老年人骨性关节炎的作业治疗(修)

老年人骨性关节病的作业治疗

钟大勇1余航1杨永学2 雷建国2

1—成都市第五人民医院

2—**********（作者单位）

项目名称：四川省卫生厅老年医养标准化建设项目（项目编号：*******）

摘要：此文对老年骨性关节炎的作业治疗分三个部分综述：1、作业治疗的目的和作用:预防骨关节病的疼痛、防止并发症、维持关节的活动范围、防止复发；2、作业治疗的评估内容：感觉、疼痛、关节活动范围、关节功能、日常生活能力3、作业治疗的具体手段：运动与感觉的配合、减轻体重、规范的步态、功能性作业治疗活动与日常生活能力相结合的训练方法；关键词：老年骨性关节炎作业治疗功能性作业活动、日常生活能力训练

骨关节病又称骨关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎，是一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生。本病多见于中老年人群，好发于负重关节及活动量较多的关节（如，颈椎、腰椎、膝关节、髋关节等）。过度负重或使用这些关节，均可促进退行性变化的发生。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。

一、作业治疗在老年人骨性关节病中作用：

1、预防关节的废用性改变,包括肌肉萎缩和关节挛缩变

2、防止合并症：如关节腔积液肿胀、疼痛影响睡眠、继发外伤跌倒等

3、通过功能及日常生活能力训练的结合可以维持关节正常活动范围、明显减轻疼痛、并增加外出活动机会[1]

4、帮助患者尽早的回归家庭、社区，并能防止复发频率[2]。

二、老年人骨性关节病患者作业治疗的评估及特殊性

1、评估内容：老年人骨关节病主要特点：①、晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在②疼痛：疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因③、隐性发病伴骨膨大，与肥胖及活动量有关。：1、疼痛评定：常用视觉模拟（目测）评分法（VAS）或简化的McGill 疼痛问卷表

2、关节活动范围评定：包括影响关节活动的主动与被动活动范围

3、日常生活能力评定：常用ADL量表

4、社会参与评定：包括爱好、兴趣等

5、肌力和肌张力的评定：包括耐力、握力等

6、影像学评定：包括MRI、CT、DR等

7、基础疾病评定：有无基础疾病等

8、心理、睡眠情况：有无抑郁或睡眠障碍[3]。

2、老年人骨关节病作业治疗评估的特殊性

2.1作业评价方面注意的事项

①ADL指数应包括各种日常活动，而且应尽、并要简短、确切易懂、在常用基础上可增加内容;②评价方法:简便、易行、标准统一[4]③评价基于评测障碍的各个方面；④评价的组成方式适于各类老年病患者⑤应注意作业活动评价过程中的安全性[5]⑥结合ADL和认知功能评测的结果，作业治疗师还须家访（患者的居家环境进行调査），了解其住房类型、标准、条件及可适应性；患者为独居，还是与亲属同住，作业治疗师必须注意观察患者对其家属的态度和家庭对患者的态度[6]⑥生活重整，根据自身病症适当改变生活方式[7]。

2.2老年人骨关节病的作业治疗要点

①允许其使用合适的辅助器具或家庭改造训练，来达到ADL或一些简单活动方面自理，也尽快改善慢性老年病患者的功能[8]。②制定治疗目标：如果康复的可能性不大,患者病前个人独立的水平，应视为当前最好的恢复目标。③最初遇到棘手问题：不必要全都与患者的病情联系在一起。④患者可能会出现暂时的急性神经、精神混乱，特别是存在感染或进行过麻醉的患者，这些都要努力解决问题不要放弃[9]。⑤老年病人要以自己的速度、方式、习惯参与日常生活活动。⑥鼓励老年人从事些院前或院后多做的家务性活动。⑦做院的大部分老年人都有多方面的问题，包括移动、记忆、视力及听力衰退等，治疗中必须要使用花镜、助听器、假牙及助行器等辅助性器具。⑧控制标准：不应该提髙已接近老年患者活动能力水平的标准。⑨对于老年人来说，有些活动并非必需。例如，对于不稳定性残疾、严重自信丧失、包括有过跌倒或“陷入澡盆内”记录的患者，独立洗澡之类的活动很危险。在他人的帮助下，使用浴発或合适的淋浴设施，坐在旁边擦洗或冲洗就足够了。⑩要经常与患者的亲属讨论、交流，这对保持交换日常生活活动及其它治疗进展情况极为重要[10]。

2.3老年骨关节病常用于的OT理论与方法

①作业治疗方法：主要考虑个体的负荷能力，如身体、感情、认知、社会、文化、职业、疼痛及环境方面的因素。要达到的目标是：让患者认识个人的能力与局限性，使其接受和适应,并掌握对此调节的方式方法、并重整[11]。②行为学方法：寻找降低不良适应的反应，鼓励老年人按期得以改善的行为，并对其进行强化训练。③人文主义方法：评测个体如何在环境中生活，以及是否能够控制环境,评估自我意识、态度及情绪控制力[12]。④生物力学方法：主要是肌肉骨路方面的疾患，寻找改菩活动度、肌力、耐力和体力的方法[13]。⑤神经发育学方法：主要针对老年中风或头部损伤所致的脑损伤。患者的主要问题是肌群的自主控制能力障碍，治疗则是通过将患者置于抗痉挛位置，来修正异常的运动模式[14]。

四、针对老年人骨性关节病患者的作业治疗

4.1.1针对疼痛和受限症状：主要是关节疼痛和活动范围受限，0T治疗的目的是通过简化日常生活的活动、工作等程序，来减轻关节的压力和调整肌肉力学方式、达到减轻疼痛的目的，并在日常生活中训练防止复发。

4.1.2针对关节炎症：责任关节以负重关节为主，膝关节、踝关节、髋关节、颈腰胸椎关节最常见。炎症期一般分为三期。急性期：关节表现为严重的红、肿、热、痛。此期的目的是减轻疼痛，保持ROM和肌力。亚急性期：炎症相对减轻，多为安静时疼痛明显,稍事活动后可减轻。此期的治疗目的是为了更好地维持ROM,保持关节的灵活性和关节及其周围组织的弹性和酎力。[2]慢性期：炎性症状已基本消失或明显好转，主要表现炎症所致的慢性疼痛。此时改善ROM和减轻疼痛，预防复发为重点[15]。

4.1.3 ROM受限：主要原因为因炎性疼痛而静止不动；疼痛导致关节周围的屈肌和旋内肌肌群痉挛，进而再致挛缩；关节肿胀致使其周围的软组织及韧带的弹性降低。作业治疗目的是指导训练关节的活动范围并维持，减轻肿胀。必要时可支居辅助。

4.1.4针对肌力与肌肉的耐力降低：原因为不活动导致废用性肌萎缩；反射性痉挛所致的肌痉挛或萎缩，挛缩、变形影响了肌肉正常的活动,进而导致肌力降低；血管的炎症、充血、变性，影响周围肌组织的血供，引起肌营养不良而无力，甚至萎缩。治疗目的是使用正确、科学、适度的作业活动，保持肌肉的灵活性，并保持适当的肌力及张力[16]。

4.1.5 ADL能力降低：上述的几个原因必然会导致ADL能力的降低。有效的作业活动可增进机体的免疫力、活动范围、减轻组织水肿、保持弹性、增加肌肉的协调灵活性;活动还可以改善精神心理状态，从而改善ADL的能力。

4.2有效的作业治疗方法

4.2.1充足的睡眠合理的休息：由于这类患者极易疲劳，因此充足休息是任何治疗过程中的重要部分之一，在日间尽可能有短暂的休息，而夜间应保证充足睡眠。特别注意患者的床垫、枕头不宜过软；床和枕头的髙度应适于保护关节，并方便患者上下床。在活动中还应注意劳逸结合。最简单的方法就是转换活动或工作时的姿势，或者交替做几种不同的活动[17]。

4.2.2关节的保护：关节保护的一般原则和方法:①活动中尽量使用较大且有力的关节，减少骨关节的磨损。炎症期内关节的稳定性较差，用力不当会导致小关节出现变形。因此，在日常生活和工作中，患者不应用长时间地提拿重物，应用座位或卧位来分散压力、进行支撑负重[18]。②避免长时间保持一种姿势或动作，注意保持正确的姿位。长时间保持一种姿势，会使身体压力过分集中于有关的关节及组织上，引起过劳以致畸形。所以无论是站立，还是坐卧，特别是骨关节的屈曲位，都不宜时间过长。应不时地变换姿势和体位，注意伸伸腰，转转肩，舒展一下身体和手臂，特别是下肢负重关节。③正视疼痛：活动中如出现关节疼痛，应立即停止，注意检査活动的方式是否有不当之处。因为疼痛可加重关节损伤。④活动中节省体力，减少工作中的体力消耗。首先应恰当、合理地摆放生活、工作用品。其次应尽可能简化活动程序并合理安排活动的先后次序，将费力的工作分次完成，以避免过劳。工作或活动的过程中要适釐地休息。最后就是应尽量多利用各种工具、助具，以减少弯腰等动作[19]⑤利用改良的用具及/或小型支具来加强对小关节的保护：对于起床有困难的患者，可在床尾或床的上方捆绑一个结实的粗绳套或绳梯。进餐困难者，可以用厚海绵榉套在长把勺的柄上，将勺柄加粗。喝水尽量用双手端杯体或用小支具辅助，避免用几个手指端杯子把。洗澡时应准备好安全且高度适宜的椅発、长条形带松紧拉套的擦澡巾或长柄浴刷、瓶装按压式浴液（拿肥皂有困难者）和洗发水、防滑拖鞋和垫脚用的小発子。水龙头可用长柄提压式的开关。坐便器应适当加髙，洗浴及马桶旁的墒壁上应安装扶手。拧毛巾时应把毛巾套在水龙头（或扶手、栏杆）上，用双手握住同一端拧，要避免用双手手指拧干。挤牙裔时，应把牙膏袋放在台子上，用手掌挤按[20]。

4.2.3改善手上骨关节病功能常用的作业活动。面团、胶泥、沙子是活动手及腕部理想的作业活动用品。面团的手感要比胶泥（橡皮泥）好，沙子应加热到40°左右为宜。用做好的面团（软硬度应视病情而定），让患者通过单、双手揉、搓、擀、捏、抓、握等活动，来进行指-指关节、攀-指关节、腕关节的屈、伸、外展和内收、侧屈等运动，也有利于改善小关节的灵活性和协调性。沙子加热后，让患者在沙池内进行抓、搓甚至热敷等活，不仅可以改善手部感觉功能和灵活性，还有利于消肿、止痛。对于老年人,这类活动可以边聊天边进行。既不会使之疲劳，也不会令人感到乏味。再加上一些棋、牌或编织之类的娱乐性活动，对改善患者的身心功能、克服久病及/或残疾带来的行动不便和精神压力，不失为行之有效的方法。[21]

参考文献

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[17] 刘沙鑫、赵丹、探讨作业疗法在地震康复治疗中发挥的作用、2009、8期

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[21]王丽春、老年类风湿关节炎的作业治疗、《中国康复医学杂志》2001.15.1