严重心律失常

严重心律失常

指由心律失常而引起严重血流动力学改变，并威胁患者生命者称为严重心律失常，是心血管内科疾病及危重病急诊处置的主要对象。

过早搏动

病因

1、正常人：

2、诱因：情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒、喝浓茶

3、药物：洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感药物、氯仿

4、创伤：心脏手术、心导管检查

5、低钾：

6、冠心病、心肌炎、甲心病、二尖辨脱垂等

发病机制

折返激动、异位起搏点自律性增高、并行收缩与触发活动等

诊断

（一）临床表现特点：

可无症状，或有心悸或心跳暂停感

频发：乏力、头晕、心绞痛、心衰

PE：心律不规则，有长代偿间歇，第一音增强，第二心音减弱或消失，脉搏缺如。

（二）心电图特点：

1、房性早搏

①提早出现P′波，形态与窦P略有不同

②P′--R＞0.12′（早搏未下传）

③早搏后的QRS波与正常窦性相同（早搏伴差传）

2、房室交界性早搏

①提早出现的QRS波群形态与窦性QRS波相同

②逆行P′波可出现在QRS波群之前、之中、之后，其P′--R＜0.12′或R--P′＜0.20′

③可是完全或不完全代偿间歇

3、室性早搏

①提早出现的QRS波群宽大畸形，时限＞0.12′，其前后无相关P波，T波与QRS波主波方向相

反，ST段随T波方向而移位

②大多有完全代偿间歇

③室早与基本心律的关系可呈配对型、平行收缩型和间位型。

室上性早搏的治疗

房早无症状，一般无需治疗，去除病因

风心二狭、冠心病房早且有自觉症状

①洋地黄制剂：尤其是伴心衰者

②β—受体阻滞剂：心得安10—20mg Bid--Tid

③异搏定40—80mg Bid--Tid

④胺碘酮0.1--0.2mg Bid--Tid

室早治疗原则

①无器质性心脏病亦无明显症状者：不必处理

②无器质性心脏病但有明显症状者：美心律、心律平、贝他洛克

③有器质性心脏病伴轻度心功能不全：处理基础心脏病

若有明显症状：美心律、心律平、贝他洛克

④有器质性心脏病且伴严重心功能不全，尤其是室早成对、成串：普罗帕酮、美西律、奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺

⑤AMI出现室早：利多卡因、普鲁卡因胺

陈旧性AMI：美西律、心律平、贝他洛克、奎尼丁、胺碘酮

⑥室早伴心衰、低钾、洋地黄中毒、感染、肺心病等，治疗病因

室早的治疗

需紧急处理的室早

不稳定性室早：发生于AMI、不稳定型心绞痛、心跳复苏术后或体外循环术后、洋地黄、奎尼丁等药物中毒、急性心肌炎、严重低钾、Q—T延长等所致的室早。

①利多卡因：50—100mg iv 5—10分钟重复一次

总量：300mg 无效则不用

有效：1—3mg/min ivgtt 24—72小时

改口服。

②普鲁卡因酰胺：50—100mg iv 5—10分钟重复一次

总量：1000mg

有效后：1—4mg/min ivgtt

③心律平：70mg iv 10—15分钟重复一次

总量：280mg

④美西律：25%GS 20ml+美西律150mg iv （5—10分钟）

以后，第一小时250mg 接着100mg/hr ivgtt

⑤胺碘酮：5%GS 60—100ml+胺碘酮150—300mg

30分钟滴完或至发作停止而止

⑥苯妥因钠：用于洋地黄中毒所致室早

室早治疗的口服药

①美西律：0.1--0.2 Tid--Qid

②胺碘酮：适用于冠心病患者

0.1--0.2 Tid

③心律平：0.1--0.15 Tid--Qid

④阿托品：适用于心率缓慢伴发的室早，尤其是并行收缩型室早

病因治疗

无器质性心脏病者：可适当镇静、稳定情绪、充足睡眠、匆过劳

有病因者针对病因治疗：洋地黄、奎尼丁，纠正电解质紊乱，治疗冠心病等。

室上性心动过速

室上性心动过速（SVT）：指希氏束分叉以上的心脏组织，包括窦房结、心房、房室结、希氏束和其他异位兴奋起搏点的速度超过其固有频率范围的最高限而引起的心动过速。

诊断

（一）临床表现特点：

1、突发突止

2、诱因：情绪激动、体位突然改变、猛然用力或饱餐

3、轻者：心悸感、伴恐惧、不安、多尿

重者：血压下降、头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等

4、脉细弱、快速、规则而均整的心律，颈动脉搏动与心率一致

（二）心电图：

一系列快速、规则的QRS波群，频率大多160—220次/分，平均200次/分左右。QRS波群大多不增宽畸形，保持窦律时形态，常见ST段压低和T波倒置。

治疗

1、治疗基础心脏病

2、纠正诱发因素：低钾、缺氧、感染、停用可疑药物

3、抗心律失常

①心律平：抗心律失常谱广、疗效高

70mg+25%GS 20—40ml iv 10—20分钟重复

总量：280mg

②异搏定：钙离子拮抗剂

25%GS 20ml + 异搏定5mg iv （5分钟）

15分钟后可重复一次，总量15mg

③西地兰：

10—25% GS 20—40 + 西地兰0.4mg--0.8mg iv

1—2小时后可复重，总量1.2mg

4、电学治疗

①直流电复律：50—100J

②食道调搏复律：

③消蚀治疗：

5、预防发作

①普罗帕酮：0.1--0.2 Tid--Qid

②维拉帕米：40mg--80mg Tid--Qid

③苯妥英钠：0.1 Tid

④奎尼丁：0.2 Tid--Qid

⑤普鲁卡因胺：0.5 Tid

心房扑动

心房扑动（AF）：一种快速而规则的房性异位心律，以不同程度的房室传导比例传入心室。

容易在洋地黄的影响下或自动转为房颤（Af）。

病因

1、心血管因素

风湿或风湿性房室瓣膜异常、心房内血栓或肿瘤、冠心病、体循环或肺循环高压、炎症或浸润性病变引起的动脉搏闭塞导致的窦房结及右房连接处心肌缺血或梗塞、心房神经末梢广泛严重的损害、心血管或颈动脉窦的压力和化学感受器反射改变等。

2、非心血管因素

低钾、低镁、高钙、胆绞痛、肾绞痛、败血症、肺炎、中毒、胸腔手术后、甲亢、电击、烧伤等。

3、诱发因素

年龄、左房扩大、心力衰竭、不全性房内阻滞、手术、出血、创伤等。

诊断

（一）临床表现：

心慌、闷气、心绞痛、休克、心力衰竭、晕厥等

PE：心室率规则或不规则，按摩颈动脉或眼眶可使心室率减慢或突然减半

（二）心电图

①P波失，代之以250—350次/分波形、振幅相同、间歇匀齐的锯齿样心房扑动波（F波）

②传导比例恒定，则心室率是规则的，反之则显著不齐

③F—R间期通常较窦性P—R间期长，F—R间期一般固定

④QRS波群和时限与窦律时相同

心房扑动4:1 2:1传导

心房扑动

诊断注意事项

由房性早搏诱发或由房性心动过速转变而来，亦可是自行发作的。ECG上快速绝对规则的锯齿状F波，心房率250—400次/分，无论心室节律是否均齐，即可诊断AF。

若房扑由房室传导比例为2：1或1：1时，应与阵发性房性心动过速相鉴别。

心房扑动与阵发性房性心动过速的鉴别

心房扑动

心房扑动阵发性房性心动过速

病因多有器质性心脏病无器质性心脏病

年龄多年龄较大多年轻

发作起止多为阵发性多为起止突然

持续时间可持续数分钟或数小时持续数天者少见

颈动脉搏动频率与室率不一致频率与室率一致

按压颈动脉窦F波清楚显现，室率从规则心动过速可突然终止

的反应转为不规则或室率减半亦可无效

心房扑动

心房扑动阵发性房性心动过速

心房节律多绝对规则多规则

心房率220—350次/分160—220次/分

心房波F波异常P波

等电位线消失存在

异位起搏点多于心房下部多于心房上部

房室传导比例多为2:1,1:1或3:1等少见1:1多见，2:1以上少见

心室率多为心房率的半数多与心房率相同

2：1房扑伴完全性左束支阻滞室性心动过速

临床表现有心悸感多有血压下降，甚至休克F波必有罕见

F波与室波频率之比固定2：1 不一定为2：1

F—R时期固定不固定

心室率125—200次/分150次/分

心房扑动

2：1房扑伴完全性左束支阻滞室性心动过速

R—R时期间歇匀齐可不均齐

QRS波时限多为0.12—0.14秒多≥0.14秒

QRS-T波形呈左束支阻滞图形视心室起搏点位置而定

畸形QRS波持续时间较长较短

HIS束电位V波前H波，HV间期正常V波前无H波

治疗

目的：将其转为窦律，预防复发或单纯减慢心率以缓解临床症状。

（一）非药物疗法：

1、直流电同步复律：25—50J

是最有效措施，成功率80—100%

2、心房快速起搏：成功率70—80%

有于不宜直流电复律（如洋地黄中毒所致）或直流电复律无效者。

3、射频消融：

（二）药物疗法

1、药物控制心室率：

①洋地黄制剂：

西地兰、地戈辛

②钙拮抗剂：

维拉帕米

③β-阻滞剂：

普荼洛尔、阿替洛尔、美多洛尔

④对于房扑伴1：1房室传导，多为旁道快速前向传导，或选用：

奎尼丁、心律平、普鲁卡因胺、胺碘酮等

（二）药物治疗

2、药物复律：

奎尼丁、胺碘酮、心律平等

3、药物预防发作：

丙吡胺、胺碘酮、奎尼丁等

（三）病因治疗

心房颤动

心房颤动（Af）：指心房丧失了正常的、规律的、协调的、有效的收缩功能而代之以350—600次/分的不规则颤动，是最常见的基本异位节律。

病因

1、心血管因素

风湿或风湿性房室瓣膜异常、心房内血栓或肿瘤、冠心病、体循环或肺循环高压、炎症或浸润性病变引起的动脉搏闭塞导致的窦房结及右房连接处心肌缺血或梗塞、心房神经末梢广泛严重的损害、心血管或颈动脉窦的压力和化学感受器反射改变等。

2、非心血管因素

低钾、低镁、高钙、胆绞痛、肾绞痛、败血症、肺炎、中毒、胸腔手术后、甲亢、电击、烧伤等。

3、诱发因素

年龄、左房扩大、心力衰竭、不全性房内阻滞、手术、出血、创伤等。

诊断

（一）临床表现

心悸、气短、乏力、胸闷

重者，急性肺水肿、心绞痛、心源性休克甚至晕厥

PE：心律完全不规则、心音强弱不等、脉搏短拙

（二）心电图

①P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f），频率350—600次/分：

②R—R间期绝对不规则，心室率较快

③QRS波群呈室上性，时限正常。

治疗

治疗原则：恢复窦律；维持窦性心律；控制心室节律；预防血栓栓塞征。

（一）控制心室率

1、短暂发作，心室率不快，无明显症状，无复律指征者：

休息、镇静、治疗病因及诱因

2、快速心室率、心力衰竭、休克：

洋地黄制剂。β-阻滞剂：

合并预激综合征：不能使用洋地黄、β-阻滞剂、维拉帕米

合并SSS，宜在电起搏基础上进行药物治疗。

（二）恢复窦性心律：

Af持续2—3周以上，绝大多数不能自动停止，需考虑转复问题。

一般：Af越久、心脏越大，转复机会越少。

诱发因素去除后，转复容易且较少复发。

1、药物转复：

奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮

2、非药物转复：

⑴心外膜直流电除颤，成功率＞95%

⑵心内膜电除颤

⑶手术治疗：

（三）维持窦性心律：

奎尼丁、丙吡胺、氟卡尼、索他洛尔—病死率1.6—2.3%

胺碘酮—病死率0.4%，有效率53—83%

（四）预防血栓栓塞症：

华法林、阿斯匹林、波立维

室性心动过速

室性心动过速（VT）：为起源于希氏束以下部位的快速性心律失常，由连续3次或以上成串室性早搏组成。

病因

各种器质性心脏病均可引起室速，以急性心梗最为常见。

高心、先心、原发性扩张性心肌病、风心病、心肌炎、洋地黄中毒、抗菌素心律失常药的致心律失常作用、严重电解质紊乱、二尖瓣脱垂、拟交感神经药过量、原发性Q—T间期延长综合征、右室心肌发育不良、心肺手术或心导管的机械刺激等。

诊断

（一）临床表现：

1、诱因：体位改变、情绪激动、突然用力、饱餐

2、气促、心绞痛、低血压、少尿、晕厥、心衰、阿斯综合征

（二）ECG

1、连续快宽大畸形的QRS波，心室率160—250次/分，QRS波增宽≥0.12S

2、R—R间期基本规则，互差＜0.04秒

3、可见到频率较慢、与QRS波无关的P波，呈现完全性房室分离。

4、常突然发作、突然中

止，发作终止时，出现长的间歇

5、刺激颈动脉窦无反应

室性早搏构成短阵室性心动过速

鉴别诊断

室性心动过速心室扑动

发生率相对较多最少

对循环功能的影响心排量减少，血压下降，少数大多有阿斯综合征

有阿斯综合征

心室率150--250次/分，可低至100次/分180—250次/分，多在200—250次/分，

也可低于180次/分

心室节律基本规则规则

心室波形的一致性单源性一致、多源性不一致一致

心室波时限一般较宽最宽

心室波幅可大可小最大

心室波形能分辨出QRS和T波不能分辨出QRS和T波,呈正弦样曲线

基线仍可见到消失

发作时可显示的窦性P波可有被掩盖

持续时间最长最短，很快转为室速或室颤

预后差恶劣

治疗药物为主，必要时电击即刻电击，心脏按压、人工呼吸

治疗

VT治疗的目的：改善远期预后和提高生活质量。

（一）药物治疗：

1、利多卡因：冠心病心梗、心肌缺血患者

50—100mg iv 5—10分钟后可重复50mg iv 总量300mg

2、心律平：同利多卡因

70mg iv慢20分钟后可重复，总量280—350mg

VT中止后可：0.3mg/min ivggt 维持

或150mg—300mg Tid 维持

3、普鲁卡因胺：同利多卡因

100mg iv （3—5分钟）5—10分钟可重复一次，总量1—2克

有效后：1—4mg/min ivggt 维持

0.25--0.5 每4—6小时口服维持

4、胺碘酮：扩张性心肌病、心肌缺血

3mg/Kg iv 10分钟重复一次，共2—3次

总量：300—450mg

5、苯妥因钠：洋地黄中毒患者

100—250mg iv （5分钟以上）5—10分钟可重复100mg

2小时量：500mg

1天量：1000mg

6、美心律：

100—200mg iv 5---10分钟重复

1—2mg/min ivggt 维持

7、普荼洛尔（心得安）：心梗伴交感神经兴奋、甲亢、二尖瓣脱垂等

0.15mg/Kg iv （＜1mg/min）

8、维拉帕米：梗阻型心肌病、运动诱发VT的患者

5—10mg/次iv （＞5分钟）

（二）非药物治疗

直流电复律、直流电消融术、化学消融术、射频消融术、激光消融术、外科治疗等。

预激综合征伴快速性心律失常

预激综合症（WPW）：指病人除正常的房室传导途径外，还存在有附加的房室传导途径（旁路），引起心电图异常伴心动过速倾向的临床综合征，诊断主要靠心电图。

WPW本身不引起临床症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，甚至猝死。

WPW合并室上性心动过速是最常见的快速心律失常，其次是合并房颤或房扑。

A型预激：

⑴P—R间期＜0.12秒，大都为0.10秒，P波正常

⑵QRS波时限＞0.10秒

⑶QRS波群起始部初钝，与其余部分形成钝挫，即预激波（δ波）

⑷继发性ST-T改变

⑸预激波和QRS波群在V1导联均向上

B型预激：

⑴P—R间期＜0.12秒，大都为0.10秒，P波正常

⑵QRS波时限＞0.10秒

⑶QRS波群起始部初钝，与其余部分形成钝挫，即预激波（δ波）

⑷继发性ST-T改变

⑸预激波和QRS波群在V1导联均向下

L-G-L综合征：

⑴P—R间期＜0.12秒

⑵QRS波群时间正常

⑶无预激波（δ波）

豫激综合征

预激综合征伴快速性心律失常

WPW合并室上速：

顺向型房室反复性心动过速（OAVRT）

心房→房室结（AVN）→希浦系统（HPS）→心室→AP→心房

逆向型房室反复性心动过速（AAVRT）

心房→AP→心室→HPS→AVN→心房

或心房→AP→心室→AP→心房系多AP折返

WPW合并房颤或房扑：发生率11.5—39%，合并房扑少见

WPW合并室上速

OAVRT：⑴反复发作性，频率180—260次/分，常在200次/分以上，节律规整，QRS波正常；⑵可由房早或室早诱发或终止；⑶对血液动力学的影响与心室率的快慢有关AAVRT：⑴心室率常＞200次/分，δ波明显，同窦律时的δ波，QRS波宽大畸形；⑵常为房性或室性早搏诱发，但难终止；⑶对血液动力学的影响同于VT

WPW合并房颤：

⑴AVN—HPS前传优势型

心房激动仅能或主要经AVN—HPS下传心室，QRS波形态以室上性为主，心室率＞140次/分，很少超过200次/分，对血液动力学影响相对较轻。

⑵AP前传优势型

激动仅能或主要经AP下传心室，心室率极快＞200次/分，QRS波群呈完全预激型，极少呈部分预激型或室上型，血流动力学改变较明显，易恶化为室颤而危及生命。

预激综合征伴快速性心律失常

WPW合并房颤室速

心率180—360次/分，常＞200次/分140—180次/分

f波有无

δ波有无

QRS波形态多变，QRS波之前无P波形态固定，与原先的室早形态相似，在正常QRS

波之前有窦性P波

R—R间期极不规则较规则

房室分离无有

WPW本身无需治疗，并发心动过速的治疗取决于心动过速的机制、心动过速的心室率、心律失常的严重性和病人年龄及心功能状态等。

1、药物治疗：

OAVRT：延长AVN 不应期的药物—心律平、异搏定、心得安、ATP、胺碘酮等

AAVRT：延长AP不应期的药物—心律平、普鲁卡因胺、利多卡因、奎尼丁、胺碘酮等

WPW合并房颤或房扑：延长AP或AVN不应期的药物—心律平、普鲁卡因胺等

2、电治疗：

直流电复律

食道心房起搏

消融法

3、手术：切断AP

心室扑动与心室颤动

室扑与室颤（VF）：分别为心室肌快而微弱的无效收缩或不协调的快速乱颤，二者血流动力学影响均等于心室停搏。

诊断

（一）临床表现特点

阿斯综合征：突然抽搐、神志不清、面色苍白、随几次断续的叹气样呼吸之后，呼吸逐渐停止

PE：心音、血压、脉搏均消失、瞳孔散大

猝死

（二）ECG

1、室扑

匀齐连续的大波动，频率150—250次/分，波形颇似房扑，但波幅粗大，QRS波群、ST段和T 波混在一起无从辨认。常为短暂性，为VF前奏。

2、室颤

P波及QRS波、T波均消失，代之以形状不同、大小各异、极其不匀齐的波形，频率极快，约250—500次/分，在开始时振幅尚较大，以后逐渐变小，终于消失。

治疗

（一）紧急抢救

除颤、心肺复苏

溴苄胺、利多卡因、普鲁卡因胺、苯妥因钠

（二）病因治疗

低钾：补钾

锑剂中毒：阿托品，同时补钾

奎尼丁、普鲁卡因胺毒性反应：阿托品、异丙肾

（三）心肺复苏后处理

维持呼吸、循环稳定，防治脑水肿及脏器功能不全等

房室传导阻滞

房室传导阻滞（AVB）：指激动从心房传到心室的过程中，任何部位发生延迟或受到阻滞，以致激动部分或完全不能到达心室。

病因

心肌炎、冠心病、先心病、药物（洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等）、电解质紊乱（高钾）、心脏外科手术等。

诊断

（一）Ⅰ0AVB

P—R间期＞0.20秒，儿童＞0.16--0.18秒

（二）Ⅱ0AVB

Ⅱ0Ⅰ型：P—R间期呈同期性延长，直至P波受阻与心室脱漏，如此同而复始。

Ⅱ0Ⅱ型：P—R间期固定，可正常或延长，心室脱漏搏动前后的P—R间期不改变。

（三）Ⅲ0AVB：

全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系，形成房室脱节，二者各有各自的频率，前者多在60—100次/分，后者多在30—50次/分。

一度房室传导阻滞

二度Ｉ型房室传导阻滞

二度II型房室传导阻滞

三度房室传导阻滞

治疗

Ⅱ0AVB以上者治疗原则：治疗原发病，提高心室率，起搏器治疗。

（一）病因治疗

感染：抗生素

停用导致AVB药物、纠正电解质紊乱：

阿托品：

（二）提高心室率：

Ⅰ0AVB、Ⅱ0Ⅰ型AVB：无症状、心率＞50次/分，无需处理

Ⅱ0Ⅱ型AVB、Ⅲ0AVB从未发生过阿斯综合征、心率＜50次/分、有症状者：

1、阿托品：

2、麻黄碱：25mg Q6—8h

舒喘灵：2,4—4.8mg Tid

（二）提高心室率：

3、异丙肾上腺素：10mg 含服Q4—6h

5%GS 500ml + 异丙肾0.5—1.0mg ivggt

4 、碱性药物：高钾、酸中毒者

（三）起搏器治疗

Ⅱ0Ⅱ型AVB 症状明显、或Ⅲ0AVB 有阿斯发作者使用。

病态窦房结综合征

诊断

（一）临床表现：

轻者：乏力、头晕、失眠、记忆力减退、反应迟钝、易激动

严重者：短暂黑朦、晕厥或阿—斯发作

（二）ECG

1、缓慢的窦性心律

窦缓、窦停、窦房阻滞

2、逸搏或逸搏心律

交界性逸搏或逸搏心律

3、发作性快速异位心律

以房颤及阵发性室上性心动过速为常见。

次为房扑，极少室扑或室颤

这些快速性异位心律系在过度缓慢的基础心律上发生，称为心动过缓—心动过速综合征或慢—快综合征。

诊断标准

符合下列ECG表现至少一项之一即可确诊

1、窦缓≤40次/分，持续≥1分钟

2、Ⅱ0Ⅱ型窦房传导阻滞

3、窦性停搏≥3秒

4、窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间＞2秒

5、临床电生理特点：食道心房调搏测定窦房结恢复时间（SNRT）＞2000ms，校正窦房结恢

复时间（CSNRT）＞550ms，窦房传导时间（SACT）成人＞160ms，老人＞180ms。

下列ECG表现之一可疑诊SSS

1、窦缓≤50次/分但未达上述标准者

2、窦缓≤60次/分，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应

3、间歇或持续出现Ⅱ0Ⅰ型窦房传导阻滞、结性逸搏心律

4、显著窦性心律不齐，R—R间期多次超过2秒

窦性停搏

治疗

原则：维持适当心率，治疗快速心律失常，起搏器治疗和病因治疗

（一）病因治疗

同时避免使用减慢心率药物：普荼洛尔、维拉帕米、奎尼丁、胺碘酮、利血平、黄地洋。（二）维持适当心率，治疗有症状窦缓：

阿托品、异丙肾、麻黄碱、生脉饮、安装临时起搏器

（三）对快速心律失常的治疗

宜在安装起搏器后使用抗心律失常药物。

洋地黄、美西律、胺碘酮、苯妥因钠

（四）起搏器治疗

对SSS是最为有效的治疗

特殊情况的处理

1、SSS并发阿斯综合征：

急诊时先安装临时起搏器，密切观察

阿托品、异丙肾上腺素治疗常无效，应考虑安装起搏器。

2、SSS并发心衰：

应先安装临时起搏器后应用洋地黄，或多使用硝普钠、硝酸甘油以及利尿剂为宜。

安装永久起搏器指征：

1、心率过慢及停搏，反复阿斯综合征发作者

2、心率过慢有心脑供血不足症状，工作生活能力显著减退，药物治疗无效者

3、在心率缓慢基础上屡发快速性心律失常，药物治疗困难者

4、快慢综合征，快转慢时窦性静止过长＞2秒，威胁生命者

心动悸

指多种原因引起心脏体用受损、心神不宁、开合不调、脉动不安的一种心脏急症。

病位：心，与肝、胆、脾、胃、肾相关

病性：虚、实或虚实夹杂。

病因病机

1、外邪犯心

六淫之邪、疫毒之气犯心；邪恶犯脾胃，邪动气血，内邪犯心；失治误治，邪气留恋，损伤心体；误用或过量使用某些药物，损伤心脏；均致耗气伤阴，心脉失养，心之脏真受损，户房启闭功能失职，发为心动悸。

2、情志内扰

怒伤肝，肝气不舒而泄于心，心阳失疏，心气内乏，心神失主；“心胆气通”，胆气内郁，少阳生发之气不能疏泄于心，致使心胆失调，引起心气内乱，发为心动悸。

3、脏腑虚损

素体虚弱，烦劳过度，饮食劳逸失调，房事过度，失血过多，产后虚劳，大病久病等造成脏腑虚损，心失所养而发本病。

诊断

1、望诊：紧张、呼吸短促、汗出、面色苍白或口唇青紫、两颧红赤，舌尖红赤或淡红或知紫暗，

苔白、黄、腻或润滑

2、闻诊：呻吟、心律不齐、病理性杂音

3、问诊：心中异常跳动、惊慌不安、头晕汗出、胸闷气短，甚则突发晕厥。反复发作。

有诱因：情志波动、感寒劳累、药食而发。

4、切诊：脉象多种：结、代、促、迟、数、疾或怪脉。

鉴别诊断

1、心悸：

心中悸动，多为阵发，多为情志失常所致，脉无结代。

2、奔脉气：发作性，与情志有关

特点：自觉气从少腹上冲胸咽，闷窒难忍，痛苦欲绝，相关检查多属正常。

论治

（一）治疗原则：

原则：损其心者，调其营卫

治法：虚则补之、实则泻之，或攻补兼施

（二）急救处理

审证求因，积极治疗原发病

1、针刺

2、针剂：参麦、生脉、参附注射液

3、中成药：

交泰丸1﹟Tid

琥珀安神丸1﹟Tid

朱砂安神丸1﹟Bid

稳心颗粒1包Tid

宁心宝2﹟Bid/Tid

辨证治疗

1、风湿热证

证候：起病急、恶风、发热、汗出、口渴、关节酸痛、心悸怔忡、胸闷气急、动则尤甚，舌红、苔黄或腻，脉濡或弦数、结、代、促、疾

治法：疏风清热、通脉安神

方药：木防己汤--木防己、石膏、人参、桂枝

2、热毒犯心

证候：心悸怔忡、胸闷气短、神疲乏力、头晕目眩、面色苍白或青紫，重者神昏谵语、躁妄不宁、嗜睡不语，舌质隐青、苔薄白、脉数、疾、迟、缓、结、代、促

治法：泄热解毒、宁心通脉

方药：黄连解毒汤—黄连、黄柏、黄芩、栀子

3、心胆不调

证候：心中动悸、善悸易怒、不敢独居、多梦易醒、口苦咽干、食少纳呆，舌红、苔薄白、脉弦细或结、代、促

治法：安心定胆

方药：十味温胆汤—半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、人参、熟地、炙甘草、生姜、大枣

4、气阴两虚

证候：心中动悸、两颧无华、气短懒言、神疲乏力、多梦、自汗、盗汗、口燥咽干，舌红、少苔、脉细或数、疾、促、代或雀啄

治法：益气养阴、宁心复脉

方药：炙甘草汤—炙甘草、大枣、人参、阿胶、生地、麦冬、麻仁、桂枝、生姜

转归

病程短、正气未损、治疗及时，预后良好

正虚邪实、并发心衰、脱证、甚至猝死，预后凶险。

调护

1、安定情绪，树立信心

2、调畅情志

3、及时作好相关记录

4、药物引发者，停药

5、加强食疗：清淡、易消化、富含营养

6、适度锻炼