ICU专科护理学常规

ICU 专科护理常规

目录

1、慢性阻塞性肺疾病护理常规 -------------------------------------<1>

2、急性心肌梗死护理常规-------------------------------------<2>

3、多发伤护理常规-------------------------------------<3>

4、有机磷农药中毒护理常规 -------------------------------------<5>

5、呼吸衰竭护理常规-------------------------------------<6>

6、心力衰竭护理常规 -------------------------------------<7>

7、脑梗塞护理常规 -------------------------------------<8>

8、肺炎护理常规-------------------------------------<9>

9、脑出血护理常规-------------------------------------<10>

10、上消化道出血护理常规 -------------------------------------<12>

11、重型颅脑损伤护理常规 -------------------------------------<13>

12、截瘫病人护理常规-------------------------------------<14>

慢性阻塞性肺疾病

(一）按危重护理常规护理

(二）保持患者呼吸道通畅，呼吸极度困难时，指导病人采取半坐位，给予高浓度氧气吸入。

(三）遵医嘱及时采取血标本，了解电解质和酸碱平衡情况，发现问题及时报告医生处理。

(四）机械通气时，保证合适的通气量,通气压力,呼吸频率及吸氧浓度。

(五）限制输液量，每天输液量不超过1500毫升，保持水的负平衡，防止肺水肿。如发现少尿或无尿时及时通知医生处理。

(六）保证足够的热量和蛋白质，如瘦肉、牛奶、鸡蛋等，补充适量的水份。

(七）避免使用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、坚果等。避免使用易产气的食物，如豆类、马铃薯、胡萝卜、啤酒等。

(八）少量多餐，细嚼慢咽，以进食后不产生饱胀感为宜。

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急性心肌梗死

（一）指导病人绝对卧床休息，保持病室肃静，谢绝探视，减少不良刺激。使患者得到充分休息，满足病人生活所需。

（二）严密观察病情变化，给予心电监护，疼痛时及时通知医生给予处理。

（三）做好患者的心理护理，并备好各种抢救药品及抢救器械。（四）给予持续中流量吸氧（3-5L/min），24-48小时以后根据病情间断吸氧或停氧。

（五）指导患者进食低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化的半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，避免进食刺激性食物与饮料；避免进食产气的食物，禁烟酒。

（六）指导患者在床上排便，排便时勿用力，保持大便通畅。（七）严格掌握输液量及输液速度，注意有无肺水肿出现，准确记录24小时出入量。

（八）发作后4-24小时内禁食或进流食。24小时后进食低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食。

（九）少食多餐，一天六餐为宜；避免过冷过热饮食，以免诱发心律失常。多食水果蔬菜，防止便秘。

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多发伤护理常规

（一）无心跳呼吸者立即给予心肺脑复苏及进一步生命支持。连接心电监护如为室颤或无脉性室速立即予除颤。

（二）有呼吸患者，给予鼻导管或面罩吸氧，保持氧饱和度在95%以上。

（三）给予持续心电监护、血压、氧饱和度的监测；开通至少两路大的静脉通路。

（四）予颈椎和脊柱制动直至证实无损伤（注意：当证实脊柱可解除制动时，应记录时间及作出决定的医生姓名并评估肢体的伸展功能）（五）抽取血标本及配血，必要时针对怀孕妇女检查RH类型。（六）床边备好吸引物品和复苏设备。

（七）制动/夹板固定骨折及错位的部位，对有连枷胸、反常呼吸者，可进行棉垫加压包扎外固定，呼吸机正压呼吸行气道内固定或进行肋骨牵引固定术，以减少反常呼吸影响。及早采用气管插管或气管切开，建立人工气道，进行机械通气，纠正低氧血症，保证供氧

（八）协助医生抢救，备齐有关导管如吸引管、胃管、负压吸引装置等。

（九）密切观察留置导管是否固定妥善，引流液的颜色、量、性状、水柱波动情况等，发现异常立即通知医生。

（十）保持患者体温正常，必要时使用加温器予以温热棉被覆盖。

（十一）遵医嘱及时、准确用药。

（十二）密切观察24小时出入量。

（十三）密切关注检查结果，发现异常及时通知医生。

（十四）疼痛时根据医嘱使用有效止痛剂的同时，还可以进行暗示性语言及精神护理，以增强止痛的效果。

（十五）主动关心、同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快、沉着冷静，让伤员有安全感。做好说服开导工作，消除伤员急躁情绪。尽可能多的接触伤员，多与其交谈以解除其孤独感和压抑感。

有机磷农药中毒

（一）口服中毒，按医嘱立即洗胃、催吐、导泻。接触中毒立即脱去污染衣物，皮肤污染，速用肥皂水或2%碳酸氢钠溶液清洗，如污染眼内，用清水或生理盐水冲洗。

（二）急性中毒者绝对卧床休息，保持病室安静，避免强光，噪音等不良刺激，重症者专人护理。详细记录病情和出入量。

（三）根据病情指导病人进流质、半流或鼻饲。严重中毒，损伤胃黏膜而引起胃出血者暂禁食。

（四）严密观察病情，保持呼吸道通畅，病人出现高热、多汗、紫绀、呼吸困难，立即报告医生处理。

（五）严密观察使用解毒药后副作用，发现中毒症状，立即通知医生。（六）病人出现肌肉震颤、全身痉挛及癫痫样发作时，按医嘱给予镇静剂，必要时口中放牙垫，防止咬伤舌头及腮部。

（七）吸氧，备好抢救设备及药品，病人出现昏迷及呼吸抑制时，立即抢救，气管切开者，按昏迷及气管切开常规护理。

（八）做好心理护理，加强防护。

（一）指导病人绝对卧床休息，做好生活基础护理。

（二）保持室内空气新鲜，室温保持在25℃左右。

（三）指导病人进高蛋白，低碳水化合物、适量富含微生物及微量元素的易消化，少刺激的流质或半流质饮食。如：肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等。少量多餐，意识障碍的患者给予鼻饲饮食。

（四）保持呼吸道通畅，给予低浓度低流量持续给氧。

（五）机械通气时，严密观察呼吸机运转情况及病人生命体征变化。（六）气管插管或气管切开时按相关护理常规护理。

（七）告知患者或家属应避免吸烟、劳累、情绪激动、上消化道感染等。

（八）密切监测患者生命体征及24小时出入量。根据病情监测血气分析。

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库车县人民医院重症监护室2012年12月修订

（一）指导病人卧床休息，取半坐卧位或端卧位，鼓励病人多翻身，咳嗽，缓慢地深呼吸。

（二）根据缺氧情况的轻重程度调节氧流量，给予氧气吸入。（三）控制输液量和速度，限制病人的总入量，避免诱发急性肺水肿（四）注意病人肺水肿情况，每日测体重，准确记录出入量，并将其重要性告诉病人及家属，取得配合。适当控制液体摄入量。严重水肿的病人，注意保护皮肤，避免形成破溃。

（五）指导病人进高维生素，易消化食物，限制含钠量高的食品，限制钠盐摄入，每日食盐摄入少于5克。少量多餐，避免过饱。（六）保持室内安静，空气新鲜，冬天注意保暖，防止着凉。（七）保持大便通畅，排便时勿用力，避免这给予缓泻剂。防止肺栓塞，便秘，虚弱，体位性低血压的发生。

（八）应用洋地黄药物者，注意观察药物的毒性反应，如心率低于60次/分或胃肠道及神经系统毒性反应时，停药并通知医生。（九）加强皮肤护理。

（十）向病人做好卫生宣教和心理护理，嘱病人尽量较少体力劳动，避免情绪激动，防止肺部感染。女病人避孕。

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库车县人民医院重症监护室2012年12月修订

脑梗塞

（一）急性期指导病人绝对卧床休息，保持头低位，气栓时指导病人取头低左侧卧位。

（二）做好心理护理，消除病人异常的心理。

（三）指导病人进低盐低脂，所维生素饮食，如有吞咽困难，饮水反呛时进糊状流质或半流质。必要时给予鼻饲，防止便秘。

（四）保持呼吸道通畅，防止肺部感染。

（五）保持关节功能位置，防止关节变形，教会病人及家属锻炼和翻身的技巧，训练病人平衡和协调能力，防止褥疮和坠床。

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库车县人民医院重症监护室2012年12月修订

肺炎护理常规

（一）指导病人卧床休息。

（二）病史每日通风两次，每日30分钟，保持室内空气新鲜，温度，湿度适宜。

（三）只带病人进高热量，易消化的流质，半流质饮食，鼓励病人多饮水。

（四）加强口腔护理，防止口腔炎。

（五）胸痛或剧咳者，指导患者卧床向患侧，必要时遵医嘱给镇咳药（六）高热者给予护理降温，监测体温变化。

（七）重症肺炎出现中毒性休克时，监测血压变化，随时调整升压药的浓度和输液速度；保持呼吸道通畅；保持静脉输液通畅；控制输液速度，保证抗生素的足量输入，注意防止水肿，积极纠正酸中毒。

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库车县人民医院重症监护室2012年12月修订

脑出血

（一）术前护理

1、观察意识障碍程度：瞳孔改变和对光反射；体温、脉搏、呼吸、血压的变化；肢体瘫痪部位和程度；抽搐的性质、时间；有无再出血及脑疝先兆。

2、术前开颅手术常规准备，脑疝病人给予20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入。

3、指导病人卧床，头抬高15°。急性期勿搬动病人，躁动病人防止坠床。

4、保持呼吸道通畅，加强吸氧，预防肺炎等并发症。

5、头部置冰袋，体温38.5℃者，予以降温处理。

6、呼吸困难者给与氧气吸入。

7、注意皮肤清洁、防止发生褥疮。尿潴留病人留置导尿，禁止加压排尿。大便干燥给于泻药或开塞露或低压灌肠等。

8、输液速度不宜过快避免增加心脏负担，注意水电解平衡，酸碱平衡。

（二）术后护理

1.观察意识障碍程度；瞳孔，生命体征的改变，特别是血压情况；血肿腔引流量和性质；观察肢体活动情况。

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2.保持呼吸道通畅，头偏向一侧。保持口腔清洁，防止发生口腔感染。

3.指导病人绝对卧床休息，避免搬动。头部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室内清洁，安静，减少探视，各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激。

4.预防脑炎，尿路感染和压疮的发生。

5.血压超过160/100mmHg报告医生给予降压处理，注意有无心脏并发症及消化道出血等并发症症状。

6.病情稳定后开始功能锻炼和语言康复训练。

7.保证血肿腔引流管通畅，记录引流量，发现异常及时报告医生。

8.做好心理护理，减轻病然痛苦，绝望，焦虑，自卑等心理，树立战胜疾病的信心。

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库车县人民医院重症监护室2012年12月修订

上消化道出血

（一）安静卧床，保温，防止照亮或过热，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

（二）给予精神安慰，解除病人恐惧的心理。

（三）立即建立静脉通路，开始速度宜快，准备输血，输血量及速度可根据出血的程度而定。护士应密切守护。

（四）遵医嘱给于相应的止血措施。

（五）在呕血、呕吐、恶心和休克的情况下应禁食。上述症状缓解后，遵医嘱可给予温凉的流质饮食。

（六）做好口腔及皮肤护理，因出血患者口腔有腥臭味应每日根据病情进行口腔护理。水肿患者加强皮肤护理，防止褥疮的发生。

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库车县人民医院重症监护室2012年12月修订

重型颅脑损伤

(1)一般护理：伤后24小时禁食，常规抬高床头30度，以利静脉回流，减轻脑水肿、肿胀。持续吸氧，维持有效的呼吸功能。补液时注意量及速度，因为快速滴注时使颅内压增高而加重水脑肿。

(2)躁动不安是急性期常见的表现，首先考虑因素是脑水肿。其次是颅外因素如呼吸道不通畅引起缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈等。护理中应仔细检查躁动并逐一解决，切勿轻率给予镇静剂以防影响观察。对躁动不安者尽量少加约束，以免过分挣扎时颅内压增高消耗能量加重脑水肿。

(3)确诊为脑脊液外漏后应抬高头部，体位应维持到脑脊液漏停止后3-5天。枕头垫无菌巾，及时清除鼻前庭或外耳道内血迹及污垢，定时以盐水擦洗，酒精消毒，注意防止液体逆流，避免赌赛，以防颅内感染，估计脑脊液漏出量。

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库车县人民医院重症监护室2012年12月修订

截瘫病人护理常规

(一)按骨科一般护理常规。

(二)病情观察、搬运方法及翻身方法见脊柱骨折护理常规。

(三)高热患者按高热护理常规护理，宜以物理降温为主，体温不升者注意保暖。

(四)预防并发症的护理：

（1）预防褥疮护理：

①入院时检查全身有无褥疮，并作好记录。

②保持床单整洁，减少对皮肤的不良刺激。

③定时翻身，按摩受压部位，翻身时避免拖、拉、推等动作。

④加强营养，以提高抵抗力。

⑤保持皮肤清洁。

（2）预防肺部并发症：

①注意保暖，预防着凉。

②保持呼吸道通畅，鼓励病人有效咳嗽，有意识地进行深呼吸。

③痰粘稠者可服祛痰药或行超声雾化吸入。

④高位截瘫患者不能自行咳嗽咳痰时，应立即给予吸痰。

（3）预防泌尿系感染：

①鼓励病人多饮水，达到生理性冲洗。

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②留置尿管者，更换引流袋时应严格执行无菌操作，视病情进行膀

胱冲洗。

③训练膀胱的反射排尿功能，截瘫早期保持尿管持续开放，当肌张力开始恢复时，反射出现，一般为2～4h开放一次，防止膀胱缩小或过度膨胀，伤后四周可拔除尿管，可行手法按压排尿。

（4）大便失禁、便秘护理：

①大便失禁者做好肛周皮肤护理。

②便秘时鼓励患者进食易消化及含丰富纤维食物、新鲜水果，给予定时沿结肠走向按摩腹部，促进肠蠕动，必要时予缓泻剂或灌肠。（5）预防肌肉萎缩及关节畸形：

①鼓励和指导病人进行上肢、下肢的主动活动，如引体向上，徒手操等。

②用软枕垫双足，使足背伸置于功能位，预防足下垂。

③对不能活动的下肢需行被动锻炼，给予肌肉按摩，下肢功能康复锻炼等。

（六）防止意外损伤，如烫伤、冻伤、坠床等。

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