《机动车辆保险投保单样本》(xls)

NO ：

□党政机关/

事业单位/大型企业/学校中高级管理者等 □金融/电信/医疗/IT 中高级职员、律师、大学教师等□普通教师、公务员和事业单位/企业一般员工等 □其他

约定驾驶人姓名

性别

年龄

驾驶证号码

邮政编码

□所有 □使用 □管理

号牌底色 □蓝 □黑 □黄 □白 □白蓝 □其他颜色

车辆初次登记日期

人核定载质量

千克 L/KW 行驶区域□市内 □省内 □境内 □出入境

□家庭自用汽车非营业用客车：□党政机关、事业团体 □企业营业客车：□城市公交 □出租租赁 □公路客运□非营业用货车 □营业货车 □摩托车拖拉机：□农用型 □运输型 □特种车：请填用途

保险期间

╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元 ╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元 ╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元

与道路交通安全违法和道路交通事故相联系的浮动比率：％

保险费小计（人民币大写）： ( ￥：元)

备注

□0 □200 □300 □500 □800 □1000 □1500 □2000

□核定座位投保人数□选择座位投保人数□货物

□玻璃单独破碎险□国产玻璃 □进口玻璃

保险费小计（人民币大写）：（￥元）

保险费合计（人民币大写）：（￥元）

保险合同争议解决方式选择

□仲裁提交仲裁委员会仲裁 □诉讼

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。

投保人签名/签章：联系电话：年月日

验车验证情况验证查验人员签名：年月日时分业务来源：□直接业务 □个人代理 □专业代理 □兼业代理 □经纪人 □电话/网上销售

代理（经纪）人名称：

□续保 □新保

业务员签字：年月日

年月日

复核人签字：年月日身份证号码

被保险人（自然人）

职业

特别约定

□全车盗抢险

复核意

见多次出险免赔：

□加免赔□不加免赔

停放场所：□固定 □不固定防盗装置：□电子/机械防盗□卫星定位系统（GMS/GPS ）

□不计免赔特约险

□车辆损失险按照条款规定执行

投保人声明：1、保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解。 2、以上填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。3、投保人同意按条款规定交纳保险费，保费未一次足额付清，保险责任自保费付清后开始。

被保险人

信息

投保车辆

信息

机动车责任强制保险

机动车商业险保险

初审情况车辆种类/使用性质

责任限额

□车上责任险

□人员其中，优惠保费（元）

□车辆损失险□第三者责任险

按照条款规定执行

□自燃损失险□车身划痕损失险 /人 /人盗抢险免赔率

□0%□10%□20%□30%□50%投保险种

保险金额/责任限额（元）

保险费

□自负额

□商业第三者责任险

医疗费用赔偿限额 ╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元无责任医疗费用赔偿限额财产损失赔偿限额

╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元

无责任财产损失赔偿限额

年月VIN码/车架号核定载客

排量/功率

自年月日零时起至年月日二十四时止机动车责任强制保险 ╳ ╳ ╳ ╳ ╳ 元无责任死亡伤残赔偿限额机动车辆保险投保单（个人）

被保险人地址:被保险人与车辆关系车主号牌号码厂牌型号

发动机号□约定

□不约定

尊敬的客户：您在填写本投保单前请先详细阅读本投保单后所附条款，阅读条款时请您特别注意保险责任、责任免除、投保人义务、被保险人义务、赔偿处理等内容，并听取保险人就条款内容所被保险人姓名