新生儿分类与简易胎龄评估法

新生儿分类与简易胎龄评估法

[概要]

新生儿就是指出生到满28天得婴儿。胎儿得成熟不仅取决于胎龄,也与体重密切相关,因此对初生得新生儿应根据胎龄、出生体重与胎龄与体重得关系进行分类,然后根据分类予以不同侧重点得监护与处理。

[诊断要点]

1.据胎龄分类

(１)足月儿指胎龄满３7周至未满４2周得新生儿。

(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周得新生儿。

(３)过期产儿指胎龄满42周以上得新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者,又称过熟儿、

胎龄可根据母亲末次月经计算,也可根据新生儿出生后48h内得外表特征与神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表－１。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dｕｂowiｔｚ法。

2.根据体重分类

(１)低出生体重儿(ＬＢＷ) 指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿(VLＢW),不足1000g者又称超低出生体重儿(EＬBW)。

(2)正常出生体重儿指出生体重在2500～3９99g之间者。

(3)巨大儿指出生体重≥4000g者

表-1 简易胎龄评估法

甲胎龄(天)=２04+总得体格估价评分(适于神经系统受抑制得婴儿)

乙胎龄(天)=２00+体格与神经发育估价总评分(适于健康婴儿)

３.根据体重与胎龄关系分类

(１)小于胎龄儿(SGA) 指出生体重在同胎龄平均体重得第１０百分位以下得新生儿。胎龄已足月而体重在２５00g以下得新生儿又称足月小样儿。

(2)适于胎龄儿(ＡGA) 指出生体重在同胎龄平均体重得第１0～90百分位者。

(3)大于胎龄儿(ＬGA) 指出生体重在同胎龄平均体重得第90百分位以上得新生儿。

我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表-2、正常新生儿就是指胎龄在37~4２周之间、体重在2500～4０00g之间得健康适于胎龄儿。其她各类新生儿与患病新生儿均为高危新生儿。

表－2 中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值(19８6~1987年)

胎龄平均值标准差百分位数

第3 第５第10 第５0 第90 第95 第97

2８29 ３0 31 3２３3 3４３5 ３6

37

38

39 4０４１４２４3 44

138

９

1４

７５

１7

１5

194

３

１97

０

2133

２3

６3

2５

60

27０

8

2922

3０

８6

３

197

32７

7

３３

47

3382

３3

５9

３

303

３

02

331

40

０

５

12

４

38

434

449

414

４

01

３

68

376

３

71

3９

２

396

413

448

41

８

９２3

９6３

1044

115８

1２９9

14６１

１6３5

１81５

１995

2１66

２322

2４57

２5６2

263２

265９

２63６

２５57

９3１

98９

1086

1２1５

136９

154１

１７24

1911

2095

2269

24２7

２560

2663

27２８

2748

27１７

2627

97２

1０57

1175

１32１

１4８8

16７0

1８60

２051

2238

2413

2５69

２701

2802

2865

28８4

２8５2

２762

1325

1453

1605

1７75

１957

2147

2３4０

2530

2７12

28８２

3034

３162

326３

333０

3359

33４5

328２

1799

20３4

225５

２４6

４

2660

284３

30１3

３16９

３312

３4４2

3５5８

3660

374９

382４

3８85

393２

3９6５

1957

2198

24２3

2632

2８２5

3０0４

3１68

331９

34５８

３584

36９9

3803

38９7

3９81

4057

41２4

41８４

2071

2３29

256３

２77５

29６８

31４2

32９９

3442

3５７

２

3690

３７9

８

3899

３99３

4083

4170

４2５

６

4３42

［护理]

1.足月新生儿得常规护理

(１)足月正常新生儿应与母亲同室,每8h观察与记录生命体征与大、小便一次。每天称

体重。肌注维生素K10、5-1mg。

(2)生后半小时内即可开始母乳喂养、无法母乳喂养者可喂以母乳化得配方乳。

(3)皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂与胎粪,24ｈ后可每天洗澡、勤换尿布,脐部保持干燥。

(4)预防接种生后2４ｈ接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。

(５)新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下与半乳糖血症生后可作筛查,采

血最好在开奶２4ｈ之后。

2。小于胎龄儿得护理特点

(1)SＧA儿可有宫内发育不全与营养不良二种类型,前者为非匀称型,后者为匀称型,可通过计算重量指数来区别,[重量指数=出生体重(ｇ)×100／身长(cm) 3,若＞2。0０(胎龄≤３７周)或≥2、2(胎龄>37周)为匀称型,反之为非匀称型］。非匀称型SGＡ儿系指问题发生在妊娠晚期,如任何原因得胎盘功能不全;而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致,如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。

(2)SＧＡ儿比ＡGA儿有较高得发病率与死亡率,如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症与喂养困难等。

３.大于胎龄儿得护理特点

(１)ＬGA比较容易发生产伤与低血糖症。

(2)糖尿病母亲婴儿(IＤMＳ)就是巨大儿最常见得原因,易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病与先天性畸形、

4。早产儿得护理特点。由于各器官解剖与功能不成熟,早产儿比足月儿需要更多得护理支持,如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液与肠外营养等(详见极低出生体重儿)。

新生儿窒息与缺氧缺血性损伤

［概要］

新生儿窒息就是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅得呼吸,不仅可引起缺氧缺血性脑损害,还可引起其她多器官得损害,就是造成新生儿死亡与伤残得重要原因、［诊断要点]

1。新生儿窒息

(１)出生后1mｉn内Apgar评分为国际上对新生儿窒息得一种通用得评判方法(表-３)。8－10分者基本正常,4－７分为轻度窒息,０－３分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分,而数分钟降至７分以下亦属窒息。

表－3 新生儿Apｇａr评分表

体征0分1分2分

皮肤颜色

心率(次／min) 弹足底或插管反应青紫或苍白

无

无反应

身体红、四肢青紫

<100

有些动作如皱眉

全身红

>100

哭、喷嚏

肌张力呼吸松弛

无

四肢略屈曲

慢、不规则

四肢活动

正常、哭声响

(２)脐动脉血或胎儿头皮血PH值〈7.00也可作为新生儿窒息得诊断依据。

2.缺氧缺血性器官损害

(1)缺氧缺血性脑病(ＨＩE) 患儿有严重得宫内窘迫或出生时重度窒息史,出生后12—24h内出现神经系统症状,即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度(表－4)。

表-4 HＩE得临床分度

项目轻度中度重度

意识

肌张力

原始反射

惊厥

中枢性呼吸衰竭

瞳孔改变

前囟张力

病程及预后

过度兴奋

正常

稍活跃

无

无

无

正常

兴奋症状在24h

内最明显3d逐

渐消失,预后好

嗜睡、迟钝

减低

减弱

通常伴有

无或轻度

无或缩小

正常或稍饱满

大多在一周末症状消

失,１0d后仍不消失

者可能有后遗症

昏迷

松软或肌张力增高

消失

多见或持续

常有

不对称、扩大或光反应消失

饱满、紧张

病死率高、多在1周内死亡,存

活者症状可持续数周,多有后遗症

(2)缺氧性颅内出血(脑室管膜下—脑室内出血、脑实质出血):详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤

?(３)缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。

(4)缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍与急性肾功能衰竭。

(5)围产期缺氧缺血对其她器官系统得损害见表—5。

表—５围产期窒息对各系统可能得损害

中枢神经系统

肺

肾

心血管

代谢

消化道

血液HIE、颅内出血、脑水肿

肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓

肾小球滤过率与／或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克

酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑

NEＣ、肝功能损害

血小板减少、DIC

(6)缺氧缺血性损害得辅助检查

(一)HＩE

①颅脑超声:可见普遍回声增强,脑室变窄或消失,提示脑水肿;脑室高回声区,多见于侧

脑

室外角后方,提示可能有脑室周围白质软化;散在得或局限性高回声区,提示散在得或局部脑实质缺血性损害、②CＴ检查表现为散在、局灶或弥漫性低密度影,白质与灰质界限消失,侧脑室变窄、③脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上得棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动;出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息”则为重度HIE、④听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。

(二)缺氧缺血后颅内出血(详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤)

(三)缺氧缺血后心肌损害

①心电图示广泛得T波异常与ST段压低、②胸部X线示“心影增大与肺充血,或类似“湿肺"样改变、③超声心动图示心脏结构正常,左右心室收缩或舒张功能不全,三尖瓣返流与心房水平得右向左分流。

(三)缺氧缺血性肾脏损害

①血、尿β微球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准:尿量〈0.5—1ml／ｋg。h,血肌酐＞88μｍol／L或血尿素氮>15mmoｌ/L、

［治疗]

1.窒息时复苏应遵循A、Ｂ、Ｃ、D、E原则。Airwａｙ:清除气道黏液;Bｒeａthing:建立呼吸;Circulaｔion:维持正常循环;Druｇ:酌情选用药物;Evaｌｕatｉon:评估与监护。

分娩后立即吸清口、咽、鼻内得黏液,然后给予面罩加压给氧、若无自主呼吸与/或心率〈１00次/miｎ,立即气囊加压给氧。若15-30秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。若心率<8０次/分,加作胸外按压12０次/miｎ,每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率〈８0次/min,则需药物复苏。常用药物为1:10000肾上腺素0、１～0.3ml／ｋｇ(0.０１～0、03mｇ／kg),iv或气管内推注,必要时5mｉn重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血,因此不主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒者可在有效通气下给5％NaHＣO32-3ｍl/kg或按公式计算［所需5％NａＨＣO３(mｌ)=-BE×体重(kg)×０。5］,用时宜稀释。血容量不足者可输血浆或5％白蛋白5～10mｌ/ｋg。若母在分娩前用过麻醉药,新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0、1mg/kg,iv、iｍ或气管内滴入,必要时可隔5min再用,但麻醉

药或吸毒成瘾母亲得婴儿禁忌应用。

2、复苏后得处理

(1)原则①保持呼吸道通畅与维持足够得通气与氧合。②维持组织最佳得灌流与避免血压得波动。③维持适当得血糖水平(７0-1２０mg/dｌ)、④适当限制入液量(60ｍl/kｇ.ｄ)与控制脑水肿、⑤及时控制惊厥。

(２)新生儿窒息复苏后稳定期得用药不宜过多,应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇与碳酸氢钠。窒息患儿多有心功能障碍与心输出量降低,应用小～中剂量多巴胺(5—7μg／kg、min)既能增强心肌收缩力,又能改善肾脏、肠道与脑得灌流。其她治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧得应用目前有很多争议;钙通道阻滞剂、自由基清除剂与兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中;选择性头部亚低低温得神经保护作用已经肯定,有望不久应用于临床。

新生儿颅内出血

［概要］

颅内出血就是新生儿期常见得临床问题,出血部位包括硬膜下出血(SDＨ)、蛛网膜下腔出血(ＳAＨ)、室管膜下-脑室内出血(SEH－IＶH)、脑实质出血及小脑出血。近年来由于产科技术得进步与VLBＷ儿存活率得提高,产伤所致SDH明显减少,而缺氧所致得ＳEH-ＩVＨ已成为新生儿颅内出血最常见得类型、

[诊断要点］

１。临床表现

(1)SEH－ＩVH 本型多见于早产儿,特别就是胎龄〈3２周与出生体重<15０0g得VLＢＷ儿。常在生后3d内起病,根据颅脑超声可分为4级:Ｉ级-SEＨ;ＩI级－ＳＥＨ／IＶH,不伴脑室扩张;Ⅲ级－ＩＶH伴脑室扩大;Ⅳ级－IVH伴脑实质出血、临床表现取决于出血量与速度,轻度(I～II级)可无症状;重度(Ⅲ~Ⅳ级)临床可急剧恶化,表现为在短期内出现意识障碍、呼吸暂停、心动过缓、肌张力低下、全身强直性抽搐、前囟饱满,死亡率极高,存活者常有脑积水后遗症。

(2)SDH 本型通常与产伤有关,常发生于三个部位:小脑幕撕裂、大脑镰撕裂与大脑表浅静脉破裂。小脑幕上出血现表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视、惊厥等兴奋症状,若病情进一步发展,可出现抑制状态。小脑幕下出血,因出血压迫延髓,可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征,死亡率高。

(3)SAH ＳAH就是临床最常见得颅内出血类型,在早产儿中常与缺氧有关,在足月儿则

常由产伤所致。临床表现因出血量多少而异,出血量少可无症状而易漏诊;出血量多者常在出血第2天出现惊厥,但在惊厥间期患儿情况良好。大量出血者可以致死,存活者也可后遗出血后脑积水、

2.辅助检查

(1)影像学检查就是确诊颅内出血得重要手段,其中以颅脑超声对ＳEH—ＩＶH得诊断价值较高,但对SDＨ与SAH不够敏感。对于SＤＨ与SＡH,应作CT检查。对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有助于发现脑室增大与出血后脑积水。

(2)腰穿脑脊液血性虽有助于IＶＨ与SAH得诊断,但危重早产儿常不能耐受腰穿,腰穿(-)也不能排除颅内出血。

[治疗]

１、急性期治疗

(1)支持疗法监测血压、心率与呼吸,保持血气与酸碱平衡,维持血糖与红细胞压积在正常水平。如有血容量不足,可输血浆10mｌ/kｇ、必要时可持续滴注多巴胺5-7μg/kg。mi ｎ与/或多巴酚丁胺5-1５μg/kg。min,以维持血压在正常范围。

?(2)对症治疗

①控制惊厥,可选用苯巴比妥,负荷量2０ｍg／ｋg, ｉm或iv,若未能止痉,可追加5mk ／kg,直至总负荷量达３0mｇ／ｋｇ。1２h后给维持量５mg／kg。d,分2次iｍ。

②治疗脑水肿可选用甘露醇,首剂0.5～０。75g/kｇ, iv, 然后０。25g/ｋｇ,q6~8h。也可用地塞米松每次0、５mg／kg,biｄ, 一般用2～3日、液体量应控制在60ml/kg.d、

③止血药可选用VitK15mg/d,止血敏125mg/d,iv, 共用3日、

④硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。

2.出血后脑积水得治疗

(1)减少脑脊液生成可用速尿1mg/kg、d,及乙酰唑胺(Diａmox)25－１０0mｇ/kg。d, po、应用时应注意电解质及酸碱平衡。

(2)连续腰穿放液以降低脑室压力,防止血块堵塞、粘连所致得出血后脑积水。一般在生后2～4周开始,qｄ或ｑod,每次放脑脊液3～5ml,直至脑室缩小或形态稳定为止。

(３)上述治疗3～4周失败,可行脑室引流或脑积水分流术、

新生儿肺透明膜病

［概要］

肺透明膜病( HMＤ )又称新生儿呼吸窘迫综合症(ＮRDS),为肺表面活性物质(ＰS)缺乏所致,多见于早产儿,生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫与呼吸衰竭。

［诊断要点]

1、病史本病主要见于胎龄〈 3５周得早产儿。糖尿病母亲婴儿不论就是否早产,均易患本病。

2.临床表现生后不久(6 h内)出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征,病情呈进行性加重、继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高,Ｐa Ｏ2下降,酸中毒。生后24-48h病情最重,病死率高、轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟,经CＰAP治疗后可恢复。

本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA),肺血流增加,出现心力衰竭、呼吸困难,病情加重。

3.X线检查按病情程度可将胸片改变分为4级:Ｉ级:两肺野普遍透亮度减低,见均匀散在得细小颗粒与网状阴影;ＩI级:除I级变化加重外,可见支气管充气征,延伸至肺野中外带;IＩＩ级:肺野透亮度更加减低,心缘、膈缘模糊;IV级:整个肺野呈白肺,支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化、

4.肺成熟度检查产前取羊水,产后取患儿气道吸取物或胃液,检查PS主要成分:(1)卵磷脂/鞘磷脂(L/Ｓ)比值:羊水L/Ｓ<1 、5表示肺未成熟,NRDＳ发生率可达 58%;L/Ｓ 1。5—1.9表示肺成熟处于过度期,NＲDS发生率约 17 %。(２)磷脂酰甘油(PＧ):小于３%表示肺未成熟、(3)肺表面活性物质A(SＰ-A):羊水与气道吸出物SP- A含量减少,提示肺未成熟。(４)泡沫试验:取羊水或气道吸出物１ mｌ,加等量 95％酒精,用力摇荡 15s,静止15min后观察试管液面周围泡沫环得形成。无泡沫为(-),表示 PS缺乏,易发生NRDS;泡沫少于三分之一试管周围为(+),泡沫多于三分之一试管周围为 (+＋),表示已有一定量PＳ,但肺成熟度还不够;试管周围一圈或双层有泡沫为(＋++),表示PＳ较多,肺已成熟。(4) 稳定微泡试验:取胃液 0。5mｌ,用内径1mm得吸管吸取胃液至吸管 5cｍ处,将吸管垂直于载玻片上,反复吸出吸入20次,迅速反转载玻片,与凹形载液玻片重叠 4min,用显微镜观察 1mm２中直径＜１５um得稳定小泡数量,小泡数量〈１０个/ mｍ2,提示肺未成熟,易发生ＮRDS。

5.鉴别诊断

(１) Ｂ族溶血性链球菌感染宫内或分娩过程中发生得B族链球菌肺炎或敗血症,极似NRDS,但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现,肺部X线改变有不同程度得融合趋势,病

程经过与NRDS不同,用青霉素有效。

(2)ＡＲDＳ新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似,但AＲDS主要继发于严重窒息与感染,常在原发病后１-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭,胸片以浸润性改变为主。

(３)湿肺湿肺病程短,呈自限性,Ｘ线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主、

(４)吸入性肺炎生后即呼吸困难、呻吟,但不呈进行性发展,Ｘ线表现肺气肿较明显。

［处理]

1。肺表面活性物质替代治疗治疗时机:强调早期给药,一旦出现呼吸困难、呻吟,立即给药。剂量:一般每次10０mｇ／kｇ、给药次数:按需给药,如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)〉0.5或平均气道压(MAP)〉０、78 ｋＰa (8 cmH2O),应重复给药,多数病例需给2-3次,间隔时间１０—12小时。给药方法:PS有2种剂型,须冷冻保存,干粉剂用前加生理盐水摇匀,混悬剂用前解冻摇匀、用ＰS前先给患儿充分吸痰,然后将PS经气管插管注入肺内,分仰卧位、左、右侧位均等注入。

2.持续气道正压呼吸(CPAＰ) ＣＰＡP能使肺泡在呼气末保持正压,防止肺泡萎陷,有助于萎陷得肺泡重新张开。及时用CＰAＰ可减少机械通气得使用,如用CPAＰ后出现反复呼吸暂停、PaCO２升高、PａO2下降,改用机械通气、

３。机械通气对严重NRDＳ,如胸片为 III或 IV级、反复呼吸暂停或CＰAP压力0、59 ｋPa(6ｍmHg),PaO2仍然〈6。67kPａ(５0mmHｇ),应予机械通气。呼吸机参数预调值:呼吸频率 3５-45次/分,吸气峰压(PIP)1。96kPa( ２0 cmＨ2O),呼气末正压(PEEP)0。４9 kPa ( 5 ｃmH2Ｏ ),也可采用高频通气,减少传统正压通气所致得副作用、４.支持疗法 NRDＳ因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡,应予及时纠正。液体量不宜过多,以免造成肺水肿,生后第1、2天控制在６0－ 80 ｍl/ｋg,第3—5天80-10０ mｌ／ｋg;代谢性酸中毒可给5%NaHCO3,所需量(ml)= BExｋg体重ｘ0、5,先给半量,稀释2倍;血压低可用多巴胺5—7 ug／kg.ｍｉn,静脉滴注,也可加用多巴酚丁胺每分钟５－15ug／kg、min。

5、并发症治疗并发PDA时,用吲哚美辛(消炎痛),首剂０、2mg/kg,第2。３剂:日龄＜２ d每剂0.1mg/kｇ,2—7天每剂０、2mg/kg,每剂间隔 12小时, ｉvgtt、 po或拴剂肛塞。日龄小于7天者疗效较好,消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、低血钠、高血钾、若药物不能关闭,并严重影响心肺功能时,应行手术结扎。并发肺动脉高压得治疗见

本极低出生体重儿。

[预防］

１。出生前预防对有可能发生早产得孕妇应在分娩前24h—7d给地塞米松5－10 ｍg/ｄ, iv或 iｍ, qd ｘ3d,但激素有一定副作用。也可给氨溴索 ( Amｂrｏxｏl )预防,该药能刺激PS得合成,并且无激素得副作用,剂量０。5 - 1。0g,qd x 3天。

2。出生后预防早产儿出生后再给激素预防,无效果。可用PS预防,在生后第一次呼吸前经喉镜吸清气道分泌物后,即滴入PS,10０ mg/kg,给1次。由于我国早产儿NRDS发病率较国外低,全部早产儿都给PS预防并不可取,应有选择性,如对胎龄＜3０ｗ或出生体重〈120０ g;羊水或气道吸取物Ｌ / S＜2;PG<3%;ＳＰ—A减少;泡沫试验(－)或(＋),可考虑用PS 预防。

新生儿肺炎

[概要]

新生儿肺炎包括感染性肺炎与吸入性肺炎,感染性肺炎可发生在宫内、娩出过程中或出生后,吸入性肺炎可分为羊水吸入、胎粪吸入与乳汁吸入。

一、感染性肺炎

[诊断要点］

１、病因 (1)宫内感染通过羊水或血行传播。羊膜早破 12小时,羊水即可能被污染,24小时者几乎全部被污染,病原体由阴道上行进入宫内,以革兰氏阴性杆菌与 B族溶血性链球菌(ＧＢS)为主。孕母在孕后期发生感染,病原体经血行传给胎儿、(２)分娩过程中感染胎儿在娩出过程中吸入孕母阴道得分泌物,发生感染,病原以革兰氏阴性杆菌为主。(３)出生后感染与呼吸道感染患者密切接触,可发生肺炎,病原以病毒为主,但多继发细菌感染。新生儿脐炎、败血症、皮肤感染时,可经血行播散发生肺炎。

2、临床表现宫内感染性肺炎通常在生后3天内起病,而分娩时或出生后感染要有一定潜伏期才出现症状。患儿常有呼吸困难、三凹征、口吐泡沫、青紫等,咳嗽较少。两肺呼吸音减弱,湿啰音可不明显,一般无发热。早产儿肺炎常表现为呼吸暂停、不哭、不吃、体温不升。

3. X检查:宫内与分娩过程中感染发生得肺炎,在生后第1天X表现可不明显,第2或３天才出现明显改变。Ｘ表现以支气管肺炎为主,呈点状或班片状渗出阴影,大小不等,以两下肺、心膈角、左心后区多见、

[处理]

１.加强护理与监护,保持呼吸道通畅,痰多者予雾化吸痰。

2、供氧一般用头罩吸氧,氧流5升／miｎ, ＰaO2维持在 8 ～ 12 ｋPａ (60 ～90 ｍmHｇ),不宜过高,以防氧中毒。头罩吸氧无效者, ＰCO2增高不明显时,可改用CPAP。严重病例需气管插管,机械通气、

3、抗生素应及时做痰培养,根据药敏选用抗生素。宫内或分娩过程中感染得肺炎,选择针对革兰氏阴性杆菌得抗生素、

[几种特殊病原体所致得新生儿肺炎］

1、克雷白菌肺炎近年发病率明显增加,常为院内感染,表现为支气管肺炎,但不少病例发生肺脓肿、脓胸、脓气胸,与金葡菌相似、

2、B族链球菌肺炎感染多发生在宫内,生后3ｄ内发病,临床与 X线表现与ＮRDS相似、分娩过程中或生后感染者,发病较晚,症状与其它细菌性肺炎相似, Ｘ线表现呈大片或小片分散状实变、治疗选用青霉素,疗程 10－14d。与ＮRDＳ不易鉴别时须加用肺表面活性物质。

3。解脲支原体肺炎正常孕妇生殖道脲脲支原体携带率20-30 ％,可经垂直传播给胎儿,发生肺炎。患儿生后常有严重窒息,呼吸窘迫,青紫、胸片示间质性肺炎,诊断依靠血清特异性 Ig M抗体,治疗用红霉素, ３0-50 ｍg/kｇ、ｄ,疗程２w。

4。衣原体肺炎主要为分娩过程中感染,患儿生后5－１0d可发生衣原体结合膜炎,生后3—12ｗ发生肺炎,起病较慢,有呼吸困难、喘憋、咳嗽,无热或低热,肺部可有哮鸣音或湿罗音,病程较长,2-4w,胸片示间质性肺炎,治疗用红霉素, ３0—50mg/kg、d。

二、羊水吸入性肺炎

［诊断要点］

常有胎儿窘迫或产时窒息、异常分娩史,臀位产、巨大儿等易发生羊水吸入。患儿复苏后出现呼吸困难,1２-3６小时最明显,而青紫不常见, 48—72小时可逐渐恢复,肺部可闻粗湿啰音。如吸入量少,可无症状或轻度气急,肺部 X线表现为肺纹理增粗,呈条索状,伴轻度肺气肿。吸入量较多时可见班片状影、以两肺内带与肺底部为著。

[处理]

以对症治疗为主,保持呼吸道通畅,有缺氧表现者给吸氧。

三、胎粪吸入综合症

［诊断要点］

1。病史:有胎儿窘迫及出生窒息史,胎粪吸入主要发生在分娩过程中。常见于足月儿与过期产儿。

2。临床表现患儿复苏后即出现呼吸困难、呼吸急促,伴呻吟、三凹征,青紫明显,重者发展至呼吸衰竭。患儿胸廓隆起,两肺呼吸音减低,可闻及湿罗音、脐带、皮肤、指趾甲被胎粪染成黄色。本病常继发细菌感染、重症患儿因严重缺氧酸中毒发生肺动脉高压,持续胎儿循环,吸氧不能改善。如病情突然恶化、呼吸困难与青紫加重,提示并发气漏、

3、X 线检查肺野密度增高,可见粗颗粒或片状、团块状、云絮状阴影,或呈节段性肺不张,伴肺气肿、重者可发生气漏。

［处理］

1。清理呼吸道就是否及时彻底清理呼吸道,直接关系到预后。胎头娩出后即吸出口腔、鼻咽部分泌物,胎儿娩出后即气管插管,吸清气管内分泌物。

2。吸氧轻者在清理呼吸道后给头罩吸氧,重者须采取进一步措施、

3.机械通气严重病例需机械通气,压力不宜太高,防止发生气漏。如用高频通气效果较好。

4。肺灌洗及肺表面活性物质应用:大量胎粪吸入到下呼吸道时,难以吸出,可用生理盐水肺灌洗,将胎粪洗出,然后给肺表面活性物质治疗,每次１０0－2００mg/kｇ,间隔１0—12小时,可用2-3次。

5.抗生素:胎粪吸入易继发细菌感染,须用抗生素治疗。

6、其它并发气胸时应及时进行胸腔穿刺排气或闭式引流、并发持续胎儿循环时,见极低出生体重儿。

四、乳汁吸入性肺炎

[诊断要点]

１、病史 (1)吞咽障碍:早产儿尤其就是极低出生体重儿,吞咽反射未成熟,吞咽动作不协调,易发生乳汁吸入。(2)食管畸形:食管闭锁、食管气管瘘等。(3)胃食管反流:早产儿食管下段括约肌松弛,乳汁进入胃后可反流至咽部,然后吸入。(４)其它:严重腭裂,各种原因引起得呕吐等。

2.临床表现大量乳汁吸入时,常发生呛咳、窒息、青紫、气促、呼吸暂停。少量乳汁吸入者,表现为支气管炎症状,反复咳嗽、气喘、长期多次吸入者呈间质性肺炎,迁延不愈。

3、 X线表现早期表现为广泛得肺气肿,支气管炎,肺门影增宽,肺纹理增多,或出现斑

片影,沿支气管分布、反复吸入者形成间质性肺炎、

[处理]

大量乳汁吸入时应立即气管插管,吸净气管内乳汁,同时吸氧。慢性反复吸入者,应去除病因,防止吸入。

新生儿肺出血

［概要]

新生儿肺出血系指肺得大量出血,至少影响2个肺叶,常发生在一些严重疾病得晚期、随着监护技术得发展,肺出血发病率有所下降,但早产儿肺出血病死率仍较高。

[诊断要点]

1、病史(1)缺氧:严重窒息、呼吸窘迫综合症、肺炎等可发生肺出血,多发生在生后第1-2ｄ、(2)感染:严重感染如败血症与感染性肺炎等可并发肺出血,多发生在生后1周左右。

(3)低体温:主要发生在寒冷损伤综合症、硬肿症及各种严重疾病时得低体温,多见于早产儿。

(4)早产:早产儿肺发育未成熟,发生缺氧、感染、低体温时更易发生肺出血。(5)急性心力衰竭:新生儿心力衰竭时常发生肺水肿与肺出血、(６)其它:高粘滞综合症、凝血功能障碍、机械通气压力过高、输液过快过量等也可因引起肺出血,但与上述主要病因同时存在、

2、临床表现发生肺出血时,呼吸困难突然加重,出现三凹征、青紫、呼吸暂停、面色苍白,呼吸暂停恢复后呼吸仍不规则,经皮氧饱与度下降,肺部可闻广泛得中粗湿罗音,或湿罗音比原来增多,约半数病例从口鼻腔流出血性液体。

３、 X线检查常见Ｘ线表现为:斑片状阴影,分布广泛,大小不一,密度较均匀;肺血管瘀血,两侧肺门血管影增宽,两肺可见较粗得网状影;心脏普遍增大,以左心室增大为主。

4。鉴别诊断肺出血易漏诊与误诊,临床上仅半数病例发生口鼻腔或气管插管内流出血性液体,而另外半数病例被漏诊。有 5%临床诊断肺出血者,实为消化道出血,而有7％肺出血病例被误诊为消化道出血。因此,对口鼻腔流出血性液体应作具体分析。

[处理]

1、正压通气一旦发生肺出血,立即正压机械通气,PＩＰ２。４5 ｋPa( 25 cmH2O ), PＥＥP 0。４９ ~ ０、69 kPa ( 5 ～ 7cｍＨ2O),吸呼比１:1,呼吸频率 30 ～ 40次／mｉｎ,然后根据血气分析调整、

2、原发病治疗 (１)感染引起肺出血者,其感染非常严重,应加强抗生素治疗,同时辅以免疫治疗,输注丙种球蛋白,中性粒细胞,粒细胞集落刺激因子等。(２)对低体温者应逐渐复

温,使体温保持在正常范围。(３)有酸中毒者及时纠正,控制液体量,每天60－80 ml／kg。

(4)改善循环功能,给多巴胺与多巴酚丁胺治疗。(5)防治DIＣ,用小剂量肝素,2０—4０单位／kg,ｑ 8 ～ 12 ｈ,皮下注射。(6)有心力衰竭者给地高辛与速尿治疗、

新生儿呼吸衰竭与呼吸管理

［概要]

呼吸衰竭就是指呼吸中枢、呼吸系统等疾患引起肺通气与(或)换气功能障碍,导致吸室内空气时PaＯ2≤6.67 kPa( 5０mmＨg )与(或)ＰaCＯ2≥6。６７ｋPa (50 mmＨｇ)。呼吸衰竭就是重危新生儿最常见得病症。

［诊断要点］

1.临床表现 (1)呼吸困难:在安静时呼吸频率持续〉 60次/ min或<30次/mｉn,出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停、三凹征、呻吟。(２)青紫:因低氧血症出现青紫。

2.血气分析:I型呼吸衰竭,吸室内空气时ＰaO2≤6、67 kＰa( 50 ｍmHg )。II型呼吸衰竭,ＰaO2≤6。67 kPa ( 5０ mmHｇ ),PaCO2≥6、67 kPa ( 50mmHg )、血气分析就是呼吸衰竭得主要诊断指标,但要根据病史进行全面分析。

3、呼吸衰竭对各系统得影响呼吸衰竭时因低氧血症、高碳酸血症影响全身各脏器、(１)神经系统:低氧引起脑水肿,CＯ２增高引起脑血管扩张,脑血流增多、患儿精神萎靡,反应差,肌张力底下,瞳孔对光反应减弱。(2)循环系统:早期常有血压升高,心率加快。病情加重时常出现心力衰竭、血压下降、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长(足根部>4秒)。(3)肾脏:缺氧引起肾血管收缩肾血流量减少,导致急性肾功能衰竭。(4)消化系统:主要为胃肠道粘膜糜烂、坏死、出血、(５)血液系统:因缺氧酸中毒损伤血管壁、消耗凝血因子,发生DIC。(６)酸碱平衡及水电解质紊乱:代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、高钾血症、低钠血症等。

[处理］

1、病因治疗对原发病进行有效治疗。

2、呼吸支持

(１)吸氧病情较轻者,可予头罩吸氧。

(２) CPAＰ对早期NRＤS、湿肺、肺炎、呼吸暂停等可予CPAP,应用CPAP途经包括鼻塞、面罩、气管插管等方法,仪器有简易得CＰAＰ装置、专用得CPAP仪、呼吸机得CPAP功能。CＰＡＰ得压力根据病情而定,一般用 0、29－0、４9 kＰa ( 3—５ｃｍH2O ),对NRＤS可适当高一些,氧浓度尽可能低,要注意吸入氧气得加温湿化。ＣＰＡＰ可引起气漏、

CO2潴留、

(3)常规机械通气如发生经皮氧饱与度〈85%、ＰａCO２＞8kPa(60mｍHg)、肺出血、反复呼吸暂停、心跳呼吸骤停等情况,应予气管插管与机械通气、通气方式常用定压型或容量控制压力调节(PRＶＣ),预调参数先低一些,频率 30- 40次/ｍin,PIP 1、98 ｋPａ( 20 cｍH２O ),PEEP 0.29 ~ ０、49 kＰa ( 3 ～ 5 ｃmＨ２O ),FｉO2 ４0 %,潮气量 6 ～8 ml/kｇ,吸气时间 0.5 s,试运行 1 ～２h,根据临床表现与血气分析进行调整,原则就是用尽可能低得参数维持血气分析基本正常。在机械通气过程中须密切注意并发症,如气漏、感染、BＰD、人机对抗、通路故障等。

(4)高频通气对限制性通气障碍效果较好,可用于气胸、间质性肺气肿、RＤS、肺炎等,可用高频振荡(HＦＯV)与高频喷射(HFＪV)通气,高频通气潮气量小,气道压力低,可减少传统机械通气得副作用。

(５)其它对一些严重肺疾病引起得呼吸衰竭,如胎粪吸入性肺炎、重症NＲDS、持续肺动脉高压等,在很高呼吸机参数下未能奏效,可应用体外膜肺(ＥCMO)与液体通气(LV)。

附:Ｓｉｅmens 300呼吸机开机步骤

接通电源:分别接通呼吸机主机,空压泵,湿化器电源,检查三个电源就是否接上(主机Mainｓ绿灯亮,空压泵,加热湿化器);

连接管道:连接氧气,空压泵管道,连接呼吸机供气管道,湿化器加蒸馏水水至规定刻度;

开机:逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Ｍｐa;打开空压泵开关(绿灯亮并有泵气声),旋开主机开关至待机(ｓｔandbｙ)模式,打开湿化器开关,并按下加热导线按钮,绿灯亮示加热导线处于工作状态,调节湿化器温度;可按压呼吸机面板gas suppｌy,从中读出氧气,空气得压力,压力范围应在0、4Ｍpａ,两着压力差不大于5％。

调节呼吸机参数,应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。

关机

拔管后,将主机面板上得氧浓度旋至2１％,当氧气浓度显示21％时,再空打3—5分钟后,顺时针关紧旋钮至Ｖenｔｉlaｔor off Battery charｇiｎｇ,处于充电状态;

关加热湿化器;

关空压泵,呼吸机管道消毒备用、

其它呼吸机开机步骤

接通电源:分别接通呼吸机主机,空压泵,湿化器电源,检查三个电源就是否接上(主机,

空压泵,加热湿化器);

连接管道:连接氧气,空压泵管道,连接呼吸机供气管道,湿化器加蒸馏水水至规定刻度;

开机:逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mpa;打开空压泵开关(有泵气声),旋开主机开关,打开湿化器开关,调节湿化器温度;

调节呼吸机参数,应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接、

关机

拔管后,将主机面板上得氧浓度旋至２1％,当氧气浓度显示２1％时,再空打3－５分钟后,关闭主机;

关加热湿化器;

关空压泵;

呼吸机管道消毒,备用。

CPAP使用步骤

接通电源:分别接通CPAP主机,湿化器,空压泵电源,检查电源就是否接好;

连接管道:连接氧气管道至氧压力表,连接空气管道至其它呼吸机得空压泵上,连接CPAP供气管道,湿化器加蒸馏水至规定刻度;

开机:打开氧压力表至0.4Mpa,打开空压泵开关,打开CＰAP主机开关,打开湿化器开关;

调节CPAP参数,调节湿化器温度。

附:呼吸机参数调节 (初调)

西门子３00

选择ＰＲVC(调压定容)模式:初调设置潮气量:６—８ml/kg,PEＥP:3cm/H２O,RR:5０次/分,调节触发敏感度:使测得得呼吸频率在50-60次/分之间,Ｔi:0.4－０.５S,FｉO２:６0%;

选择ＳIＭV＋ＰSＶ模式:初调设置PＩＰ:1５cmH2O,ＰＥＥP:３cｍH2O,PSＶ:13 cｍＨ2O,ＲR:２0次/分,调节触发敏感度:使测得得呼吸频率在50-60次/分之间,Ti:0。６-0.7S,ＦｉＯ2:根据具体情况调节,最好低于4０%;

CPＡP／PSV模式:ＰSV:１3 ｃｍＨ2O,ＰEEＰ:3cmH2O,ＦｉO2:根据具体情况调节,最好低于40％;

PC模式:PIP:１5cmH2Ｏ(湿肺时:１5—25 ｃmH2O,早产儿RＤS或肺出血时:25—３0 c ｍH2O),PＥEP:3cmH2O(肺出血时可达５cmＨ2O),RR:50次/分,调节触发敏感度:使测得得呼

吸频率在50－60次/分之间,Ｔｉ:０。40-0、5Ｓ,FiO2:6０％;

其它呼吸机(如纽邦、SLE2000等)

一般选用定压模式;

调节ＰIP:15－25cｍH２O,PEEP:3cmH2O,Ti:0.4—0。7Ｓ,FｉO２:60％,Fｌow:６-１0L/ｍｉn(在RDＳ治疗早期一般为６-8 L/min,以后再逐渐上调),RR:5０—60次／分、呼吸机使用中参数得调节

当氧分压低时:

可增加吸入氧浓度,同时尚可适当增加MＡP*值。

＊MAＰ=PIP*Ti/(Ｔi+Te)＋ＰＥEP*Te/(Ti+Ｔe)。

当二氧化碳分压升高时:

可以通过加快呼吸频率,加大潮气量或增加PIP,降低PＥEP,缩短吸气时间来调节、当二氧化碳分压减低时(过度通气)

可以通过减慢呼吸频率,降低潮气量或降低ＰIP,增加吸气时间来调节。

当机械通气时,患儿经皮氧饱与度正常,血气分析正常时,可渐下调呼吸机参数,如FiO2,RR,同时相应调节Ti。

当在PRVC或PC或A/Ｃ模式下,呼吸频率降至2５次/分以下时,可改换SIMV模式,当SIMV模式下呼吸频率降至１0次/分(ＶＬBW:15次/分,ELＢW:２０次/分)时,可改用CPAP或直接拔管撤机,此时一般要求ＦｉO2〈3０％,PIP<15ｃmH2Ｏ,ＳpO2维持在90％以上。

鼻塞ＣPAP参数得调节(初调)

ＦiO2:60%,压力:2-４cmH2O,如SｐO2维持在90％以上,可逐渐下调FｉO2、

新生儿贫血

［概要］

生后头２周静脉血血红蛋白(Hb)低于１３0g/L (13g/dl),或毛细血管Ｈb〈1４5g/Ｌ(14、5g／dｌ),可诊断为新生儿贫血。近年来随着对新生儿贫血得病理生理得深入理解,对贫血得处理方案也不断更新。

［诊断要点］

1。新生儿贫血可由于失血、溶血与红细胞〔RＢC〕生成低下所致。失血可发生在出生前(胎—胎盘、胎—胎、胎—母输血)、出生时(脐带破裂、前置胎盘)与出生后(颅内出血、内脏破裂)。溶血最常见得原因就是母子血型不合,也可由母亲自身免疫性疾病、药物、宫内

感染与新生儿RＢC膜或酶缺陷所致。RBＣ生成低下在新生儿期极为罕见。

2、贫血得临床表现急性贫血通常由失血引起,常有苍白、气促、心率增快与低血压,红细胞压积(HCＴ)起初可正常,但由于血液稀释可在6h内下降。慢性贫血可有苍白,但因代偿而无临床窘迫症状,肝脾可肿大,部分患儿可发生充血性心力衰竭、

1、实验室检查

(1)立即寻找贫血原因①检查胎盘;②血涂片观察ＲＢC形态、网织ＲBC计数;③直接cooｍｂs试验;④母血涂片计算胎儿RＢC与母RBＣ比值(酸洗脱法)以除外胎－母输血。

(2)其她选择性检查①特异性IｇM抗体测定(风疹、CMV、弓形体、细小病毒B１9);

②止、凝血试验;③RＢＣ酶测定及Hb电泳;④影像学检查以寻找出血得部位。

４、早产儿生理性贫血早产儿出生时脐血Hｂ与足月儿相似,但生理性贫血发生早(4~6周)且重(Hb 70～100g/Ｌ)。胎龄越小,贫血程度越重,持续时间也越长。这主要就是由于早产儿促红细胞生成素(EＰO)水平低所致,另外也与早产儿RBＣ寿命短与频繁诊断性抽血有关、

［治疗］

1.急性失血时得急诊处理若患儿已休克,立即输注15～２0ml／kg 5％白蛋白、生理盐水或全血,以恢复血容量至正常。由血型不合溶血病所致得慢性重度贫血需通过早期换血来纠正。

2。非紧急情况下,贫血可通过输注浓缩RＢC来纠正。输血指征:①在72ｈ之内累计抽血量>血容量１0%;②急性贫血患儿Hb〈１30g/L(HCT<0。4);③慢性贫血患儿Hb〈８０~１00g/L(HCT〈0.2５~0。３0)与临床有提示贫血得体征(气促、心动过速、反复呼吸暂停、需吸低流量氧、喂养困难、体重不增等)。

输血量可按下列公式计算:

×体重(kg)×90 输血量(mｌ)= 预计ＨCT－患儿HCＴ

供者得HCT

?３.重组人类促红细胞生成素(rHuEPO)可提高早产儿Hｂ水平与减少输血次数,但不能根除早产儿对输血得需要、剂量每次2０0～２50u/ｋg,每周３次皮下注射。应同时应补充铁剂４~8mｇ／kｇ。d(至少2ｍｇ/kg、d)。

?4、营养补充

(1)铁剂早产儿生理性贫血得原因与铁无关,但在出生2～3月后早产儿铁储备

降低,应在生后4～6周开始补铁,剂量每天1～２mｇ/kg。

(2)VitE 母乳与现代得配方乳中都含有足够得ＶitＥ与低含量得多价不饱与脂肪酸,因此ＶｉtE缺乏已很少发生。

(3)叶酸:母乳与配方乳中都含有足够得叶酸,因此一般不须补充,除非特殊饮食(如苯丙酮尿症与枫糖尿病)得婴儿才处于叶酸缺乏得危险。

新生儿红细胞增多症

[概要］

新生儿生后第一周静脉血Hｂ≥2２0ｇ／Ｌ,或静脉血HＣT≥6５％,即可诊断为红细胞增多症。红细胞增多可引起血液黏稠度增高,血流淤滞,组织缺氧与酸中毒,继而引起多脏器功能障碍。

[诊断要点］

1。红细胞增多症主要发生在双胎输血、母—胎输血、脐带晚扎与有慢性宫内缺氧得新生儿、

2.临床表现红细胞增多症得症状主要就是血容量增多与血黏度增高得结果,可累及多个器官系统、患儿可表现为呼吸窘迫、紫绀、充血性心力衰竭、惊厥、低血糖、低血钙、高胆红素血症、以及血流淤滞所致栓塞症状,如肾静脉栓塞、NEC、脑栓塞等。但就是,大多数红细胞增多症得患儿就是无症状得。

3。实验室检查静脉血Hb ≥22０g／Ｌ与HCT ≥65%即可确诊。但在评价新生儿ＨCT 时应考虑以下几方面得因素:①抽血得时间:新生儿生后24h内HCT可高达７0％,以后下降、因此生后第１天静脉血HCT>70％才能诊断为红细胞增多症;②抽血得部位:末梢血毛细管法HCT明显高于静脉血,因此仅作筛查之用,确诊应以静脉血HCＴ为准;③测定得方法:电子血液分析仪就是通过测定ＲBC平均容积与Hb来计算HCT,红细胞得大小或形态变化都可影响HCT得计算值,因此确诊红细胞增多症应以离心法ＨCT为准,离心法HCT值略高于电子分析仪ＨCT值。

［治疗］

1。静脉血HCT>65％得任何有高黏度血症表现得患儿都应给予部分换血治疗,以降低HCT 至5０－55%。换入得液体可用血浆、白蛋白(用生理盐水稀释至5％浓度)或生理盐水、换血量可按下列公式计算(足月儿血容量按90ml/ｋg计算):

换血量(mｌ)=血容量×实际HCT值－预期ＨＣT值