2016内镜室质量与安全管理目标与标准

内镜室质量与安全管理目标与标准

医院职能科室医疗质量与安全管理目标

医院职能科室医疗质量与安全管理目标内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）

医院职能科室医疗质量与安全管理目标第一部分：门诊部质量管理目标一、质量管理相关目标 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。 2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。 4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。 5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。 6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。二、相关评价指标 1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。 2.门诊病历合格率≥90％。 3.门诊处方合格率≥95％。 4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。第二部分：护理部质量与安全管理目标一、具体目标（一）临床护理质量

1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。 2、基础护理合格率≥90%。 3、危重病人合格率≥90%。 4、每月护理质控检查综合评分≥85分。 5、病人对护理工作满意度≥95%。 6、护理文件书写合格率≥90%。 7、护理技术操作合格率≥90%。（二）护理安全 1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。 2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。 4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。 5、急救物品齐全，处于应急备用状态。每日有检查记录。 6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。 7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。（三）培训学习 1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。主管护师及以上人员继教参与率≥90%。护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。

医院职能科室医疗质量与安全管理目标 (2)

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。第二部分：护理部质量与安全管理目标一、具体目标（一）临床护理质量 1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。护理部每月组织全院护理质量检查。科室每月开展自查并有活动记录。 2、基础护理合格率≥90%。 3、危重病人合格率≥90%。 4、每月护理质控检查综合评分≥85分。 5、病人对护理工作满意度≥95%。 6、护理文件书写合格率≥90%。 7、护理技术操作合格率≥90%。（二）护理安全 1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。 2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。 3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、IATF16949-2016质量管理体系标准

IATF16949：2016 汽车行业质量管理体系　 Quality managegment systems 汽车生产件及相关服务件组织应用ISO9001：2015的特别要求Particular requirements for the application of ISO9001:2015 for automotive production And relevant service part organizations 国际汽车工业组发布

1、范围　本标准为下列需求的组织规定了质量管理体系要求：　 a)需要证实其具有能力稳定地提供满足顾客要求和适用法律法规要求的产品和服务； b)通过体系的有效应用，包括体系持续改进的过程，以及保证符合顾客要求与适用的法律法规要求，旨在增强顾客满意。　本标准规定的所有要求是通用的，旨在适用于各种类型、不同规模及提供不同产品和服务的组织。　注1：在本标准中，术语“产品”或“服务”仅适用于预期提供给顾客或顾客所要求的产品和服务。　注2：法律法规要求可称作法定要求。　本技术规范与ISO9001：2015相结合，规定了质量管理体系要求，用于汽车相关产品的设计和开发、生产；相关时，也适用于安装和服务。　本技术规范适用于组织进行顾客规定的生产件和/或维修件的制造现场。　支持职能，无论其在现场或在外部（如设计中心、公司总部和配送中心），由于它们对现场起支持性作用而构成现场审核的一部分，但不能单独获得本标准的认证。　本技术规范可适用于整个汽车供应链。　 2、规范性引用文件　下列文件对于本标准的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅该版本适用于本标准。　凡是未标注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。　 ISO9000:2015质量管理体系基础和术语　 3、术语和定义　本标准采用ISO9000:2015中的术语和定义。　 3.1汽车行业的属于和定义　本文件采用ISO9000：2015和以下给出的术语和定义。　 3.1.1控制计划control plan 对控制产品所要求的系统和过程的形成文件的描述　 3.1.2有设计责任的组织design responsible organization 有权建立新的产品规范，或对现有的产品规范进行更改的组织。

护理质量与安全管理实施方案

疼痛科 2018 年护理质量与安全管理实施方案为了响应我院护理部 2018 年不断强化“以病人为中心，以质量为核心”服务理念，突出抓好护理服务质量，以创三级儿童医院为目标，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA质量管理方法，促进我科护理技术水平提高，特实行三级护理质量控制网络体系，依据护理专业特点组建专科护理质量管理小组，明确工作责任，对重点环节坚持重点检查，确保护理工作安全有序进行，制定实施方案方案如下：一．三级护理质量控制体系：实行护士长—护理质量组长—质控成员组成科室三级护理质量控制体系，设两个护理指控小组，落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。二．各护理质控组成员职责：（一）开展科室护理质量监控活动，每名质控员负责2-3 项护理指控内容。（二）按照医院护理质量委员会下发的考核标准每月对科室护理工作进行动态考评，并及时给予效果追踪评价。（三）充分发挥护理质控成员的作用，重点与全面检查相结合的原则，做到每月质控小结一次，召开质控会，分析，汇总，总结，找出的原因，提出整改措施，并对整改措施追踪评价。三、护理质控管理组人员组成：护士长：丛雅婷N3 护理质控组长：候焕焕N2苟丹N2 质控成员：王敏娟N1 穆妮 N1 薛雪艳 N1 苗艳 N1王星星N1 四、各质控成员负责质控项目：第 1组：

组长：候焕焕组员：穆妮薛雪艳王星星质控项目：候焕焕：健康教育、住院患者压疮管理环节、住院患者坠床/ 跌倒环节王星星：身份识别、围手术期管理、患者转运交接环节薛雪艳：优质护理服务、消毒隔离、手卫生依从性及正确性穆妮：急救用物、急救仪器设备药品、危重病人护理第2 组：组长：苟丹（休产假）组员：王敏娟苗梅质控项目：王敏娟：护理不良事件主动报告制度知晓、护理文书、护理人员行为规范苗艳：出入院护理环节、安全用药、分级护理四．护理质控目标：结构指标： 1、科室管床护士与病床比例平均1:0.4逐步达到1：0.6 2、护士离职率≦ 5%

质量管理目标

1、建立健全企业质量保证体系，严格杜绝质量事故，防止一般质量事故和较严重质量问题的发生。 2、严格执行有关施工，验收标准，坚决执行操作规程。 3、各分部分项验收合格率达100%。 4、积极参与争创各类优质奖项，全面提升企业质量品质。 5、保证及时履行保修消除质量缺陷，减少质量投诉。 6、精细管理达到优质主体。

1、坚持实现全年无死亡、无重大恶性、机械设备事故、触电事故。 2、实行项目经理负责，全员干部，职工配合，遵守指挥，操作，保证全年不发生任何工伤事故。 3、坚持标准化系统安全化管理工作，施工现场防护达到标准化，做到防患于未然。 4、对进场班组要进行资格审查，审查合格者与项目部签订安全目标责任书，并对工人进行安全三级教育。

项目经理岗位责任制一、认真贯彻执行国家的有关管理保护法令和制度化及本公司的安全生产规章制度。二、认真贯彻“安全第一。预防为主”方针，按规定搞好安全防范措施，把安全生产落实到实处，在各种经济承包中必须包括安全生产，做到讲效益必须讲安全，抓生产必须先抓安全。三、严格安全管理，认真组织落实施工组织设计（或施工方案）中的施工安全技术措施，现场有安全标志及危险区警示牌，做到文明施工。四、领导所属班组定期召开安全工作例会，认真开展每周一次安全日活动，对照建筑施工安全检查表，经常检查生产现场的安全管理，认真做好事故隐患，制定安全技术措施，确保施工过程中的安全生产。五、组织班组学习安全操作规程，并检查执行情况，对新工人必须进行安全教育，特别是劳动用工的管理与教育，教育工人遵章守纪和正确使用安全防范设施和防护用品，负责检查特殊作业人员是否有持证上岗。六、督促、指导班组严格按工艺规程和安全技术操作，制止违法乱纪违章指挥和冒险作业的行为。七、对现场搭设的大型机械，电器设备（配合机管员）等安全防护装置，必须有技术交底和验收手续，方可使用。八、对工地不安全隐患，由公司安全部门发出隐患通知书，必须签字，并由安全员通知限期整改。九、发生重大伤亡事故，要保护好现场，立即报告，参加事故调查处理，填表上报，落实整改措施，不得发生隐瞒不报，虚报或有意拖延报告，更不能擅自处理。十、工长建立安全岗位责任制和防火措施，督促有关人员做好施工安全各项技术内作业资料。

医疗质量控制检查内容及质控指标知识分享

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）--- 4.2.2.1 ；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）------ 4.2.4.3 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------------------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。------- 4.6.8.3

GBT19001-2016质量管理体系程序文件27个

1.0目的: 为满足ISO9001-2015标准4.1的要求，确定与本公司目标和战略方向相关并影响实现质量管理体系预期结果的各种内部和外部因素，对其进行有效控制。 2.0适用范围：适用于对本公司经营环境内外部因素识别、评价。 3.0职责： 3.1 综合管理部为本程序的归口管理部门，负责组织本公司的内外部环境分析与评价。 3.2 总经理负责公司内外部环境识别 3.3各职能部门负责本部门的环境分析 4.0定义无 5工作程序 5.5.1 PESTEL分析模型 PESTEL分析模型又称大环境分析，是分析宏观环境的有效工具，不仅能够分析外部环境，而且能够识别一切对组织有冲击作用的力量。它是调查组织外部影响因素的方法，其每一个字母代表一个因素，可以分为6大因素：政治因素(Political)、经济因素(Economic)、社

会因素(Social)、技术要素（Technological）、环境因素(Environmental)和法律因素(Legal)。（1）政治因素(Political)：是指对组织经营活动具有实际与潜在影响的政治力量和有关的政策、法律及法规等因素。（2）经济因素(Economic)：是指组织外部的经济结构、产业布局、资源状况、经济发展水平以及未来的经济走势等。（3）社会因素(Social)：是指组织所在社会中成员的历史发展、文化传统、价值观念、教育水平以及风俗习惯等因素。（4）技术因素(Technological)：技术要素不仅仅包括那些引起革命性变化的发明，还包括与企业生产有关的新技术、新工艺、新材料的出现和发展趋势以及应用前景。（5）环境因素(Environmental)：一个组织的活动、产品或服务中能与环境发生相互作用的要素。（6）法律因素(Legal)：组织外部的法律、法规、司法状况和公民法律意识所组成的综合系统。 5.5.2 SWOT分析模型 SWOT分析模型是用来确定企业自身的竞争优势、竞争劣势、机会和威胁，从而将公司的战略与公司内部资源、外部环境有机地结合起来的一种科学的分析方法。 SWOT分析，即基于内外部竞争环境和竞争条件下的态势分析，就是将与研究对象密切相关的各种主要内部优势、劣势和外部的机会和威胁等，通过调查列举出来，并依照矩阵形式排列，然后用系统分析的

医院质量与安全管理目标

医院质量与安全管理目标依据医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会等2015年度工作目标，结合各委员会2015年度工作汇报，经医院质量与安全管理委员会第一次会议全体讨论决定，制定本目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系；规范诊疗行为，提高全员素质，增强质量与安全意识，强化科室及个人的自主质量管理，确保医疗护理安全，降低医疗纠纷发生率，杜绝医疗事故发生；规范手卫生管理，提高依从性，加强耐药菌管理，减少耐用性细菌产生；预防控制医院感染，降低院感发生率；加强抗菌药物临床应用管理、输血管理，确保用药及输血安全；严格执行“三新”项目准入管理制度，强化伦理评价与审查；合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，持续改进医疗质量、服务质量、管理水平，不断提高患者满意度，提升医院社会效益。二、质量与安全管理指标 1.法定传染病报告率100％ 2.医疗质量安全事件报告率≥90％ 3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％ 4. 院内急会诊到位时间≤15分钟 5. 急诊留观时间≤48小时 6. 急救物品完好率100％ 7. 合格病历率≥90％ 8. 平均住院日≤12天 9. 择期手术患者术前平均住院日≤3天 10. 病床使用率85—93% 11. 病床周转次数≥19次／年 12. 基础护理合格率≥90％ 13. 危重患者护理合格率≥90％ 14. 医疗器械消毒灭菌合格率100％ 15. 手术安全核查率100% 16. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100% 17. 临床路径入组率≥50%，入组后完成率≥70% 18. 入出院诊断符合率≥95％ 19. 手术前后诊断符合率≥95％ 20. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％ 21. CT检查阳性率≥70％ 22. MRI检查阳性率≥70％

护理质量与安全管理

护理质量与安全管理浠人医呼吸内科范学荣主要内容护理质量管理护理安全管理意义及概念护理质量安全目标护理安全考核评分标准结合?°四化卫生院?±标准要求需要准备5项文件资料： 1.护理学科发展规划（三至五年发展规划） 2.重视护理质量管理，实行目标管理（计划、目标、达标措施） 3.规章制度（更新的分级护理制度、静脉治疗行业标准） 4.服务流程（重点环节的过程流程） 5.技术规范护理质量管理【组织体系】 1.成立质量管理委员会（文件） 2.护理质量管理组织结构护理质量管理委员会职责【工作职责】 1、负责全院护理质量管理。 2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。 3、制定并完成质量控制计划。 4、定期检查、考核，对护理管理目标及各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。 5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。 6、进行原因分析，与临床科室共同提出改进措施。 7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。质量管理委员会工作要求【工作安排】 1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。 2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、急诊等重点部门重点检查。满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。夜间护理质量：每周安排护士长值班，检查夜间护理质量。质量管理委员会工作要求 3、每月在护士长例会上反馈重点检查结果，制定改进措施，并检查改进情况。 4、每季度对病区的护理质量全面检查一次，召开全院护理质量分析会。 5、每季度进行护理不良事件分析、压疮事件的分析。 6、年终汇总1年检查结果。

质量安全管理目标责任书

安全生产目标管理责任书甲方（主管领导）：乙方（责任人）：为贯彻执行安全生产法律、法规、标准及有关规章制度、办法，落实“安全第一、预防为主”的方针，强化各项目公司的安全生产意识和法制责任观念，进一步提高施工现场安全生产管理水平，有效避免各类重大事故、预防和减少一般事故的发生，公司财产和企业声誉不受侵害，保障公司生产经营顺利进行。根据国家相关安全生产法律法规，特签订本安全生产责任书。一、安全目标： 1、杜绝一切死亡、重伤事故 2、一般安全事故频率不超过0.5‰ 3、施工现场无火灾事故发生 4、施工现场无重大安全隐患 5、无违反部门规章、制度和岗位责任事件二、工作责任： 1、对所负责的集团公司在建工程项目安全负有监督责任。 2、认真落实“安全第一，预防为主，综合治理”安全生产管理方针，严格执行国家、地方政府及上级主管单位有关安全生产的法律法规、方针政策和指示精神。 3、认真落实部门岗位管理制度，明确安全生产职责，积极督促项目公司项目管理人员落实各项与安全生产有关的工作。 4、尊重和支持主管领导的工作，服从主管领导的分配和统一指挥。认真开展安全生产隐患检查工作，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。 5、积极对项目公司组织的安全教育培训结果进行监督检查； 6、认真执行部门安全生产工作管理制度，对项目公司安全管理行为进行监督检查，并对违规行为进行处罚。 7、依据部门规章制度，认真做好施工现场的安全检查工作，并如实做好检查记录，如发现安全隐患，应及时向项目公司下达整改通知，督促其限期整改，并对整改情况进行跟踪反馈检查。

8、认真落实对有可能发生重特大安全生产事故的场所以及危险源施行的重点监控措施，一旦发生重特大事故，立即报告主管领导，并督促项目公司启动应急救援预案。三、奖罚（一）惩罚 1.发生一起重伤、死亡事故，扣除当月全部工资和绩效。 2.轻伤事故频率每超过0.1‰，扣除当年绩效10%，直至扣除全部绩效。 3.隐瞒安全事故，视情节轻重扣除当月全部绩效，直至辞退处理。 4.出现安全问题，未及时进行跟踪反馈检查，导致安全问题持续存在的，视情节轻重扣除当月绩效5-50%。（二）奖励对在工程安全管理活动中表现优秀的个人，将在年终优秀员工评选及公司内部岗位竞聘活动中予以优先考虑。四、本责任书经双方签字生效。本责任书一式两份，甲方、乙方各执一份，复印件一份报送集团质量安全监察部备案。甲方（主管领导）：乙方（责任人）：质量生产目标管理责任书甲方（主管领导）：乙方（责任人）：为了认真贯彻执行建设工程质量法律、法规及有关标准、规范、规定，加强项目公司工程项目质量管理，提高施工现场质量管理水平，确保工程质量达到合格标准和工程合同规定，特签订本工程质量目标管理责任书。一、质量目标： 1、确保完成该工程质量目标为合格。 2、确保工程基础、主体结构安全，满足设计要求和使用功能要求，杜绝出现工程质量事故。二、工作职责： 1、对所负责的集团公司在建项目的质量负有监督责任。

内镜科各项制度(内容清晰)

内窥镜科制度目录 1.医院感染管理制度 2.消化内镜室感染管理制度 3.消化内镜室医疗质量和安全管理目标 4.内镜清洗消毒灭菌质量管理制度 5.消化内镜室消毒隔离制度 6.内镜科仪器管理制度 7.消化内镜科工作制度 8.消化内镜科查对制度 9.清洗消毒间工作制度 10.消化内镜室预约窗口工作制度 11.内镜诊断报告规范

医院感染管理制度 1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》以及安徽省《关于实施（医院感染管理办法）细则》的有关规定，明确规定医院感染管理是院长的重要职责，是医院质量与安全管理工作的重要组成部分。 2.建立健全医院感染管理体系，定期讨论医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见及措施，实现医院感染管理质量的持续改进。 3.充分发挥医院感染管理专职人员的作用，大力支持感染管理专职队伍的建设，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任追究制度。 4. 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 5. 严格执行医务人员的消毒、隔离技术操作规程，将医院感染管理指标的完成情况纳入科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。 6. 提高全院医务人员对医院感染管理重要性的认识，建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。 7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜科、血液透析室、临床

2016质量管理体系认证规则

质量管理体系认证规则-2016 目录 1.适用范围 2.对认证机构的基本要求 3.对认证审核人员的基本要求 4.初次认证程序 5.监督审核程序 6.再认证程序 7.暂停或撤销认证证书 8.认证证书要求 9.与其他管理体系的结合审核 10.受理转换认证证书 11.受理组织的申诉 12.认证记录的管理 13.其他附录A质量管理体系认证审核时间要求

1适用范围 1.1本规则用于规范依据GB/T19001/ISO9001《质量管理体系要求》标准在中国境内开展的质量管理体系认证活动。 1.2本规则依据认证认可相关法律法规，结合相关技术标准，对质量管理体系认证实施过程作出具体规定，明确认证机构对认证过程的管理责任，保证质量管理体系认证活动的规范有效。 1.3本规则是认证机构在质量管理体系认证活动中的基本要求，相关机构在该项认证活动中应当遵守本规则。 2对认证机构的基本要求 2.1获得国家认监委批准、取得从事质量管理体系认证的资质。 2.2认证能力、内部管理和工作体系符合GB/T 27021/ISO/IEC17021-1《合格评定管理体系审核认证机构要求》。 2.3建立内部制约、监督和责任机制，实现培训（包括相关增值服务）、审核和作出认证决定等工作环节相互分开，符合认证公正性要求。 2.4鼓励认证机构通过国家认监委确定的认可机构的认可，证明其认证能力、内部管理和工作体系符合GB/T

27021/ISO/IEC17021-1《合格评定管理体系审核认证机构要求》。 2.5不得将申请认证的组织（以下简称申请组织）是否获得认证与参与认证审核的审核员及其他人员的薪酬挂钩。 3对认证审核人员的基本要求 3.1认证审核员应当取得国家认监委确定的认证人员注册机构颁发的质量管理体系审核员注册资格。 3.2认证人员应当遵守与从业相关的法律法规，对认证审核活动及相关认证审核记录和认证审核报告的真实性承担相应的法律责任。 4初次认证程序 4.1受理认证申请 4.1.1认证机构应向申请组织至少公开以下信息：（1）可开展认证业务的范围，以及获得认可的情况。（2）本规则的完整内容。（3）认证证书样式。（4）对认证过程的申投诉规定。 4.1.2认证机构应当要求申请组织至少提交以下资料：（1）认证申请书，申请书应包括申请认证的生产、经营或服务活动范围及活动情况的说明。（2）法律地位的证明文件的复印件。若质量管理体系覆盖多场所活动，应附每个场所的法律地位证明文件的复印

护理质量与安全管理计划

2015年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍 1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制组、护理记录质量控制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组医院感染重点部门质量控制组。 2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的治疗以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。 3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。 4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。 2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。三、制定护理质量与安全管理目

安全质量环保管理目标

安全质量环保管理目标文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]

中铁十七局第二工程有限公司西藏甲玛项目工程质量、安全、环保目标编制：审核：批准：中铁十七局集团第二工程有限公司西藏甲玛项目部二〇一三年三月工程质量、安全、环保目标为落实安全生产责任、保证施工质量、明确我项目施工质量、安全生产和环境保护管理目标，特制订如下控制及管理目标：一、控制目标 1、本单位职工安全生产责任事故死亡率：0； 2、本单位职工安全生产责任事故重伤率：0； 3、较大及以上生产安全责任事故起数：0； 4、重大火灾责任事故起数：0； 5、重大环境污染责任事故起数：0； 6、固体废弃品分类100 7、本单位职工负伤率小于3‰ 8、建立健全企业质量保证体系，杜绝重大质量事故，防止一般质量事故和较严重质量问题的发生

9、保证及时消除施工过程中发生的质量缺陷，提升质量合格率。 10、严格执行相关法律法规和各项标准要求，无违法违规行为。二、管理目标 1、领导重视质量控制、安全生产、文明施工、机械设备和网络管理健全，各项规章制度落实和分工必须明确； 2、工程重要部位和隐蔽工程实行预检和复检，并形成相关书面记录；施工班组天天有检查记录，项目部管理人员跟进检查和督促 3、保证按照施工设计图纸和施工技术标准施工，不准偷工减料，弄虚作假；保证按照合同约定，对建筑材料、构配件和设备进行检验，不合格产品坚决不使用。 4、项目部定期开展质量、安全教育和培训；公司质量管理人员、相关技术人员及特种作业人员及各施工班组管理人员都应积极参加和接受培训教育 5、坚持贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”的方针，部署安全环保工作。 6、工地现场外观应做到“三洁”，即：施工场地整洁、生活环境清洁、施工产品美观洁净。 7、场区及施工范围内的沟道、地面无废料、垃圾和油污，应做到工完、料尽、地面清洁。

内镜室自查表

内镜室质量控制检查表填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法自查评价 a b c d 一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 2、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。二、患者服务与持续改进（100分） 1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。服务流程秩序混乱不得分。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。 3、患者对镜下诊疗风险与处理措施等具体有知情权。未按要求执行不得分。 2、维护患者的合法权益。1、患者及其法定代理人对病情、诊疗(手术) 方案、风险与益处、费用等真实情况具有知情的权利，患者在知情的情况下有选择的权利。不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情

医院骨科护理专科安全质量目标

文档序号：XXYY-AQMB-001 版本编号：AQMB-20XX-001 XXX医院骨科护理专科安全质量目标编制科室：知丁日期：年月日

骨科护理专科安全质量目标（一）加强创伤患者早期病情识别与处理，减少并发症及提高生存率。 1.建立与实施创伤患者救护配合制度，建立绿色通道。 2.有创伤救护配合的相关操作指引，并落实到位。 3.护士对创伤四项技术操作熟练，包括各种止血方法、常用包扎手法、四肢固定要点、搬运注意事项。 4.严格遵守创伤救护原则，先救命后治病，先止血后包扎，先固定后转运。 5.迅速作好伤情评估，保持呼吸道通畅、迅速处理开放性气胸和维持循环系统功能，警惕创伤早期并发症如低血容量性休克、创伤后脂肪栓塞综合征、肺栓塞、骨筋膜室综合征、血管损伤、神经损伤、脊髓损伤、重要内脏器官损伤等，配合医生确定实施抢救方案。（二）落实高危风险动态评估，前瞻性采取措施，保证患者安全。 1.按照从头到脚的评估模式进行全面评估，及时发现高危风险因素，前瞻性进行风险因素护理干预。 2.建立并落实骨筋膜室综合征的护理指引，早期发现、及时处理骨筋膜室综合征。 3.建立并落实断肢再植/皮瓣移植组织血运的护理指引，警惕皮瓣移植手术后动静脉危象发生。

4.保持颈椎损伤/手术后患者呼吸道通畅，对痰液粘稠度Ⅲ度、颈椎骨折伴高位截瘫患者，颈椎手术后患者出现颈部肿胀，呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度＜90％的患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备。 5.及时发现脊柱手术后患者脊髓/神经压迫症状：运动、感觉、植物神经功能障碍及反射异常立即报告医生并及时处理。 6.正确搬运/移动脊髓损伤患者，危重患者不明病情时，尽量不移动患者，注意患者的呼吸及脸部表情，未排除有骨折及脊椎损伤时必须作好固定后再进行搬运，避免二次损伤。（三）防范或减少骨科高危并发症的发生。 1.预防DVT。能够准确评估深静脉血栓高风险的患者。对高危风险人群，启用DVT观察评估表。术后抬高下肢时，避免腘静脉受压，以免影响下肢深静脉回流。鼓励早期踝泵运动及尽可能早离床活动。劝吸烟者戒烟，避免尼古丁刺激引起血管收缩和增加血液粘稠度。避免下肢静脉穿刺。采取足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施。使用抗凝药物者，注意观察有无出血等不良反应。 2.预防髋关节脱位。保持患肢15度外展中立位。教会患者离床时患肢先伸直离床；离床坐位时患肢与身体的角

2016医疗质量与安全管理目标

医疗质量与安全管理目标 1、实施层级监督，确保医疗质量和安全管理要求落到实处。（1）抓好医疗质量和安全管理网络建设。医院结合实际，构筑了一个全员参与、多层次的动态二级医疗质量和安全管理网络，即院级领导小组、科室领导小组。医院制定医疗质量和安全管理目标，明确各领导小组网络的工作职责及责任分工，形成分片、分点自控和互控的闭环监督体系。（2）抓好临床科室医疗质量和安全管理小组监督。各科室小组组长，严格按照医疗质量和安全管理标准实时监控本科和相关科室的医疗质量动态，检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行情况和医疗文件书写质量，及时报告本科的医疗差错情况以及提出改进医疗质量的合理化建议。同时，科室成员亦行使自控和互控职责，使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。（3）抓好职能部门医疗质量和安全管理监督。医务科每季度组织各科室医疗质量和安全管理小组进行一次全面检查，收集反馈各层面质控信息，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室和具体医务人员，召开医疗质量和安全管理工作会议开展医疗调研工作，根据实际情况调整考评标准和质量控制方案，推进医疗质量和安全管理工作。（4）抓好医疗质量和安全管理工作的监督。医疗质量和安全管理委员会以定期召开会议研讨、分析、处理质量管理重要问题的方式进行监督管理，对发生医疗风险的情况和典型案例分析情况，及时通报临床

科室，引起高度重视，预防各类医疗事故发生。（5）建立医疗风险责任追究制度。对违反医疗规章制度的科室与个人进行严肃处理，对未及时汇报医疗安全隐患的科室与个人加重处罚，对发生重大医疗纠纷、严重差错事故的科室和个人，承担相应的经济赔偿责任。（6）建立激励与约束制度。医院充分运用激励与约束相结合的方式，将每季度医疗质量考评分数纳入科室目标管理，并作为科室的绩效评价指标。 2、加强医疗管理和安全管理可以增强纪检监察的效能。医疗安全、医德医风建设、廉政建设工作息息相关，不断加强质控管理，可以及时有效发现问题、处理问题，将预防“关口”前移，确保医院安全无事故。 3、深化医疗质量和安全管理可以促进队伍建设的长足进步。依靠层级监督抓落实，从而最大限度地调动科室负责人以及医务人员参与医疗质量建设的积极性，增强医务人员的责任感与使命感，增强依法行医、廉洁行医的自觉性和主动性，对提高人员整体素质、促进队伍建设的长足进步起到长效持久的作用山东良庄矿业有限公司医院 2016年1月

内镜中心管理规范

内镜中心（室）管理规范内镜室管理及质量控制邵阳市中心医院李超民主任医师一、内镜室管理 1 内镜室的布局：应合理。要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范 2 内镜室人员的岗前培训略 3 内镜室应落实的作业程序 A 操作规程： 1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜，十二指肠镜等）每例按操作规程操作 2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒 3、14C尿素呼气试验操作规程其它 B 记录登记： 1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查 2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记： A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2% B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查 C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查 D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌； E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。登记备查 3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。 4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记 5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析 6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查 7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查 8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查 9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查 10、科室会议记录：设记录本记录备查 11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查 12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查 C 职责及制度： 1、内镜室工作制度 2、内镜室清洗消毒灭菌制度 3、疑难病会诊制度 4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责： 5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。二、质控措施 A 质量目标 1、术前准备：

护理质量安全管理手册

韩城矿务局第二医院护理质量安全管理手册韩局二院护理部

护理质量管理委员会一、组织结构主任: 惠小芹委员：马雪毅贺燕雷月娥李燕娥高芳琴杜艳胥桂增孙桂英薛晓莲二、委员会工作制度 1、建立完善二级护理质量管理组织。加强对全院各级护理人员的质量教育及护理工作质量考核,提高医院护理质量。 2、由护理部组织质量管理委员会，不断创新护理管理理论，修订完善各项护理工作制度、护理质量考核标准及工作程序。 3、为了确保病人护理效果，护理质量管理委员会要定期对全院护理工作质量进行考核检查，并进行统计分析。实行科学量化管理。 4、落实以病人效果为依据的质量评价标准。质量管理委员会将护理质量考核结果进行综合分析，找出存在问题,分析原因，及时反馈到各科室,并采取相应的改进措施。 5、为了不断改善各级护理人员的服务质量，质量管理委员会应定期调查住院病人对护理工作的满意度，并实行公平、公开和激励的原则。６、加强对全院各级护理人员进行“三基”培训及考核，组织学习新理论、新技术,不断提高护士长科学管理水平及全院护理人员的整体素质。 7、质量管理委员会制定护理不良事件的防范措施，加强对护理人员医疗安全教育,杜绝护理差错事故隐患。 8、按照国家规定，加强急救药品、物品的管理及一次性医疗用物处理管理工作。

护理质量安全管理方案一、管理组织： 1、包括医院护理质量安全管理委员会和科质量安全控制组织。２、实行二级质量安全管理。二、管理措施: 1、制定护理管理服务理念。２、制定详细的质量管理标准和考评细则，制定护理安全管理制度和措施。 3、制定院科两级质量管理计划和目标及预防护理不良事件的重点措施。 4、制定质量考评制度,院科两级定期进行质量考评、分析和评价。 5、院科两级定期进行安全工作检查、不良事件分析、安全教育活动。 6、制定详细的教育培训计划,挺高护理人员技术水平，保证护理质量。三、奖惩办法：１、质量考评结果与科室及个人年度评比、奖励相结合。 2、按具体的考评办法进行奖罚措施兑现。护理质量安全管理计划