学校公共卫生突发事件报告卡

学校公共卫生突发事件报告卡

年

学校名称(签章)

事件名称

发生日期：年月日表号：卫统42表-1

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统函[2002] 号有效期至：

1、学校类别： 1.1普通高校□ 1.2中专、技工学校□

1.3市中学□ 1.4市小学□

1.5县中学□ 1.6县小学□

1.7乡中学□ 1.8乡小学□

2、发生地点省（自治区/直辖市）市县乡

2.1城市□ 2.2农村□

3、事件原因： 3.1传染病□ 3.2中毒□ 3.3意外事故□

3.4自杀□ 3.5他杀□ 3.6其他□

4、危害因素：4.1物理因素□ 4.2化学因素□ 4.3生物因素□ 4.4其他因素□

危害物名称

危害物检测结果

5、事件情况：

接触人数发病人数确诊人数

其中死亡人数致残人数

6、事件经过：（包括事件原因、过程及患者主要临床表现，初步急救和患者救治）

报告日期：年月日白报告人：（签名）单位负责人：（签名）

《学校公共卫生突发事件报告卡》说明

一、调查目的：及时准确的了解发生在学校内的公共卫生突发事件。

二、填报单位、报送方式：本报告卡由发生突发事件的乡中心以上学校填写，报辖区内县级

疾病控制机构。

三、报送日期：

1、有法规的依据法规报告，无法规规定的按本规定报。

2、传染病、中毒事件：发生事件的学校和最初接诊的任何医疗卫生机构或其他法定报

告人得知事件发生后，应在12小时内报当地疾病控制机构，最先接到报告的疾病

控制机构在勘验确认后，应立即报告同级卫生行政部门，同时应于24小时内电话

径报卫生部。并在处理工作结束5日内，将专题报告报至卫生部，并纳入正常的学

校公共卫生突发事件报告卡中。

3、其他事件：事件发生后1个月内报告。

四、填表要求：

1、报时一律使用钢笔。要求书面整洁，字迹清晰，不得随意涂改，必要时涂改处须有

填报人的签字或公章。

2、学校名称一栏须加盖单位公章。

3、在相应的“□”中划“√”，卡中各栏目间的数字不得出现逻辑错误。卡中各数字

均用阿拉伯数字，汉字采用楷书形式，所有栏目不留空格，无阳性结果时均填写“0”，缺乏该项数据时均画一横线“—”，其它特别情况所采用的符号，需加文字说明。

五、指标解释：

1、学校类别：

1.1普通高校：即教育部门所辖的部级、省级、市级普通本科和专科院校和其他部门、

企业、民办的高等院校以及具有师资和办学设施的各类职业大专学校。电视大学、

函授大学、走读大学、夜大学不列入。

1.2中专、技工学校：即部级、省级、市级、县级和大型厂矿级中等专业技术学校，并

包括农业中学和职业高中。

1.3市中学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），以一个独

立的中学（初中、或高中、或完中）为一个统计单位。

1.4市小学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），小学一至

六年级。

1.5县中学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，以一个独立的中学（初中、

或高中、或完中）为一个统计单位。

1.6县小学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，小学一至六年级。

1.7乡中学：按行政区域划分的乡镇（不含村），以一个独立的中学（初中、或高中、

或完中）为一个统计单位。

1.8乡小学：按行政区域划分的乡镇（不含村），小学一至六年级。

2、发生地点：

2.1按市县的划分填写事件发生地点的归属。

2.2按行政区域划分城市、农村学校。城市学校指市中学和市小学；农村学校指县中学、

县小学、乡中学和乡小学。地区行署所在地的县级市的学校仍归县级类。学生以所

在学校为准，不追究学生来源和户籍。

2.3普通高校和中专技工类学校不分城市、农村。

3、事件原因：

3.1 传染病：指某种传染性疾病在学生中爆发流行。

3.2 中毒：指食物中毒、食源性疾患、饮用水污染等中毒事件。

3.3 意外事故：指交通事故、溺水、坠落、自然灾害等导致学生意外死亡或致残事故。

3.4 自杀：以医疗部门/公安部门的判断为准。

3.5 他杀：以公安部门的判断为准。

3.6其他：除上述原因之外的公共卫生突发事件。

5、事件情况：

接触人数：在事件发生过程中曾接触危害因素的学生人数。

发病人数：在事件发生过程中接触危害因素并出现不良反应或其它严重后果的学生人数。

确诊人数：经医疗部门检查，明确诊断人数。

死亡人数：发病学生中导致死亡的学生人数。

致残人数：发病学生中导致伤残的学生人数。

事件经过：报告事件的原因、过程及患者的主要临床表现，初步急救和患者救治及事件处理结果。

六、汇总表表式（见学校公共卫生突发事件统计表）：

1、本汇总表由县级疾病控制机构汇总，并逐级汇总、上报（附原始报告卡）。

2、各省、自治区、直辖市疾病控制机构应于当年11月10日以前将省级汇总表及原始

报告卡报到中国疾病预防控制中心。

中国疾病预防与控制

学校公共卫生突发事件调查表

表 号：卫统42表-2 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统函[2002]号

填表日期： 填表单位（盖章）： 负责人： 制表人：

学生常见病预防控制调查卡

学年度

学校名称(签章) 表号：卫统41表-1

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统函[2002] 号有效期至：

1、学校类别：1.1普通高校□ 1.2中专、技工学校□ 1.3市中学□ 1.4市小学□

1.5县中学□ 1.6县小学□ 1.7乡中学□ 1.8县小学□

2、常规工作:

2.1 开展健康促进学校活动是□否□

2.2 开展学生心理健康教育/心理咨询活动是□否□

2.3 开展学生奶工作(仅中、小学填写) 是□否□

如回答是，饮用学生奶人数

2.4 开展学生营养午餐工作(仅中、小学填写) 是□否□

如回答是，食用学生营养午餐人数

3、疾病情况：

3.1 学生总人数人

3.2 因病休/退学人数人

3.2.1 精神疾病人

3.2.2 传染病人

3.2.3 意外伤害人

3.2.4 其他人

3.3 因病缺课人天数人天

3.4 因病死亡人数人

4、学生常见病监测情况（开展学生常见病监测学校填写此项）

体检单位名称体检日期

体检单位资质认定无□有□名称：

4.1 基本情况

4.1.1 需受检学生总人数人 4.1.2 实际受检人数人

4.1.3 身高上等人下等人

4.1.4 体重上等人下等人

4.2 阳性情况:

4.2.1 营养不良阳性人，其中：轻度人中度人重度人

4.2.2 肥胖阳性人

4.2.3 视力不良阳性人，其中：新发人

4.2.4 恒牙龋患阳性人，患龋牙数颗龋均颗

其中：龋失颗龋补颗

4.2.5 沙眼可疑人阳性人矫治人

4.2.6 贫血受检人阳性人治疗人

4.2.7 蛔虫受检人阳性人投药人

报告日期：年月日报告人：（签名）单位负责人：（签名）

《学生常见病预防控制调查卡》说明

一、调查目的：了解学生健康状况和学生常见病防治工作开展情况，掌握其变化规律，为各

级疾病控制机构确定学生常见病防治重点，制定相关卫生政策提供依据。

二、填报单位、报送方式

1、本调查卡第1、

2、3项由乡中心以上学校填写，报辖区内县级疾病控制机构。

2、第4项由各级疾病控制机构填写，报省、自治区、直辖市级疾病控制机构。

三、报送日期：本调查卡的覆盖时间与学年相一致，即上年的9月１日至本年的８月21日

为一个调查年度，该年度的上报日期为该公历年的9月10日以前。

四、填表要求

1、报时一律使用钢笔。要求书面整洁，字迹清晰，不得随意涂改，必要时涂改处须有

填报人的签字或公章。

2、学校名称一栏须加盖单位公章。

3、在相应的“□”中划“√”，在“_____”上填写数字，卡中各栏目间的数字不得出

现逻辑错误。卡中各数字均用阿拉伯数字，汉字采用楷书形式，所有栏目不留空格，无阳性结果时均填写“0”，缺乏该项数据时均画一横线“—”，其它特别情况所采

用的其它符号，需加文字说明。

五、指标解释

1、学校类别

1.1普通高校：即教育部门所辖的部级、省级、市级普通本科和专科院校和其他部门、

企业、民办的高等院校以及具有师资和办学设施的各类职业大专学校。电视大学、

函授大学、走读大学、夜大学不列入。

1.2中专、技工学校：即部级、省级、市级、县级和大型厂矿级中等专业技术学校，并

包括农业中学和职业高中。

1.3市中学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），以一个独

立的中学（初中、或高中、或完中）为一个统计单位。

1.4市小学：按行政区域划分的直辖市和省辖市区（含郊区，指城市部分），小学一至

六年级。

1.5县中学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，以一个独立的中学（初中、

或高中、或完中）为一个统计单位。

1.6县小学：按行政区域划分的县级市区和市辖县的县城，小学一至六年级。

1.7乡中学：按行政区域划分的乡镇（不含村），以一个独立的中学（初中、或高中、

或完中）为一个统计单位。

1.8乡小学：按行政区域划分的乡镇（不含村），小学一至六年级。

2、常规工作

2.1 开展健康促进学校活动：指学校已经成为/正在申请成为健康促进学校。

2.2 开展学生心理健康教育/心理咨询活动：指开展心理健康教育课或活动，有心理咨询

或心理辅导专职/兼职教师。

2.3 开展学生奶工作：指在上学日，由符合标准的学生奶企业向学生提供豆奶或牛奶。

2.4 开展学生营养午餐工作：指在上学日，由学校食堂或饮食供应中心等为在校学生提

供符合营养要求的午餐。

3、疾病情况

3.1 学生总人数：调查学校的注册学生总人数

3.2 因病休/退学人数：因患以下某种疾病而休/退学的的学生数。

疾病以病例为单位，一次疾病过程为一个单位，另一种疾病或同一种疾病另一次发生，则为又一病例。

3.2.1 精神疾病：指诊断明确的各种精神疾病。

3.2.2 传染病：指《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙三类传染病。

3.2.3 意外伤害：指交通事故、溺水、坠落、自然灾害等导致学生意外死亡或致残。

3.2.4 其他：除精神疾病、传染病、意外伤害以外的疾病，请注明。

3.3 因病缺课人天数：因病缺课人天数=∑每例因病缺课病天数

缺课以“人天”为单位计算。6个课时为一天，缺课者请假不足一天时，以“1~3”

学时计为半天，“4学时及以上”计为一天。

3.4 因病死亡人数：因患某种疾病/意外伤害而导致死亡的学生数。

4、学生常见病监测情况

参加学生常见病监测学校的学生人数：普通高等院校学生数量不少于600人/所，中专、技工类学校学生数量不少于300人/所，市级中、小学学生数量各不少于1000人/所，县级中、小学学生数量各不少于800人/所，乡级中、小学学生数量各不少于600人/所。

学生常见病监测学校数：各省按经济水平分好、中、差三层，每层监测市级、县级、乡级中、小学校各不低于10％。普通高校、中专、技工学校监测率应达100％。

体检单位名称：对学生进行体检的医疗、卫生、保健单位。

体检日期：按学校在本学年内进行体检的实际日期填报。

体检单位资质认定情况：体检单位应为经同级卫生行政部门认定具有进行学生体检的资格，填写资质认定单位的名称。

4.1 基本情况：

4.1.1需受检学生总人数：被监测学校的注册学生总人数。

4.1.2实际受检人数：被监测学校内实际接受体检的学生人数。

4.2 阳性情况判断参照《学生常见病综合防治方案及技术规范》

六、汇总表表式（见学生常见病预防控制调查统计表）：

1、本汇总表1-15列由县级疾病控制机构汇总，并逐级汇总、上报。

2、汇总表16-45列由省、自治区、直辖市疾病控制机构汇总。

3、各省、自治区、直辖市疾病控制机构应于当年11月10日以前将省级汇总表报到中

国疾病预防控制中心。

中国疾病预防与控制

学生常见病预防控制调查统计表省（自治区、直辖市）市县表号：卫统41表-2

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

批准文号：国统函[2002]号

注：表中各行关系：1=2+3+4+5+6+7+8+9

填表日期：填表单位（盖章）：负责人：制表人：