病理生理学-肝性脑病

肝性脑病考纲：

十二、肝功能不全肝性脑病（1）概念（2）发病机制（3）诱因

一、基本概念

肝性脑病（HE）——是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改变、智力减弱、意识障碍等特征，并且这些特征为可逆的。

肝性脑病晚期发生不可逆性昏迷，甚至死亡。

二、发病机制

主要受累细胞为——星形胶质细胞。

肝性脑病病理学表现

继发于急性肝功能不全继发于慢性肝功能不全

病理表现星形胶质细胞肿胀

明显的细胞毒性脑水肿

颅内压明显增高，常有脑疝形成

AlzheimerⅡ型星形胶质细胞增多症

轻度脑水肿

肝性脑病的发生主要是由于脑组织的功能和代谢障碍所引起。主要学说有：

（一）氨中毒学说

（二）假性神经递质学说

（三）血浆氨基酸失衡学说

（四）γ-氨基丁酸（GABA）

（一）氨中毒学说

1.血氨增高的原因

（1）氨清除不足——“鸟氨酸循环障碍”→尿素合成减少

（2）氨的产生增多——产氨器官肠道、肾脏、肌肉，→主要来源于肠道产氨肝功能严重障碍时：

①供给鸟氨酸循环的——ATP不足

②鸟氨酸循环的——酶系统严重受损

③以及鸟氨酸循环的——各种底物缺失

（2）氨产生增多——产氨器官肠道、肾脏、肌肉，主要来源于肠道产氨

②经肠-肝循环弥散入肠道的尿素，在细菌释放的尿素酶作用下也可产氨。

——正常时，肠道每天产氨约4g，经门静脉入肝，转变为尿素而被解毒。

肝脏功能严重障碍时，氨的产生增多，是由于：

①门静脉高压→肠黏膜淤血、水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，使消化吸收功能降低导致肠道细菌活跃，可使细菌释放的氨基酸氧化酶和尿素酶增多→肠道产氨增加。

②未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留→肠道产氨增加。

③肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出减少，弥散入肠道的尿素增加。如果合并上消化道出血，肠道内增多的血液蛋白质经细菌分解，产氨进一步增加。

√减少蛋白质的摄入、酸化肠道可减少氨的吸收。

④肾脏也可产生少量氨，与尿液中的H+结合为NH4+，随尿排出

⑤肝性脑病患者昏迷前，出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强的表现——肌肉的腺苷酸分解代谢增强，使肌肉产氨增多。

严重肝病时氨清除不足的原因是

A.谷氨酰胺合成障碍

B.尿素合成障碍

C.谷氨酸合成障碍

D.丙氨酸合成障碍

E.GABA合成障碍

『正确答案』B

2.氨对脑的毒性作用

（1）氨使脑内神经递质平衡失调

（2）干扰脑细胞能量代谢

（3）氨对神经细胞膜的影响

（1）氨使脑内神经递质平衡失调

兴奋性神经递质——谷氨酸、乙酰胆碱——减少；

抑制性神经递质——谷氨酰胺、GABA——增多。

（2）干扰脑细胞能量代谢

肝性脑病发生时，尤其是晚期，脑内葡萄糖代谢率明显降低。主要表现为糖酵解增强，乳酸堆积，而ATP和磷酸肌酸水平降低。

机制：

ATP生成少

ATP消耗多

机制：

（3）氨对神经细胞膜的影响

血氨升高引起肝性脑病的机制是

A.影响大脑皮质的兴奋传导过程

B.使乙酰胆碱产生过多

C.干扰脑细胞的能量代谢

D.使脑干网状结构不能正常活动

E.使去甲肾上腺素作用减弱

『正确答案』C

（二）假性神经递质学说

核心论点：

脑干网状结构——是维持意识，保持清醒状态的结构基础。

去甲肾上腺素和多巴胺等——为脑干网状结构中的主要神经递质。

假性神经递质的毒性作用是：

A.对抗乙酰胆碱

B.干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能

C.阻碍三羧酸循环

D.抑制糖酵解

E.引起碱中毒

『正确答案』B

（三）血浆氨基酸失衡学说

是假性神经递质学说的补充和发展

失衡：

支链氨基酸——减少

芳香族氨基酸——增多

两者比值——由正常的3.0～3.5下降至0.6～1.2

氨基酸失衡学说的基础：

一是：患者脑内支链氨基酸减少而芳香族氨基酸增加；

二是：肝性脑病患者补充支链氨基酸可缓解患者的神经精神症状。（四）γ-氨基丁酸（GABA）学说

GABA——属于抑制性神经递质

三、诱因

肝性脑病的发病机制不包括

A.氨中毒学说

B.氨基酸失衡学说

C.假性神经递质学说

D.γ-氨基丁酸增多

E.GABA合成减少

『正确答案』E

肝硬化患者血氨增高的诱因是

A.胃肠运动增强

B.胃肠道出血

C.脂肪摄入减少

D.糖类摄入增多

E.肠道内细菌活动减弱

『正确答案』B