工患病确需住院治疗的，须由本人或其亲属持定点医院诊断意见、《基本医疗保险证》、用人单位介绍信（三件），在住院后3日内（法定节假日顺延）到中铝山西企业社会保险部办理住院审批手续。

5、用药：员工住院期间用药，要严格执行国家和省制定的《基本医疗保险用药目录》规定的用药范围，使用《用药目录》中乙类药品时须经定点医疗机构医保科审查后方可使用。使用基本医疗保险用药范围以外的药品，费用自理。

6、诊疗：参保员工住院期间需做国家和省有关《基本医疗保险基金支付费用的诊疗项目》诊疗时，应由主治医师提出意见，定点医院医保科审查报中铝山西企业社会保险部批准后方可诊治。

7、安装人工器官：参保员工因病情确需安装人工器官时，应由主治医师提出意见、主管院长签字、定点医院医保科、室

报中铝山西企业社会保险部批准后方可实施。

8、转院：参保员工因病情确需转院或转诊，应先转往本地区范围内高等级定点医疗机构，确需转往外地医院时，须经定点医院主治医师出具诊断证明，定点医院医保科、室调查并填写《转诊（院）申报单》，主管院长审查签字，报中铝山西企业社会保险部批准后方可转诊转院。

9、急病：参保员工患急症在非定点医疗机构抢救住院的，待病情稳定后，须转入定点医疗机构进行治疗，办理有关手续，否则费用不予报销。

10、因故在外：异地安置、退休回原籍的员工（以户籍为准）以及参保员工（驻外工作一年以上）因故外出期间患病，须到当地医疗保险机构、定点医院办理异地就医手续。

（三）《中铝山西企业员工基本医疗保险门诊大额慢性疾病管理暂行规定》

1、扶助：为了加强对参保员工患慢性疾病的管理，减轻慢性疾病患者大额门诊医疗费用的负担，在明确划分统筹基金与个人帐户支付范围的前提下，将部分大额慢性疾病的门诊医疗费用列入统筹基金的支付范围。

2、14个病种：大额慢性疾病实行病种

管理。参保员工患以下慢性疾病做门诊治疗，可按规定比例从基本医疗保险统筹基金中支付门诊医疗费用。

b1、糖尿病

b2．脑血管意外后遗症

b3．结核病

b4．肝硬化（不含各类慢性肝炎）

b5．慢性肺源性心脏病

b6．慢性白血病

b7．甲亢

b8．各种恶性肿瘤的门诊放疗、化疗

b9．肾移植术后的抗排斥药物治疗

b10．冠状动脉粥样硬化性心脏病

b11．再生障碍性贫血

b12．高血压Ⅱ期以上合并有心脑肾损害

b13．红斑狼疮

b14．其他经中铝山西企业社会保险监督委员会批准的病种

3、申请鉴定：参保员工患慢性疾病凭山西铝厂职工医院、孝义铝矿职工医院出具的诊断证明、病历资料和治疗方案到中铝山西企业社会保险部申请办理鉴定手续。

4、鉴定：中铝山西企业成立门诊慢性病种鉴定委员会，鉴定委员会设在中铝山西企业社会保险部；山西铝厂职工医院成立由各种专家组成的医疗保险慢性病鉴

定专家组，负责参保员工门诊慢性病的鉴定工作。

5、管理：参保员工经医疗保险慢性病专家组鉴定符合条件的，享受慢性疾病补助待遇，由中铝山西企业社会保险部为其办理《医疗保险慢性病卡》，建立门诊慢性病患者档案，实行单独管理。鉴定费、工本费由患者负担。

6、范围：慢性病患者凭《医疗保险慢性病卡》在山西铝厂职工医院、孝义铝矿职工医院就诊，并在指定的门诊取药及治疗。未经鉴定认可及在非指定门诊发生的治疗费用，不列入补助范围。

7、先垫付，后核报：参保员工慢性疾病门诊医疗费用全部先由员工垫付，待医疗终结或一个疗程结束后，员工在用完个人帐户资金的基础上，先自付费用总额的20%，再按基本医疗保险有关规定核报。补助费不设起付标准。因病情需要，经批准在非定点医疗机构购药的费用，报销时个人支付费用总额的30%，再按基本医疗保险有关规定核报。

8、时间：符合补助条件的参保人员待医疗终结或一个疗程结束后，由患者或其家属持《基本医疗保险证》、《医疗保险慢性病卡》、个人门诊病历、处方和有效现金收据，到职工医院医疗保险科（室）办理审批补助手续。补助费只对患者所核定

病种的治疗费给予补助，门诊检查及其他与所核定的慢性病病种无关疾病的门诊医疗费由本人负担。

9、慢性疾病门诊治疗疗程一般为一个月，最长不能超过三个月，如因病情需要继续门诊治疗的，必须重新办理有关手续，否则费用自理。

（四）《中铝山西企业员工大额医疗费用补助暂行办法》

1、概念：中铝山西企业员工大额医疗费用补助是指参加基本医疗保险的人员，在一个统筹年度内，基本医疗保险统筹基金支付额超过最高支付限额以上部分，由大额医疗费用补助金予以补助的一种医疗保险形式。

2、大额医疗费用补助基金由用人单位和员工共同负担。中铝山西企业筹集标准以河津市社会平均工资为基数，执行河津市的缴费标准：单位缴纳上年度社会平均工资的%；参保人员按上年度社会平均工资的%缴纳。具体缴费标准暂定为：

1．中铝山西企业社会保险部从参保员工基本医疗保险个人帐户中暂按每人3元/月的标准年初一次性划出。

2．参保单位为每人暂按5元/月支付，于每年1月20日前一次性缴纳。

以后调整视大额医疗费用补助基金情况而定，但最高不能超过河津市的缴费比

例。

3、大额医疗费用补助金由中铝山西企业社会保险部负责管理，单独建帐，独立核算，用于大额医疗费的救助。

第四条大额医疗费用补助设立起付线和封顶线。起付线与基本医疗保险统筹基金的最高支付限额相同，封顶线为河津市上年度社会平均工资的12倍。凡一次住院医疗费用在基本医疗保险统筹基金支付前本人已承担起付线的，进入大额医疗费用补助时，个人不再承担起付线。封顶线以上的医疗费用，大额医疗补助资金不予支付。

5、支付范围：大额医疗费用补助资金支付范围与基本医疗保险统筹基金一致，大额医疗费用的结算、报销及就医管理办法，均执行基本医疗保险的有关规定。

6、支付标准：大额医疗补助资金的支付标准：以本年度基本医疗保险统筹基金支付的最高医疗费用为起点，采用“分段计算，累加支付”的办法。

具体标准为：起付线以上部分—40000

元，赔付85%；

40001—封顶线，赔付90%。

7、补助年度：大额医疗费用补助年度与基本医疗保险年度相一致，即从当年的7月1日起至次年的6月30日止。