车务段安全管理因果分析鱼刺图课件

车务段安全管理因果分析鱼刺图

一、行车事故安全管理因果分析鱼刺图

向占用区间发出列车

1.1调车冲撞事故因果分析鱼刺图

应急处置措施未掌握

调车员观速观距不准

调车员手持机操作不熟练

未核对作业计划

未执行问路式调车

进路确认不及时

作业计划错误

调车员不及时汇报

站线板未及时标记

作业计划未标记

站场设备不了解可视距离不足未显示停留车位置信号

未执行要道还道

应知应会不过关

调车员手信号不熟练

有车线接车未提醒堵门车未提示

1.2货运事故因果分析鱼刺图

精神不集中

作业时接打手机、电话

情绪波动大

班前未充分休息、过量饮酒

班中突发疾病

车辆流逸进入岔区

手指、眼看未确认

未做好作业准备

违反接发车时机

停留车辆越过警冲标

要道错误未发现

施工设计存在问题临时行车措施未审核

职责界定不清楚洗煤厂误装路内外人员偷盗煤炭人为操作失误

1.3客车火灾因果分析鱼刺图

计划错误

车底清理不彻

人为打开车门车上存放易燃品

电器、电路

携带三品乘车

衡器未定期检查

规章制度

分工不明确

加固标准修订不及时

人为纵火

车内吸烟

起火点发现不及时

未进行车厢巡视自然雷击

客车防雷接地不良

1.4冒进信号事故因果分析鱼刺图

人为原因

初期处理不及时

雷电天气

灭火器失效

外界火灾

电器短路

调车员超速领车

机车制动系统故障

车辆制动系统故障

破坏连接线

破坏信号机

站细修订不及时

施工设计问题

1.5路内人身伤害事故因果分析鱼刺图

乘务员超速驾驶轨道电路短路

规章制度

临时行车措施未审核

应知应会内容不全

护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析

和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论（头脑风暴）时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室主持者：管海丽参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬记录者：朱习习管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。

马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。

为什么满意度下降？环境人后勤保障法护士健康宣教不到位护士巡视不及时科室监管不到位培训不到位操作流程不全制度不健全输液室输液环境欠佳卫生间打扫不及时输液室保洁不及时领导对输液室不重视房屋使用年限长房屋年久失修输液室面积小儿童输液和成人输液在一起，未分区护理工作人员少护士缺乏服务意识

和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论（头脑风暴）时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室主持者：管海丽参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬记录者：朱习习管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。

鱼骨图分析法(又名因果图)

鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。下图为鱼骨图基本结构：一般可转化为三种类型： A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）第2章应用场景鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。第3章使用步骤制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。分析问题原因/结构

A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；绘制鱼骨图鱼骨图做图过程一般由以下几步组成： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。 3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。 4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因 5．对鱼骨图进行优化整理。 6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；

如何绘制因果图(鱼骨图)

质量管理工具因果图,如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）2010-01-313:38如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图） 1.因果图的概念因果图(causeandeffectdiagram)是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量的因素（原因）之间关系的图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图(fishbonediagram)。通过对影响质量的因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量的因素与质量问题之间的因果关系，最终找出解决问题提供有力支持。因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。它由结果、原因和枝干三部分组成。结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。原因：表示对结果可能施加影响的因素。枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。中央的枝干为主干，用双箭头表示。从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。 2.因果图的绘制步骤(1)确定质量问题。因果图中的“结果”可根据具体需要选择。(2)组织讨论，尽可能找出可能影响结果的所有因素。由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益。(3)找出因果关系，在图上以因果关系的箭头表示。将质量问题写在纸的右侧，从左至右画箭头（主骨），将结果用方框框上。然后，列出影响结果的主要原因作为大骨，也用方框框上。列出影响大骨（主要原因）的原因，即第二层次原因，作为中骨；再用小骨列出影响中骨的第三层次原因，以此类推，展开到可制定具体对策为止。(4)根据对结果影响的程度，将对结果有显著影响的重要原因用明显的符号表示。(5)在因果图上标出有关信息。例如标题、绘制人、绘制时间等等。(6)在因果图上标明有关资料。例如：产品、工序和小组的名称、参加人员、绘制日期等等。 3.因果图方法注意事项（1）确定原因时应集思广益，充分发扬民主。（2）末端原因尽可能具体，直至能够采取对策为止。（3）质量问题有多少，就要绘制多少张因果图4．因果分析法应用举例某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。为追查火

因果分析法(鱼骨图)

因果分析法(Causal Factor Analysis，CFA) 是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图或石川图。它是1953年在日本川琦制铁公司，由质量管理专家石川馨最早使用的，是为了寻找产生某种质量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反映在一张图上，就是因果图。用此图分析产生问题的原因，便于集思广益。因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。一、鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 [编辑本段] [title2]二、鱼骨图的三种类型[/title2] 鱼骨图基本结构 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。

4个案例告诉你：质量管理

4个案例告诉你：质量管理本质之道 2014-12-29 品质人生质量开讲对企业来说，诱惑多多，困惑多多。是快马加鞭，追上管理的时尚，还是回归管理的本质，因需而变大大的问号，常常盘旋在企业领导人的脑海。从搏击国际商海的中国制造商身上，答案浮出水面。在他们眼里，重要的并非追逐时髦的管理。相反，他们看重本质的管理。质量管理的本质是什么思普泰克公司总经理施保庆说：“质量管理的本质，是满足客户需求；更高级一点，是超越客户需求。” “我认为质量管理的本质是标准化，就是帮助企业实现规范化和标准化。”朗泰通公司总经理邓志荣如是说道。霈宸电器总经理高益崧说：“质量管理的本质是制造出最经济最适用的产品，同时给客人提供最高性价比的产品。”

“从本质上看，我认为质量管理是一种适应，就是在成本和客户需求之间寻求一种平衡。”光德精密公司市场部部长宛志永说，“它也是多个部门之间进行沟通和协调的一种企业职能。” 他们道出的不是面对媒体时的“外交辞令”，而是质量管理的本质真相。就在日前，世界经理人举行“质量管理的本质是什么”网上调查。短短一个月，企业界用户们踊跃投出了848票。在总共十个选项中，获得选票最多的四个分别是：满足客户与市场需求，人人参与质量管理，提升产品价值，实现产品生产标准化（参见下图）。

质量管理的本质是什么满足客户需求在创业之后，中国不少出口导向型制造商都经历了短暂的“野蛮生长”。渐渐地，海外客户提出了日益明确的产品质量要求，“野蛮生长”遭遇瓶颈。为了满足客户需求，中国制造商开始导入正规的质量管理体系。朗泰通（全称“深圳市朗泰通电子有限公司”），这家创立于1999年的数码产品电池制造商，直至五年之后的2004年，应客户的要求开始实施ISO9000质量管理体系。如今，它每年的销售收入大约亿元，其中出口额占50~60%。与朗泰通不同，在2008年西方经济危机爆发、人们生活窘境初露端倪之时诞生的霈宸电器（全称“宁波霈宸电器有限公司”），为了尽速打入国际市场，“改善民生”，在公司成立的第二年就导入了ISO9000质量管理体系。这家主要生产和销售榨汁机的小家电企业，现在的年销售收入达到了7,000万元左右，出口额占比高达90%。

安全风险管理培训课件

安全风险管理培训课件学习指导一、电网公司安监部培训课件 1．安全性评价与风险管理的区别安全性评价动态管理体系的建立，就是逐步建立基于风险管理的安全生产长效管理机制的开始。安全性评价是基于风险管理的闭环过程管理。 ——借助于风险辨识、分析、评估、控制的手段，对应实施评价、分析、评估和控制； ——突出预防控制和过程管理，实现生产过程中安全问题的可控和在控；（P68） ——在日常工作中，自觉运用风险管理的手段，达到发现隐患、控制事故、保证安全的目的。（P71）工作体会：如果说安全性评价是医生诊断，那么，风险管理就是强身健体。 2．风险管理体系建设落实风险辨识手册的关键是一线人员辨识能力要上去，重点是抓关键点，结合现场实际。要求便捷、可操作性强。要注重采纳一线人员的意见和建议，加以不断完善。（P84） 3．建立分专业的风险防控体系。（P103） ——人身事故风险：生产、基建、农电、安监； ——电网事故风险：调度、生产、规划、安监； ——设备事故风险：生产、招投标、安监； ——供电事故风险：营销、生产、调度、安监。

二、省电力公司安监部吴濡生培训课件 1．风险管理工作的定位 ——以关注人身与人为责任事故为主，设备安全为辅； ——以电网企业为对象开展工作； ——从培训做起，开展辨识控制，评估为辅； ——主要包括主要专业的典型事故类型。（P43） 2．培训应结合企业安全生产实际和典型事故案例进行，分析各类违章行为的危害性，找出企业安全风险管理的薄弱环节及导致事故的常见原因，增强遵章守纪的自觉性。（P87） 3．风险控制卡的编写（1）书本上的示例来源于三个方面： ——来源于本典型分析； ——来源于风险库； ——来源于现场勘察。（2）生产一线风险控制卡容不能超过10条，一定得在本基础上产生控制卡，现场勘察很重要，不能省略，工作前讨论如何简化在班前会上的安全交底，所有这些事情都是工作负责人的责任。由此产生的风险控制卡可直接应用于现场，且只适用于本次作业，其他同类作业可以参考，此卡不是拍脑袋的结果，较为系统。（P112） 4．省电力公司对作业文件的理解（1）生产系统的“三措一案”是管理人员布置生产任务和有关安全要求的书面依据，是体现安全生产责任制的重要环节，应由布置或组织该项工作的部门编写。“三措一案”并不是全部都需要的，重要复杂作业须由管理部门制

安全管理自我剖析培训课件

安全管理自我剖析从来没有想到自己会和安全工作挂上钩，进入安全管控系统一年多来，我已慢慢融入了这样一个大家庭。但就管理来说，我还是个新人，许多工作不知如何入手，只能跟着领导的步子走，工作中还存在许多不足。首先，自我学习意识不足，主动能力较差。日常工作中，总是有意无意地放松对自己的要求。总是等着领导去安排，满足于完成领导安排的任务就可以了，也不去思考，这项工作为什么这样做，有什么其他好的途径去完成吗，总是按部就班。对业务知识非常缺乏，但平时却不会有意识地去学习，总是自以为然，认为自己当前的就可以应付这项工作。第二，个人思想上存在应付心理。总感觉安全工作是一项出力不讨好的事，会拉大了自己和员工们的距离。总听说，如果罚了某人，那这个人就有可能跟你对立，感觉缺少了不少人情味。于是，我的思想有时就会跟着松动，怕得罪人，给自己带来不必要的麻烦，这样就产生了对违章视而不见的心理。第三，管理经验不足，对一件事有时得过且过。说白了，其实就是根本不知道怎么去解决这件事。感觉别人的资历比我老，经验比我

多，位置比我高，就睁一只眼闭一只眼，装作没看见。这样就会导致处理问题不会做到公正、公平，得不到大多人的信服，工作越来越难开展。最后管理上的积极性就会降低，导致大多数人就会看扁你，违章的人越来越多。针对以上安全管理工作中的不足，我总结了一下几点改进办法。首先，也是最重要的，从根本思想上改变。安全管理是企业管理的头等大事，是一项长期艰巨的任务。安全无小事，细节决定成败。让“安全是什么，安全信仰”深入人心，让每一位员工信仰安全。第二，加强自身业务学习。认真学习各个岗位工艺、设备规程，分析可能出现违章的岗位，分析职工可能出现的违章现象，从根本上杜绝违章现象的发生。认真执行公司各项规章制度，认真查找和治理管理型违章。第三，多靠现场，加大检查力度。现场的学习非常重要，正所谓“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，只有亲身对现场的流程理顺了，才真正成为自己的知识。作为一名基层管理人员，问题的来源在基层，最终解决问题也要回归基层。我认为，可以成立反违章督察组，

00质量管理七大工具之鱼骨图

质量管理七大工具之鱼骨图一、主要内容： 1、鱼骨图的定义、用法； 2、三种类型、基本结构； 3、鱼骨图分析法的步骤； 4、特性分析； 5、鱼骨图案例。二、万事皆有因: 1、问题无时无刻不在我们周围。 2、问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 3、我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 4、下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。——鱼骨图。三、鱼骨图的用法: （一）鱼骨图的定义、用法 1、鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 2、它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 3、能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 4、以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 5、辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 6、分析导致问题的各原因之间相互的关系。 7、采取补救措施，正确行动。（二）鱼骨图的三种类型、基本结构

（三）鱼骨图分析法的步骤： 1、决定问题的特性：简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 2、特性和主骨：特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。

3、大骨和要因：大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 4、要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。

5、头脑风暴：（1）研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。（2）目标集中，追求设想数量，越多越好。（3）主张独立思考，各抒己见。（4）鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。（5）止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。（6）与会人员一律平等，各种设想全部记录。（7）不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。（8）不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。 6、中骨、小骨、孙骨：中骨——「事实」。小骨要围绕——「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查——「为什么会那样？」来写。

因果图(鱼骨图)

鱼骨图（因果图）什么是鱼骨图（因果图）？问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，用来形象地表示生产车间的流程。鱼骨图也称为因果图，它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在"鱼头"外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生生产问题的可能原因。鱼骨图有助于说明各个原因之间如何相互影响。它也能表现出各个可能的原因是如何随时间而依次出现的。这有助于着手解决问题。鱼骨图（因果图）的用法 ?鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 ?它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 ?能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 ?以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 ?辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 ?分析导致问题的各原因之间相互的关系。 ?采取补救措施，正确行动。鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）鱼骨图的基本结构鱼骨图分析法的步骤 ①决定问题的特性。 ?简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。

鱼刺图(鱼骨图)

鱼刺图(鱼骨图) 一、定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）（由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不

良）；

c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因六西格玛品质论坛 D、用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。四、鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ (7)针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。五、鱼骨图案例分析鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，(具体如图所示) 图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成于骨分析图。下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少

质量分析鱼骨图示例20171024

BON-12、13、14品质不良原因解析品名不良原因解析纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模参数设定不当/物料/模具调机/清洁模具/更换片材/调整前道工序配方，打样、试样、确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述：产品合格率低产能如何保证品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析：料人错误取料（分类粉料）摆放位置错误缺乏训练培训品质意识淡薄区域模糊带病生产光线暗没有标准环法机产品合格率低故障高（缺乏保养/防护工艺参数设定无标准，生产周期长模具老化，维修进度慢物料分类不清二次料配比比例不清工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度粉尘污染生手/人员不二料回收不当、利用多场所乱开机率低未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多人员请假/调岗缺乏指导检查技术技能弱物料辅料采购周期长（绒布）

4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。

鱼刺图分析法

鱼刺分析图（又称特性要因图、因果分析图）一．因果图分析法基本概念因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。它由结果、原因和枝干三部分组成。结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。原因：表示对结果可能施加影响的因素。枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。中央的枝干为主干，用双箭头表示。从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。二．因果分析法应用步骤 (一)确定分析对象，找出作为问题的结果。 (二)开“诸葛亮”会，采用原因穷举法，分析产生问题或事故的原因。原因分析法应细化到能采取措施进行处置为止。 (三)整理原因，把所有原因从大到小，按其关系用箭线连接起来，画到图纸上。 (四)主要原因要做标记，用线框起来。 (五)主要原因找出后，应进行实际核查、验证，逐个排除与事故无关的因素，确定最后原因。三．因果分析法应用举例某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。为追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛亮”会采用原因穷举法，利用因果分析图对各种可能的原因作了分析。从中找出六种主要原因，即自燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他火源。经过现场实地勘查和模拟实验以及系统分

安全管理剖析制度正式版

Through the joint creation of clear rules, the establishment of common values, strengthen the code of conduct in individual learning, realize the value contribution to the organization.安全管理剖析制度正式版

安全管理剖析制度正式版下载提示：此管理制度资料适用于通过共同创造，促进集体发展的明文规则，建立共同的价值观、培养团队精神、加强个人学习方面的行为准则，实现对自我，对组织的价值贡献。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 1、根据中平能化集团安全事故责任追究的若干规定，安全生产现场管理办法，并结合本战线实际情况，对各单位进行安全管理剖析活动。 2、坚持每旬对各单位安全管理进行剖析一遍，并结合各个单位的井上下存在安全隐患进行重点剖析，建立安全管理剖析台帐，有记录，发现检查内容不符合或贯彻落实不到位给予罚款500元，并在战线例会上进行通报。 3、安全管理剖析检查内容（1）对上级安全会议精神和文件的贯

彻、落实情况是否到位；（2）安全技术措施及“三大规程”贯彻执行及考试签字情况是否到位；（3）班前、班后会记录、会议记录、安全隐患排查及整改台帐填写情况，填写是否规范；（4）地面防火制度落实情况；（5）职工培训制度（包括周五学习、班前会、晚7：30碰头会记录内容及各种安全技术措施的贯彻、安办会纪要、安全会议精神的贯彻、学习、签字等落实情况）；（6）事故和隐患责任追究制度落实情况；（7）对矿有关部门下达隐患整改通知

鱼骨图

鱼骨图名词解释鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明,故又名石川图。鱼骨图就是鱼骨图一种发现问题“根本原因”得方法,它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”。其特点就是简捷实用,深入直观。它瞧上去有些像鱼骨,问题或缺陷(即后果)标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺,上面按出现机会多寡列出产生问题得可能原因,有助于说明各个原因之间就是如何相互影响得。问题得特性总就是受到一些因素得影响,我们通过头脑风暴法找出这些因素,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成得层次分明、条理清楚,并标出重要因素得图形就叫特性要因图、特性原因图。因其形状如鱼骨,所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图),它就是一种透过现象瞧本质得分析方法。鱼骨图也用在生产中,用来形象地表示生产车间得流程。鱼骨图类型介绍 A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而就是结构构成关系) B、原因型鱼骨图(鱼头在右) C、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善……”来写) 鱼骨图制作步骤制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点,选择层别方法(如人、机、料、法、环等)。鱼骨图 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。 C、将找出得各要素进行归类、整理,明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素得描述方法,确保语法简明、意思明确。分析要点: a、确定大要因(大骨)时,现场作业一般从“人、机、料、法、环”着手,管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别,应视具体情况决定; b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏),中、小要因必须使用价值判断(如……不良);

鱼刺图(鱼骨图)

鱼刺图（鱼骨图）主要類別 ?結果/ _ 主襄原因 * " 次要原因一、定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。脑力激荡法（Brain Storming ―― BS）: 一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）（由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主）三、鱼骨图制作制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不

良）; c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。) f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；绘图过程 A、填写鱼头(按为什么不好的方式描述) ，画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因六西格玛品质论坛 D、用特殊符号标识重要因素要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。四、鱼骨图使用步骤 (1) 查找要解决的问题； (2) 把问题写在鱼骨的头上； (3) 召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4) 把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5) 根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； (6) 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ (7) 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次(连续问五个问题) ； (8) 当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。五、鱼骨图案例分析鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，(具体如图所示) 图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成于骨分析图。下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现， “营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包

鱼刺图及案例

鱼刺图及案例因果图（cause & effect diagram）是一种用于分析质量特性（结果）与影响质量特性的因素（原因）之间的关系图，其形状如鱼刺，故称为鱼刺图（fishbone diagram）。它利用头脑风暴法，寻找影响质量、时间、成本等问题的潜在因素，然后用图形形式来表示的一种十分有用的方法，它揭示的是质量特性波动与潜在原因的关系。一般图式：绘制因果图最一般的方式是“大枝展开法”，这种方法是从大枝到中枝，再到小枝，按此次序提出各种原因，这样可以将各种因素限制在预先确定的框框内，形成小而整齐的因果图。编制步骤：1、明确调查问题的步骤；2、由左向右画一箭头，指向质量问题；3、分析造成质量问题的可能原因；4、在主要原因基础上分析第二、三层原因；检查各个原因是否有错误；5、表明各个原因的重要程度。因果图的三个显著特征：1、对所观察的效应或考察的现象有影响的原因的直观表示；2、这些可能的原因的内在关系被清晰地显示出来；3、内在关系一般是定性的和假定的。案例：由于出现了部分安装后不能发声，要求解释原因，限期整改。解剖、寻找原因（可能涉及到作业方法、操作者、仪器设备、材料、作业环境等诸多方面的因素）、因果图分析（召集生产、质量管理、物料、设计部门的相关人员，利用头脑风暴法列举出导致该问题的各方面原因）、因果图分析（发现导致音圈引

线焊伤的具体原因很多，考虑是否是同等重要的）、分析哪些是关键因素，改进那些关键性因素、经过分析和评估，初步认定造成此类质量问题的关键原因包括其中的两个方面共7点：作业方法原因、操作者原因，预防和纠正措施。成功法则：成功的速度取决于我们是否拥有最好的工具。

如何绘制因果图(鱼骨图)

个人收集整理-ZQ .因果图地概念因果图()是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量地因素（原因）之间关系地图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图().通过对影响质量地因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量地因素与质量问题之间地因果关系，最终找出解决问题提供有力支持.因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生地原因和由此原因可能导致后果地一种管理方法.由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图.它由结果、原因和枝干三部分组成.结果：表示期望进行改善、追查和控制地对象.原因：表示对结果可能施加影响地因素.枝干：表示原因与结果、原因与原因之间地关系.中央地枝干为主干，用双箭头表示.从主干两边依次展开地枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开地枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开地枝干为小枝(造成间接原因地上一层原因)，用单箭头表示.在一个系统中，下一阶段地结果，往往是上一阶段地原因造成地.用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故地错综复杂地因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生地原因和研究预防事故地措施.消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂地火灾原因和分析复杂地火险隐患，以期采取相应地处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现地差错和问题，以便采取预防性和控制性措施.因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观. .因果图地绘制步骤()确定质量问题.因果图中地“结果”可根据具体需要选择.()组织讨论，尽可能找出可能影响结果地所有因素.由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益.()找出因果关系，在图上以因果关系地箭头表示.将质量问题写在纸地右侧，从左至右画箭头（主骨），将结果用方框框上.然后，列出影响结果地主要原因作为大骨，也用方框框上.列出影响大骨（主要原因）地原因，即第二层次原因，作为中骨；再用小骨列出影响中骨地第三层次原因，以此类推，展开到可制定具体对策为止.()根据对结果影响地程度，将对结果有显著影响地重要原因用明显地符号表示.()在因果图上标出有关信息.例如标题、绘制人、绘制时间等等.()在因果图上标明有关资料.例如：产品、工序和小组地名称、参加人员、绘制日期等等.个人收集整理勿做商业用途 .因果图方法注意事项（）确定原因时应集思广益，充分发扬民主.（）末端原因尽可能具体，直至能够采取对策为止.（）质量问题有多少，就要绘制多少张因果图个人收集整理勿做商业用途．因果分析法应用举例某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失.为追查火灾原因成立了专案组，经过开“诸葛亮”会采用原因穷举法，利用因果分析图对各种可能地原因作了分析.从中找出六种主要原因，即自燃、电火、吸烟、烧焊、放火、其他火源.经过现场实地勘查和模拟实验以及系统分析，最后认定是违章吸烟所致.个人收集整理勿做商业用途 1 / 1

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