化工企业人的不安全行为造成的事故案例

山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析

山东三和维信生物科技有限公司安全部

二○一四年十一月

案例目录

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3)

2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4)

3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6)

4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7)

5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9)

6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11)

7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12)

8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13)

9、升降机违规载人造成的安全事故 (14)

10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15)

11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16)

12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17)

13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19)

15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22)

16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24)

17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26)

18、物料腐蚀引起的火灾 (27)

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故

事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。

仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。

法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。

点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。

仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。

我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害；

另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。

2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故

事故经过：山东济宁某合成树脂化工厂，生产醇酸树脂制作油漆、涂料。操作工张某是该公司老职工，具有十几年的工龄，人缘好、脾气好、技术掌握的也全面。

2009年12月31日凌晨一点左右，张某将包装箱拆开，放在自己的负责的酯化反应釜旁，取暖睡觉。此时反应釜正处于酯化反应后期。根据张某以往的经验，这个阶段反应釜很稳定，基本上不用人管。相邻岗位操作工对此早已司空见惯，由于张某人缘好，每次值班领导查岗时，邻近岗位操作工总会提前给他暗号把他叫醒。

凌晨2点20分，回流冷凝器内漏，循环水由壳程进入管程并流入反应釜中，反应釜内温度、压力逐渐上升，并有泡沫开始生成。附近岗位的赵某此时正在向自己反应釜中进料，没有注意到酯化釜的异常。凌晨2点40分，反应釜压力超压发生爆裂，280℃的树脂四处喷溅，张某当场死亡，邻近岗位的赵某、李某严重烫伤。

点评：这是一起违反劳动纪律、麻痹大意引发的安全事故。

操作工张某违反劳动纪律，上班期间睡岗，对生产装置、工艺参数全然不顾，如果张某发现冷凝器内漏，及时关闭冷凝器循环水，对反应釜降温并及时转料，此次事故完全可以避免；如果邻近岗位的操作工赵某对张某的违反劳动纪律行为进行提醒而不是纵容包庇，张某也不至于在岗睡觉，赵某和李某也不会成为无辜的受害者。

我们公司的职工应充分吸取这个事故的教训，在夜间的生产工作中，应严格遵守劳动纪律，严禁脱岗、睡岗、离岗。我们应密切关注反应釜内物料反应情况，

对出现的异常及时做应对处理。不要抱有侥幸心理，根据自己以往经验认为某个阶段没有危险、不用人管，可以睡一会-----

另外，当我们发现相邻岗位的职工瞌睡、离岗、脱岗等违反劳动纪律行为时，应及时提醒制止，不要学习李某，纵容违章、违纪，结果自己也牵连遭到无辜的伤害。

3、操作非自己分管的设备造成安全事故

山东省泰安市新泰市某化工厂，在2011年10月份曾发生过一起操作工吃饭期间由邻岗操作工代替操作而引发的安全事故。

事故经过：该化工厂生产染料中间体，生产工艺中的硝化工艺是放热反应，列入国家安监总局重点监管的危险工艺。2011年10月7日上午11:45分，公司食堂开饭时间，硝化岗位操作工刘某在替班班长到岗替班吃饭前，让邻近工位刚吃饭回来的操作工杨某照看硝化反应装置，杨某刚开始不同意，认为自己没有学过硝化岗位，对这个岗位陌生。另外，公司管理制度对此明令禁止。刘某不以为然的说：“这个岗位没有什么难学的，不是培训的时候说的高深莫测，仔细观察温度变化适当调整流量就行，非常简单”杨某碍于面子勉强答应刘某为他照看硝化反应器。

11:55分，杨某投完自己岗位物料后，发现硝化岗位温度已经超标，立即调整流量，情急之下操作失误反而将流量调大，温度急剧上升，不懂硝化工艺危险性的杨某沿着管道查找原因，直至反应釜超压爆炸。杨某严重受伤，在医院抢救3日后死亡。

点评：这是一起由于违章操作引发的安全事故。

杨某碍于面子违反了“不是自己分管的工具、设备不准动用”的规定，为自己的违章付出了生命代价。硝化操作工刘某为自己提前吃饭将自认为安全的硝化装置不负责任的交给杨某照看，是该事故的直接原因。

在我们日常工作中，中午吃饭时间应由机动或班长代为照看，尤其是涉及到氯化、加热浓缩工艺的，严禁委托不懂工艺的其他人员进行照看。另外，当别人要求我们帮忙照看非自己工位的设备装置时，为了自己的人身安全要坚决拒绝！

4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故

山东淄博市开拓生物科技有限公司是一家生产医药中间体邻苯二甲亚胺的化工企业。2009年11月，公司发生了一起爆炸火灾事故，事故导致11人死亡，4人重伤，15个幸福的家庭跌入痛苦的深渊。

事故经过：2009年11月9日18:05分，硝化车间乙班岗位职工孙某焦急的等待丙班操作工周某来接班，因为今天是孙某朋友的生日，大家约好晚上去饭店好好聚聚。18:07分，周某到达岗位，孙某说“今天家里有点急事，先走了，1号和3号在保温，2号等着进料，4号釜正常”，孙某在交接班记录上签上字，匆匆离开岗位，周某也早已习以为常，平时同事之间相互照应，谁都有着急办事的时候。

18:55分，周某查看4号反应，按照以往惯例，这个时候应该投加催化剂，反应釜温度、压力各项参数正常。19:00周某按照生产比例投加催化剂，19:20分4号反应釜温度持续升高，压力剧增。19:30左右反应釜爆炸，导致周某上层岗位9人及周某邻岗操作工11人当场死亡，车间房顶被全部炸开。

经安全生产监督管理部门调查，4号反应釜投料时间比以往早半个小时，在周某接班前，孙某已经投加完反应催化剂，但是着急聚会忘记做记录，接班的周某还是按照原来的惯例进行操作，两人未进行认真细致的交接班，将反应催化剂重复添加，反应速度失控导致釜内温度压力急剧上升引发爆炸事故。

点评：这是一起因交接班不认真引发的重大安全生产事故，交班的孙某上班期间满脑子想着聚会，添加完毕催化剂后未做记录，交接班过程中流于形式，没有对每台反应釜工艺参数及生产状态进行确认，这是导致该事故的直接原因。

我们公司反应釜种类多，数量大，交接班过程中大家一定要充分吸取此次事

故的教训，应拿着操作记录逐台釜进行交接；另外我们班长要认真负责的去核对，双方确认无误后方可签字完成交接下班，接班人员接班后如果对生产状态存在不确认的，切不可根据感觉、惯例去贸然操作，应立即通知班长，用值班电话联系交班人员确认。决不能学习案例中的周某、孙某贪图几分钟的时间最终害人、害己酿成大错！

5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故

江西省新吉安生物科技有限公司位于江西省吉安市科技工业业园，主要生产新型食品甜味剂三氯蔗糖，公司于2008年开工建设，2009年9月份试车投料。2009年10月，该公司发生了一起火灾事故导致7人受伤，车间烧损严重，事故经过：10月8日9:25分，操作工王某发现板框压滤机滑道开焊，报告班长准备焊接维修。班长通知设备科同时通知安全部申请办理动火作业票证，安全员到达现场后对作业现场进行检测辨识，落实动火安全措施，确定监火人后开具动火票证。9:35动火作业开始，5分钟后，突然从动火区域上方淋下大量乙酸乙酯，随即车间一片火海。车间内各岗位操作工四处奔逃，动火现场7人严重烧伤。

经调查，9:20分，位于三层车间平台的结晶岗位开始向乙酸乙酯高位槽计量罐进料。进料刚开始，操作工岳某在岗位观察液位计变化情况。约10分钟后，1号结晶釜准备进料，岳某打开结晶釜进料阀门，观察进料情况，将高位槽进乙酸乙酯工作忘记。9:28分，乙酸乙酯从高位槽溢出，从三层平台淌下，下落的乙酸乙酯淋到一层平台的动火位置随即燃烧，火苗从一层向三层蔓延，车间内一片火海。

点评：结晶岗位操作工岳某在进料期间做其他工作，导致易燃物料乙酸乙酯高位槽计量罐溢出，是该事故的直接原因。如果岳某统筹安排各项工作，在高位槽计量罐进料后再进行转料，或临时停下进乙酸乙酯工作，待转料结束后再进行进料，此次事故完全可以避免！一心二用、多头工作终酿成大祸。

江西新吉安生物科技有限公司生产的是三氯蔗糖，我们生产的也是三氯蔗糖，他们用乙酸乙酯，我们也是用乙酸乙酯。其实，在我们公司生产过程中，类似的

溢料事故也曾多次发生，万幸的是当时泄漏点下方没有动火作业，万幸的是作业人员反应较快立即跑开。如果当时泄漏点下方有动火作业，江西新吉安生物科技有限公司的事故肯定发生在我们身边，咱们必须认真吸收这个事故案例的教训，严格要求自己，在向计量罐转料过程中，密切注意液位变化情况，切不可一心二用，做其他工作，如果其他工作必须立即执行，应停止进料，待其他工作完毕后再恢复进料。

6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故

事故经过：某日，安徽某化工厂员工，在放料过程中发现釜内残存一些物料，遂通知班长，班长赶到现场，经过观察发现是因釜底阀堵塞导致。随后班长关闭搅拌开关，系好安全绳并配戴好长管式呼吸器进入釜内。

在疏通釜底阀过程中，该厂电工王某，在车间巡检时发现该釜搅拌开关呈关闭状态，也未悬挂禁止合闸标志，王某误认为开关是跳闸异常关闭，在没有核实的情况下，私自把该釜搅拌重新通电。釜内正在疏通釜底阀的班长发现搅拌突然转动，还未做出反应，就被搅拌翅打晕在釜内。电工王某听到叫声后立即关闭了釜内搅拌电源。事故导致该班班长晕迷并多处骨折。

点评：这是一起因未办理受限空间作业票证，受限空间作业过程未彻底切断电源并悬挂警示标志造成的安全事故。该班班长进入受限空间过程前虽然已系好安全绳并戴好长管式呼吸器，但并未通知安全部办理受限空间作业票证，并在进入前未彻底切断电源，只是关闭电源开关，也未在开关上悬挂禁止合闸等安全警示标志。在未经过安全辨析、彻底切电源悬挂警示标志的情况下私自进入受限空间是这次事故的主要原因。电工王某在闭合开关时并未仔细观察落实情况也是造成该事故的原因之一。

我们公司的员工需要进入受限空间时一定要先通知安全部办理受限空间作业票证。并通知值班电工将电源彻底切断（电源从开关中解除）并按要求在开关上悬挂“有人作业，禁止合闸”警示标志。在安全作业风险辨析完毕，并排除所有安全隐患后，下釜人员系好安全绳、正确戴好劳动防护用品后方可下釜。并保证釜外有至少一人进行作业监护。

7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故

事故经过：2012年12月3日，淄博某化工厂在3米高的管线桥架上方新铺设的一根物料管线，并需要保温。当天一早设备科接到通知后遂派设备科员王某与张某到管架上方为管道做保温处理。两人一看管线长度不长，商量不用那么麻烦系安全带和找安全部办理安全作业票证了，心想一会就能干完下来了，安全部也不会知道。遂找来梯子，直接爬到管架上方进行作业，当两人作业到管道中间时，因天气较冷，管道上方有一层薄冰，王某在移动过程中不慎滑倒，慌乱中王某求生本能去抓张某，结果两人均未佩带悬挂安全带，导致两人前后由3米高桥架跌落，王某因头部着地，当场死亡，张某虽没有生命危险但身体多处骨折。

点评：这是一起贪图方便，抱有侥幸心理未办理登高作业票证，不系安全带作业造成的安全事故。冬季气温逐渐变冷，管线上方容易结冰变滑，员工身穿衣物厚重，身体协调能力变弱，未按规定办理登高作业票证，高处作业未系安全带是造成本次事故的原因。

我公司设备科、机电科和其他员工在冬季登高过程中一定要加强防滑处理，注重冬季四防，按规定办理登高作业票证，并系好安全带，做好防护措施后再进行登高作业。

8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故

事故经过：2014年5月20日，山西某化工厂设备科李某、王某分别在车间一层、三层平台维修设备，车间操作工杨某未戴安全帽进入车间交接班，当走进车间时，在一层维修设备的李某正好需要一枚扳手，自己没有带，就喊二层的王某，借用他的金属板手，二层正在维修的王某听到后，看一层下面没人，拿出扳手直接从二层平台扔下，这时接班的杨某正好从一层此处路过，金属板手正砸中杨某头部，导致其头部受伤。

点评：此案例是一起因违规从高处抛掷物品，进入车间未佩戴安全帽造成的安全事故。

设备科王某从二层平台随意抛掷物品，是这起事故的主要原因。接班的杨某，未按规定佩戴安全帽进入生产车间也是造成本次事故的重要原因。

我们公司制度明确规定，严禁从高处抛掷物品，倾倒液体；进入生产区域必须正确规范佩戴劳动保护用品。请各位员工认真遵守公司各项规章制度，进入生产区区正确佩戴安全帽，系好安全帽带，操作时也要正确戴好劳动保护用品；需要从高处向低处运送物品，可用车间内货物升降机或亲自送到楼下，严禁高处抛掷物品、倾倒液体。

9、升降机违规载人造成的安全事故

事故经过：2013年8月2日，江苏某家化工厂员工秦某向三楼运输物料时，因一时贪图省劲，站在了标有严禁载人标志下的升降机上，试图运送物料的同时将自己送至三楼。升降机在升至二层以上还未到达三层时，因物料放置不均匀，导致升降机向一边倾斜，站在升降机的秦某还未做出反应，就被滑倒，一只脚被夹在升降机与护网中间，升降机未因此停止，继续向上升起，随着一声惨叫秦某躺在了血泊之中。经员工及时送至医院抢救，秦某虽脱离生命危险，但却永远失去了自己的右腿。

点评：这是一起员工违规使用升降机造成的安全事故。秦某抱有侥幸心理，在贴有严禁载人的升降机上违规使用升降机载人，造成悲惨的安全事故。

我们公司同样明确规定严禁使用升降机载人、超载。并在升降机上明显的地方做有警示标志，希望我们的员工不要贪图一时的省劲，违规使用升降机载人，此次安全事故是给我们血的教训。要求我们员工正确使用升降机，严禁载人和超载，升降机使用完毕，及时恢复原位，平台上的滑动门，使用完毕后要及时插上安全插销，严禁依靠滑动门。

10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故

事故经过：2013年7月17日，山西某化工企业夜班小王，在凌晨2点20分左右需用物料管线向釜内加入叔丁胺液体，在凌晨2点20分时打开叔丁胺阀门，期间小王看了一会物料反应正常，离加完物料还有一段时间，并且值班领导刚巡检过去，就想先趴着睡一会，等物料加完时就醒来关闭阀门，结束加料。然后就坐在椅子上趴着睡了过去。3点30分左右小王被刺鼻的气味呛醒，发现打入釜内叔丁胺液体过多，导致反应剧烈，物料顺着放空管线溢出，小王醒后感觉身体不适，想强撑去关闭物料阀门，结果还未走至阀门附近就倒下。当班班长巡检发现后，立即启动车间应急响应，疏散车间其他员工，佩戴好防化服与正压式呼吸器将阀门关闭，将操作工小王救出，迅速送往医院。但小王送至医院时，因大量吸入有害气体，导致死亡。车间另有其他2名员工轻微中毒。

点评：本次安全事故因操作工小王缺乏岗位责任感，安全意识淡薄，在打料过程中瞌睡，致使有毒物料溢出导致中毒。

我们公司的员工也会经常上夜班，希望各位员工能提高安全意思，增强岗位责任感，严格按照岗位操作规程认真操作，严禁在工作期间顺刚、串岗、做与工作无关的事情。为了自己与他人的安全，请自觉严格遵守厂内规章制度。

11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故

事故经过：2013年8月23日淄川某化工企业，周某所在的岗位2号釜物料反应完毕，准备由2号釜转到下一岗位6号釜内，周某全部确认无误后，到楼下打开釜底阀准备转料。按照工艺操作规程转料时需要佩带防毒全面罩，周某当时一看没有班长与值班人员在场，心想就是打开一个釜底阀开关，很短时间内就能完成，没必要浪费时间再去佩带全面罩，于是抱着侥幸心理未佩戴防毒全面罩来到楼下釜底阀旁边准备转料。不料当周某抬头转动釜底阀们时，阀门发生泄漏，一滴物料正滴入周某右眼中，虽然周某立即使用车间内洗眼器进行冲洗，但最终因物料腐蚀性太大，周某右眼最终永久性失明。

点评：本期安全事故是因员工操作时未正确佩戴劳动保护用品导致。周某转料时为贪图省事未按操作规程正确佩戴使用防毒全面罩，抱着侥幸心理仅戴着半面罩就去开关釜底阀们。当釜底阀出现泄漏时，半面罩未有保护眼睛的设计，致使物料直接滴入严重，造成周某右眼终身失明。

我们公司员工也会经常有开关釜底阀门转料等类似行为，当我们进行转料操作时一定要严格按照操作规程操作，正确使用劳保用品来保护我们自己，切莫抱有图省事、嫌麻烦等侥幸心理。当车间转料或者进行维修时，一定要注意使用防护全面罩或者防护眼镜，对眼睛进行有效防护。

12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足

事件经过：原料储存罐区操作人员王某接班后，准备将2#环氧丙烷储罐的物料向车间中间罐转料，转料过程中操作员王某发现储罐体截止阀阀芯出渗漏，随即通知值班维修林某某检修处理。（期间未通知班长张某某）处理过程中，林某某由于处理不当造成泄露势态扩大。

事件点评：

1.值班维修林某某检查发现截止阀阀芯损坏，需要更换盘根，在没有岗位职工监护指导的情况下，随即关闭阀门，准备拆除阀门盘根的两个压紧螺栓，过程中造成罐体的易燃物料大面积泄漏；

2.值班维修在拆除螺栓之前，没有对可能出现的危险进行辨识，个人意识认为这只是个小活，没什么大不了的，于是直接拆除盘根压盖，这充分体现了职工的麻痹大意思想；

3.操作员王某在出现阀体物料（环氧丙烷）泄漏时没有及时汇报值班长或值班领导，暴露出了公司职工在出现紧急情况时的慌乱心态，对公司的岗位应急处理措施掌握不熟练；

4.值班维修对罐区阀体维修过程中的风险缺乏足够认识，并且没有和当班操作工交流，了解罐体连接管线其它的有效控制阀门及储存液位情况；

5.出现物料泄漏后，操作员对本岗位的应急处理措施掌握不熟，没有及时将罐体内的物料转移出去；

6.操作工在维修人员处理前，也没有主动的和维修工交流，告诉维修人员罐体的液位情况；

案例映射：

通过对案例的分析，反映出了该公司在管理、操作上的诸多问题，那么我们的操作人员、值班维修是否也有同样的问题呢？在维修板框绞龙及其固定螺栓时，是否办理了受限空间作业证、绞龙电机是否已拆线（对此部分员工还提出过于麻烦，只停控制开关或拆除控制盘的相线就可以，不拆除电机的直接连接相线），检维修的人员是否佩戴有安全带，是否旁边有监护人，或者出现监护人去干其他工作的情况等等。在这里，要求公司的一线员工必须严格遵守公司的安全管理制度，为了自身的安全，更要严格要求自己，真正做到“高高兴兴来上班，平平安安把家还”。

13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故

事件经过：

某公司在氢气系统开车时，电解工段和干燥工段协调开车过程中电解操作员接到调度室指令，开启氢气输送阀（蝶阀）向系统输送高温氢气，操作工韩某关闭氢气放空阀，缓慢开启氢气系统输送阀（实际蝶阀并未开到位），完成操作后通知干燥工段开启罗茨风机，停氢压机，5分钟后氢气系统出现系统增压，随即发生电解槽串压氯气系统爆槽事故（总管氯中含氢＞5%）。

事件点评：

1.操作工韩某是车间新转岗的职工对电解岗位工艺操作不熟练阀门，在出现系统输送蝶阀开启过小后，没有对系统的安全附件（压力表、安全泄压阀、报警系统）进行检查，导致氢气输送系统增压，耽误了处理时间，而发生爆炸事故。

2.干燥工段在电解输送氢气后，没有及时协调氢气的输送量，岗位间缺乏协调配合性（没有配对讲机，岗位电话因噪音大，没听见）；

3.阀门开启后，操作员没有进行确认（查看系统压力、阀柄表盘等）；

4.氢气系统的安全附件（报警系统）并且已经失灵，没有及时维修；

案例映射：

在近期的生产操作中，我们公司的部分岗位出现了类似的事件，就如酯化、高温氯化、酯化浓缩、滤液回收等，我们的员工在开关阀门时，是否对阀门进行了确认；如果在操作之前，对相关的阀门、管线、液位等进行了安全的确认，那么我们在滤液回收转料时，还会出现滤液高位计量罐液位超高溢料、回收冷凝计量罐（L04）的物料转料时，串联阀门忘记查看，而造成物料错转到粗品脱色釜中，继而造成酯化车间内大面积的L04浓度超标吗！所以，在每天的班前会希望

我们的员工，能够认真仔细的记录班长的工作安排及其要求，并认真的落实完成，不要当做“耳旁风，过眼云”，在当班的工作中真正做到“在岗1分钟，安全60秒”。