B超声科医疗质量评价体系与考核标准

遵义市第一人民医院 B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）

填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。规和规章。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为

零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核8分规章制度和岗位位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。职责。内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。

华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。酌情扣分。章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。 6分发事件应急预案2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。 4分 (医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。

5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌3分技术人员梯队建和实施措施。情扣分。设制度、继续教育2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情4分制度并组织实施。和实施目标。扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。 4分科研、继续教育进行考评。

5分 1、学科带头人具备承担区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。 6、学科带头人的继续教育项目的能力。专业技术水平领2、学科带头人在本专业区级以上（含省级）未达到规定要求的酌情扣分。先。 5分学术组织任委员以上职务。 1

二、患者服务与患者安全（50分）

1、医疗服务的可1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告服务流程秩序混乱不得分。 4分及性与连贯性。具有连贯性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。 4分部门规章和行业规范的要求。 2、患者投诉与纠1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见8分纷处理。投诉纠纷，并有记录及整改意见。不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。

3、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 3分的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信3分泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。仰。未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者

4、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制8分酌情扣分。制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方者的身份。法确认患者身份。

2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操6分无识别标示不得分。作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。

未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视 5、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事5分其情节轻重酌情扣分。安全（不良）事件，件。鼓励患者参与医疗安全活动。 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视其情相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影6分况酌情扣分。像检查前期准备工作作出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医

疗安全管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。患者在接受相关检查时 3分三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）

1.加强急诊超声质量管理，不断提高1、科室应设置相对独立的急诊超声场所，医护人抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。 12分急诊质量。员相对固定，独立排班。 2、急诊超声项目能24小时满足临床需要。急诊未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。 20分检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。未按规定执行不得分。 3、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需 15分要。未按规定执行，无相应审批、复检、发放及登记4、急诊超声应具有相应资质人员对影像报告进行

20分记录酌情扣分。审批、复检、发放及登记。未按规定执行不得分。 5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要 20分求。 6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院13分未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。感染防控要求。 2

四、临床影像质量控制与持续改进（300分）未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。 1、实行影像全程质1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超60分量管理，确保影像声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者检查质量。及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。 2、超声治疗期间质量控制：（1）科室制定各专业60分未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌超声检查操作流程及技术规范；（2）技术人员应情扣分。严格执行超声检查标准流程和规范要求；（3）科室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。 3、超声诊疗后质量控制：（1）超声检查结果的审未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。

核、发布、评价和解释由专人负责；（2）超声检60分查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；（3）超声诊疗完毕后设备应回复到起始功能状态。未建立相应事故登记不得分，记录不完善视其情 4、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分40分况酌情扣分。析，有登记分析记录。重视临

界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。

25分抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告2、及时发放超声诊1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范：不得分。疗报告，提高超声（1）急诊检查结果及时进行报告；诊断质量。（2）常规检查结果报告时间≤30分钟；（3）特殊诊疗检查报告时间≤48小时。抽查影像/造影报告单，未在规定时间内发放报告 2、对超声诊断报告分级审核及签字。 8分不得分。无更正报告及签字制度不得分。

3、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告8分及签字。无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改进。

4、科室应对超声报告阳性率进行统计，并有阳性10分率分析报告及改进措施。未进行疑难病例讨论与读片不得分。

5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时8分请临床科室共同参与。未按规定执行不得分。

6、定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少3分每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。

无相应校准、保养记录不得分。 3、认真做好设备、1、建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整3分仪器的保养、校准的校准、保养记录。未按规定执行不得分。和试剂的管理，加2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。 3分强危险品控制。 3、要求强检的计算器具（超声设备）应定期强检，6分未按规定执行不得分。及时申请淘汰验定不合格的设备。 4、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅6分未按规定执行不得分。助设备定期进行校准。 3

五、超声介入诊疗质量控制与持续改进（200 分）未建立相应规章制度，缺一项扣一分 15分1．建立并完善超1．执行各种介入手术／操作临床路径时必声介入室各项规须遵循相关医疗原则，重点是：介人手术

章制度。围手术期制度（包括介入手术前访视病人、手术前对病人病情评估，介人手术前与病人、病人家属谈话和签字；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师咨询

等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度。 5分未按规定执行不得

分。2．超声介入诊疗1．设置独立的介入诊疗室，三区划分明设备及器材要求。确，标识清楚。 7分未按规定执行不得分。

2．除配备介入相关设备外，应配置心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。 6分未按规定执行不得分。3．开展介入所用设备均应为检测合格产品，且经过检测达到要求方可使用。 7分未按规定执行不得分。 4．建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯不违规重复使用一次性介入

诊疗器材。 7分未按规定执行不得分。 5．各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。 10分未按规定执行不得分。 6．一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或者介人手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。 7分未按规定执行不得分。7．介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗设备及器材维护、校准、保养规定执行。 5分未按规定执行不得分。3.超声介入诊疗人1．介入诊疗医护人员应具有相应资质，相对员要求。固定，独立排班。 5分未按规定执行不得分。2．能充分满足临床诊疗需要。3分无相应负责人不得分。 3．介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。

7分技术人员培训记录及相应理论和操作技能。 4．技术人员需接受专业技术培训，熟悉超声介入专业知识，熟练掌握超声显像仪，工作站

的操作流程，了解机器的维护与保养。10分抽查护理人员介入诊疗相应的技能操 5．护理人员应熟悉介入操作技术及流程，并作及理论知识。为介入操作做好器械，导管、附件、药物及造

影剂等准备工作，配合手术医生作好突发意外 4

事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。10分未按规定执行不得分。 4．超声介入诊疗1．介入诊疗应严格掌握适应证，禁忌证。50分管理。未按规定执行不得分。 2．实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。①术前：应进行患者访视，术前讨论，病

情评估，病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。②

术中：介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属或委托人。③

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划工作，并记录在病历中。

10分未按规定执行不得分。 3．介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪，提高介入手术、病理、诊断符合率。10分未按规定执行不得分。 4．介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。

10分未按规定执行不得分。 5．科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析，有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。4分未按规定执行不得分。 5.介入诊疗术后随1．建立完善的术后随访制度。 6分访。未按规定执行不得分。 2．普通病人应在术后1～3天进行随访，并作好随访记录。6分未按规定执行不得分。 3．已发生或可疑有并发症者应根据病情增加随访次数，并与术者或病室医师保持联系和沟通。对发生明显并发症的患者应及时实施干预措施。六、医院感染防控与持续改进（100分）

未按规定执行不得分。 8分 1.根据国家有1．按照《医院感染管理办法》要求，落实医关法律法规规严格执行技院感染管理规章制度和工作标准，章和规范常规，术操作规范和工作流程。制定并落实医院感染管理各项规章制度。

未按规定执行不得分。 8分 2．介入诊疗医1．一次性使用导管、导丝不得重复使用。未按规定执行不得分。 15分院感染防控。2．各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品，一次性使用。使用后要求将植入体条形码（产品编号）贴在病历里或者手术记录里以备查。未按规定执行不得分。 8分3．国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。未按规定执行不得分。 10分4．使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸

泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测 5

合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期

最长不得超过3个月。未按规定执行不得分。 10分

5．传染病人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。 15分6．必须进行静脉导管所致血型感染的监测，并有专人负责。未按规定执行不得分。 8分7．医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好我防护。未按规定执行不得分。 8分8.医疗废物必须按规定进行无害化处理。 3.阴道/直未按规定执行不得分。 5分1．严格按照《医院感染管理办法》要求，对肠超声检查医使用过的探头进行消毒灭菌。院感染防控。 4.继续教抽查医护人员接受培训记录视其情况酌5分1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于育与培训。情扣分。4学时。七、仪器设备的10分 1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，未按规定执行不得分。管理与持续改并取得上岗许可证。

进（150分）10分 2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况酌情理要求。扣分。 8分 1、加强仪器设备的3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上未按规定执行不得分。日常维护保养工墙明示。16分作，加强协作维修。 4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。未按规定执行不得分。 12分