放射治疗规章制度及质量控制制度

肿瘤放射治疗规章制度

一、放射防护三级责任制度

根据国家《放射性同位素与射线装置安全防护条例》和《放射诊疗管理规定》的有关要求，为落实放射防护的安全责任，制定放射防护三级责任制度：放射防护实行医院（医务科）、科室、使用及维护人员，并定期对放射诊疗操作人员、设备维护人员进行教育和指导，并对直线加速器室的放射防护工作、放射机房现场等定期或经常进行督查，检查防护装置，配合有关部门检测防护效果。

二、放射物理室工作制度

1.严格遵守医院及科室的各项规章制度。

2.积极参加院内及科内组织的政治学习和业务学习。工作中做好与相关部门的协调和配合。

3.计划设计，由医生填好《治疗计划单》并经上级主管医生确认靶区签字后方可执行。计划设计按《放射治疗计划的设计、实施规范》来执行。治疗计划实行三签字制度：《治疗计划单》上有计划设计人（剂量师）、计划组负责的物理师和主管医师的签字。

4.特殊照射，应由医师与放射物理师和技师共同制定治疗方案。

5.物理室人员必须明确其工作职责和工作任务并保证完成。如应按时完成计划设计和放射治疗技术的质量保证（QA）和质量控制（QC）以及放射防护监督等工作。

6.保持工作环境及机房整齐、清洁，在机房内禁止吸烟。

7.各机房保持安静，不得在机房内会客，未经院领导批准不得私自带人参观。

8.操作各放疗设备，必须严格按操作规程进行，做到严肃、认真、负责，爱护设备。

9.每周做一次机器维护，保养。各机器负责人必须认真填写工作记录。

10.科室财产和设备，专人保管。

11.注意防火防盗，下班时应关闭用电设备，关好门窗。

三、CT模拟定位室工作制度

定位室工作人员在科主任领导下进行工作，根据医生对病人治疗方式的选择进行正确的定位。

1.负责定位室设备器材的保管及常规维护；

2.掌握机器的性能和熟练应用；

3.熟练掌握和应用各种病人的定位技术；

4.加强对各室的联系，每一项工作的衔接，减少差错的发生率；

5.加强周围环境管理，减少意外照射事故的发生；

6.加强定位室的防火、防盗等安全工作；

7.搞好定位室及周边环境的清洁工作。

四、体模室工作制度

1.按医院规定作息时间正常上下班。

2.工作中衣帽整洁、具有饱满的工作热情和良好的服务态度。

3.熟练掌握模室各种技术和应用，各种体模的制作，严格按操作规程进行。

4.参加医院及科室组织的政治学习和业务学习。

5.保持工作环境及机房整齐、清洁。

6.负责体模室设备器材和医疗废物的管理。

7.搞好日常开机、训机工作。

8.搞好工作环境卫生，减少有毒物质对人体的损害和环境污染。

9.每天下班后关好水电、门窗，注意防火、防盗。

五、医用直线加速器室工作制度

加速器治疗精确与否，直接影响健康，为确保机器正常运行及各部门之间的工作衔接，特规定以下条例：

1.每日严格按有关规定开机检查机器各项指标，物理人员检查输出剂量，各项指标有关数据填写清楚，签字确认后交技术员投照。

2.技术员在投照过程中，严格按照“放疗技术人员守则”及“加速器操作规程”进行工作。

3.为保证机器正常运行，除每日开机前的例行检查外，病人治疗期间应对机器经常巡视，另外经常及定期维修均严格按照维修工作规程办理。

4.各类人员必须实事求是填写各项使用记录，严禁在交班不清的情况下接机操作。

5.加速器除常规治疗外，开展新技术或使用特殊投照方式，应经科主任批准，首次治疗必要时医师应与技术员共同摆位。

六、放射治疗技术室工作制度

1.工作人员按放射工作条例规定工作。

2.定期参加业务学习。

3.保持工作环境及机房整齐、清洁，不准在机房内抽烟。

4.各机房保持安全，未经批准不得私自带人参观。

5.各放疗设备操作人员，必须严格按操作规程进行，做到严肃、认真、负责。

6.每星期1～5为病员治疗时间，星期五下午为各机器维护，保养时间。各机器负责人必须认真完成好维护，保养工作，认真填写工作日记。

7.科室设备，备件由专人保管。

8.维修人员必须作好各机器维修工作及另备件修购工作，保证机器正常使用，减少停机率。

9.物理人员必须保证放射治疗质量，按《关于肿瘤放射治疗剂量学问题的若干规定》中规定的要求，定期做好各机器剂量测量工作，配合医生作好特殊治疗计划的制定和作好放射工作人员的防护监督工作。

10.改进服务态度、避免差错事故，提高医疗质量，做到三对、三正确（三对：对照射野、对治疗方式、对治疗角度，三正确：摆位正确、剂量正确、时间正确）

肿瘤放射治疗质量控制标准

肿瘤放射治疗质量控制主要包括基础设备配置、人员配备及安全核查等三大方面控制：

一、房屋的基本要求

1、有独立的医、护办公室，诊疗室，普通或特制防护的病房(有低剂量率近距离放射单位)。

2、有放射治疗机房、定位设备机房、型模室、物理室。

二、放射治疗配置设备的基本要求

1、深部病灶外部照射治疗机：医用直线加速器或钴-60治疗机；

2、浅层病灶外照射治疗机：医用电子线（加速器产生）或千伏级X线治疗机；

3、模拟定位设备和治疗计划系统（TPS）

4、型模制作设备

5、头、胸、腹、四肢等固定装置

6、电离室型剂量监测仪、个人剂量监测仪

其中三级医院需增配：

1、三维放射治疗计划系统（TPS）

2、专用模拟定位机

3、近距离后装治疗机

4、有条件的单位配置三维水箱

三、放疗医技人员的基本要求

人员配备：放疗医师、临床放射物理师、放疗技师、维修工程师及护师。

四、放射治疗病人安全核查标准

（一）放疗前核查

1、技术人员按放疗技术条件安排通知病人到加速器室排队：

2、摆位前，查对排队治疗卡与放疗单、查对治疗机号、科室、床号、姓名、性别、年龄、摆位条件、固定方式。

3、摆位时，核对体膜上的科室、床号、姓名，查患者体表标志线〔或照射野〕是否清楚，特殊患者请主管医生共同摆位。

（二）放疗时核查

1、放射治疗时，查对患者治疗计划号、对姓名〔或ID号〕、对性别、对诊断及医嘱、对照射中心及射野剂量、对累积剂量、治疗部位、射线种类、射线能量、治疗角度、射野大小、附件情况。

2、确认上述各项正确无误后实施技术员双签名制度〔摆位签名、抄单签名〕。

3、新病人首次摆位须医生、物理师、摆位技师、共同参与。

4、放疗患者治疗单的确认（三查五对）：一查机器类型、射线性质，二查治疗单内容是否清楚、是否有主管医生签名，三查患者体表标志线〔或照射野〕是否清楚，特殊患者请主管医生共同摆位。对病人姓名〔或病人ID号〕、性别、诊断及医嘱、照射中心及射野剂量、累积剂量。

5、确认上述各项正确无误后实施技术员双签名制度〔摆位签名、抄单签名〕。

（三）向患者及家属交待放疗注意事项及时间安排

五、放射治疗安全防护标准

（一）根据卫生部令46号文件《放射诊疗管理规定》，并结合我院实际制定本标准。（二）医院放射防护管理领导小组，辐射安全防护小组，负责放射治疗工作的质量保证和安全防护工作。

（三）放疗设备机房选址必须经省、州环保和卫生监督部门论证审批，机房图纸须经省卫生防护部门论证同意方可修建。机房竣工后应向省环保和卫生主管部门等申请机房及设备安全防护验收，办理《医疗机构执业许可证》与《放射诊疗许可证》，并向卫生行政执业部门办理相应的诊疗科目登记手续方可投入临床使用。

（四）放疗设备购进必须经过有关放疗设备投入运行前论证，并经有关专家按规定项目对放疗设备性能、机械物理参数、剂量及分布等逐一验收检查，符合要求后方可投入临床应用。（五）放疗设备在使用过程中按规定定期进行检测，发现偏离应及时修正，保证其经常处于最佳运行状态。若因机器故障、维护保养或更换重要部件后，需重新检测有关参数，合格后方可投入使用。

（六）机器搬迁、机房新建或改扩建后，需请省州环保和卫生监督部门验收检查，符合条件后方可投入使用。正式使用后应按规定定期检测，发现问题及时处理以防射线泄漏。（七）按时申请办理放射性同位素，射线装置《医疗机构执业许可证》与《放射诊疗许可证》的换证登记手续。

（八）医院成立放射事故应急处理小组，制定放射事件应急预案。（九）凡从事放射诊疗工作的人员，必须具备相应的专业技术知识和能力，并经放射防护知识培训考核合格、健康体检合格、持《放射工作人员证》者方可上岗，无放射资质人员不得上岗。

（十）放射诊疗工作人员，必须加强个人防护及对周边环境防护，以保证治疗环境安全。并按规定进行个人剂量监测和健康体检，建立个人剂量和健康档案，如发生放疗意外事件应及时进行讨论和解决相关问题。

（十一）建立、建全QA、QC体系制度及措施，保证放射诊疗的安全性和可靠性。

（十二）对放射治疗剂量的检测，监测仪表应定期送有资质的机构进行比对检测，以保证所测剂量的准确性和可靠性。

（十三）对放疗病人应严格掌握治疗适应症，严格控制受照剂量，严格遵守放射防护最优化原则，尽量减少重要器官及邻近组织的剂量和体积，对确需进行放射治疗的病人，必须制定周密科学的治疗计划。

（十四）放射治疗过程中应有两名技师参与摆位，并密切注视治疗装置的显示及病人情况，及时解决治疗中出现的问题。

（十六）放射治疗工作人员应当严格按照放射治疗操作规程、规范实施照射，不得擅自修改治疗计划。

（十五）放射治疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离治疗计划现象时，应当及时采取补救措施并向科室负责人报告。

（十六）定期对放射诊疗工作场所的防护设施进行放射防护检测，保证辐射水平符合有关规定。