病案室上墙制度(一)

病案管理工作制度

1、住院病案由医务部负责管理，必须严格按照病历管理要求，有序地归档保存。

2、病案室于办公时间内办理借阅手续，其他时间除为急诊再住院病人书写病历使用外，不办埋借阅手续。

3、严格院内病历借阅制度，除科研教学、病历讨论外，非直接为病人进行诊疗的人员不得借阅病历。

4、填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，病案不得借出病案室。

5、因工作需要必须借出病案室的病历，要由科主任出具注明借阅原因及归还时间并签字的借条，在病案室登记后方可借出。如有特殊需要须经医务部批准方可调阅。

6、患者因医保、医疗、病退等需要要求复印病案的，需按医院"复印病历制度"执行。

7、复印人员要认真填写复印登记，交纳复印费用后，由医务部人员负责病案复印。

8、病案室人员要严格按照复印病历制度，及时准确为病人提供符合规范要求的服务。病案复印后，要在复印的病案资料上加盖医疗机构病案复印专用章，同时做好复印登记。

9、使用病案应小心爱护，保持整洁。病案内的各种记录、文件资料等不得私自涂改、拆散、伪造隐匿、销毁或遗失，不得转借他人。

病人出院后医护人员整理好病案，最后由护士交予病案收集人员，并做好交接双签字。

10、病案作为医疗信息的宝贵资料，必须由院内工作人员传送。

11、病案保存必须防火、防潮、防霉、防虫咬，保持整洁、完整，保证安全。病案室每天通风，室内不得吸烟、晾洗衣物。

病案借阅归还管理制度

1、借阅病案人员，必须是本院专业技术人员，根据临床、科研、论文、讨论病历需要方可借阅病历，必须并经病案室同意，按规定办理借阅手续。

2、非本院人员、患者及家属不得借阅病历，必要时必须持有单位介绍信、工作证及有关证件经医务部批准方可摘录客观病历，复印病历必须按复印病历制度执行，进修医师查阅病案需经科主任同意，但不得借出病案室。

3、借阅病案要办理借阅手续，阅后两天内归还。

4、对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。

5、下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖、核对标本、医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。

6、归还病历时病案室人员应按上述要求认真检查病历，确保无误后归档。

7、借阅病历归还率必须达100%。

8、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节研究处理措施，提交院长审核处理。

病案保存制度

病案是医院管理不可缺少的一部分，具有重要的法律作用，是公、检、法、医疗保险的重要依据，是医、教、研的重要信息，所以病案保存至关重要。

1、住院病案以原始形态保存。

2、病案完整性保留。

3、病案保留30年。

4、活动性病历为3年内病历，在病案室上架保存。病案顺序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保存。

5、不活动病案为3年前病历，储存在库房，做好标识，按时间先后排放，易于查阅原始资料。

6、注意病案保存的安全性，不得丢失。

7、注意病案保护，不得毁坏。

病历质量全程监控、评价，反馈制度

1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗质量管理申的核心环

节，在整个医疗过程申发挥重要的作用。

2、病历质量在主管院长的领导下，由医务部负责全程监控、评价、反馈。

3、认真贯彻落实《病历书写基本规范 (试行)》，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》。

4、临床科室安排专门人员监督检查本科医疗文书的书写。

5、医务部相关人员负责全部在院病人病历的抽查，按照上述规范、规定与条例内容检查。

6、出院病人病历由医务部组织人员按相关规范、规定与条例内容检查，并进行评价。

7、发现病历质量问题及时与科主任联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。

8、通过病案管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。