XXX药厂纯化水系统系统风险评估报告剖析
XXX药厂纯化水系统系统风险评估报告剖析
XXX制药有限公司
质量风险评估报告
风险项目:纯化水系统风险评估
编号:
起草人: 年月日
审核人: 年月日
批准人: 年月日
目录
编码:RD 09-035-00 1. 概述
2. 目的
3. 相关法规指南和参考文献
4. 质量风险管理小组人员及其职责分工
5. 风险识别
6. 风险分析及评价标准
7. 风险评估结果及控制
8. 风险管理评审结论
9.风险评估报告审批
1. 概述
我公司纯化水系统采用二级反渗透法制备。反渗透是依靠反渗透膜在比自然渗1
编码:RD 09-035-00
透压力更大的压力下，使水通过反渗透膜变成纯化水，从而达到除去水中盐分的目
的。使其制备的水质符合2010版《中国药典》纯化水的质量标准。 1.1系统基本情况
项目技术参数工作压力 10-17bar
进预处理 2-4bar
原水压力
进R.O设备 1.4-3.4bar 一级系统工作压力 10-17bar
二级系统工作压力 10-17bar
1.2 制水工作流程图
活性碳过滤器原水箱原水增压泵多介质过滤器
中间水箱软水器一级RO系统二级RO系统
纯化水箱紫外消毒纯水泵精密过滤器
用水点
2.目的
2.1为降低和控制车间纯化水系统相关的风险，建立有效的纯化水系统质量控制体系，提高产品质量提供风险分析参考。
2.2为车间纯化水系统的验证确认活动提供风险分析参考。
2.3为车间纯化水系统日常运行和产品的质量控制提供风险分析参考。
3. 相关法规指南和参考文献
3.1 《药品生产质量管理规范》(2010年修订)
3.2 2010版GMP实施指南
3.3 《质量风险管理规程》(MS 09-033)
4.质量风险管理小组人员及其职责分工
2
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职务职责签名日期
负责对参与风险管理人员的资格认可;
组
工程部经理对风险评估报告做出评审结论并报风险管长
理委员会主任批准。
副参与风险分析和评价;
组生产总监负责生产、设施、设备风险报告审核。长参与风险分析和评价;
质量受权人
批准风险评估报告。
参与风险分析和评价;
质量部经理
负责检验、质量管理风险报告审核。
参与风险分析和评价;
物供部经理
负责涉及物料系统风险报告审核。
工程运行主参与风险分析和评价;
管负责设施、设备风险报告起草组
参与风险分析和评价;
生产部经理
负责涉及生产系统风险报告审核。员
参与风险分析和评价;
QA主管
负责质量管理风险报告审核。
参与风险分析和评价;
质量工程师
负责风险报告归档。
5.风险识别
纯化水系统风险识别描述表
序号风险识别风险描述
水质不达饮用水标准 1 原水水质
供水量不足，供水压力不足 2 原水供水量
容量不足 3 原水储罐
4 扬程及流量不足原水泵
5 热交换能力不足原水换热器
石英砂过滤器堵塞或损坏 6
3
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活性炭过滤器活性炭过滤器损坏 7
软化器再生故障或泄露 8
RO送水泵扬程及流量不足，压力不稳 9
10 RO前保安过滤器过滤精度不够，滤芯破损泄漏
11 RO前换热器热交换能力不足
RO反渗透膜损坏、长期使用或长时间放置后染菌 12 13 纯化水储罐容积容量不足
纯化水储罐液位计储罐内液位过低或过高溢出 14
纯化水储罐内温度储罐温度过低或过高 15
纯化水储罐呼吸器堵塞、破损，材质不符合要求 16
喷啉装置喷头不转 17
纯化水泵流量或扬程不足 18
纯化水管道材质非不锈钢，导致管道生锈 19
20 纯化水循环水泵电机损坏 21 管路水平倾斜安装水平倾斜安装不合理纯化水阀门材质结构规格材质、结构、规格不合理 22
管路密封性密封不严 23
管路清洁清洁不到位 24
管路消毒消毒不到位 25
管路换热器换热能力不足 26
紫外灯灭菌装置灯管损坏、寿命到期 27
28 精密过滤器滤芯损坏或堵塞
电导率仪电导率测量数值发生偏差 29
流量计浮子脱落 30
仪器仪表未校验或失准 31
未经培训或培训不到位 32 人员
管理文件或操作文件未制订或不全 33 文件
4
编码:RD 09-035-00 6. 风险分析及评价标准
6.1风险分析
根据公司《质量风险管理规程》(MS 09-033)，对风险等级进行分类。 6.1.1按严重程度分类，测定风险的潜在后果，主要针对可能危害产品质量、患者健康及数据完整性的影响。
严重程度(S):分为四个等级，如下:
严重程度(S) 描述
直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此关键(4)
风险可导致产品不能使用;直接影响GMP原则，危害产品生产活动
直接影响产品质量要素或工艺与质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性。此高(3) 风险可导致产品召回或退回;不符合GMP原则，可能引起检查或审计中产生
偏差
尽管不存在对产品或数据的相关影响，但仍间接影响产品质量要素或工艺与中(2) 质量数据的可靠性、完整性或可跟踪性;此风险可能造成资源的极度浪费或
对企业形象产生较坏影响
尽管此类风险不对产品或数据产生最终影响，但对产品质量要素或工艺与质低(1)
量数据的可靠性、完整性或可跟踪性仍产生较小影响
6.1.2按风险发生的可能性程度划分:根据所评估风险项目的复杂性知识或其他目标数据，可获得可能性的数值。
可能性程度(P):分为四个等级，如下:
可能性(P) 描述
极高(4) 极易发生，如:复杂手工操作中的人为失误
高(3) 偶尔发生，如:简单手工操作中因习惯造成的人为失误
中(2) 很少发生，如:需要初始配置或调整的自动化操作失败
低(1) 发生可能性极低，如:标准设备进行的自动化操作失败
6.1.3可检测性(D):在潜在风险造成危害前，检测发现的可能性，定义如下: 可检测性(D) 描述
极低(4) 不存在能够检测到错误的机制
低(3) 通过周期性手动控制可检测到错误
中(2) 通过应用于每批的常规手动控制或分析可检测到错误
5
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高(1) 自动控制装置到位，检测错误(例:警报)或错误明显(例:错误导致不能继续
进入下一阶段工艺)
6.2风险评价标准
通过评价风险的严重性、可能性和可检测性，从而确认风险的等级。采用RPN(风险优先系数)进行计算，将严重程度、可能性及可检测性三种因素的分值相乘获得风险优先系数(RPN=S×P×D)。
风险等级描述
此为不可接受风险。必须尽快采用控制措施，通过提高
可检测性及降低风险产生的可能性来降低最终风险水RPN,16或
高风险水平平。对采用控制措施进行验证或确认，控制措施可靠性严重程度=4
的证据，并监督执行。严重程度分值为4导致的高风险
水平，必须将其降低至RPN?8
此风险要求采用控制措施。所采用的措施可以是规程或16?RPN?8 中等风险水平
技术措施，但也应经过验证或确认。 RPN?7 低风险水平此风险水平为可接受，无需采用额外的控制措施。 7.风险评估结果及控制:
7.1风险评估结果
6
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采取消除降低风险的措施是否引项风险可能导致的严重可能检测RPN 后风险等级评估风险源风险发生的失败模式消除降低风险的措施入新的目后果性S 性P 性D 值严重可能检测RPN风险性S 性P 性D 值
过滤器内石英砂定期检测原水质量
使用期限缩短，原水水1 水质不达饮用水标准 3 3 2 18 3 1 2 6 否进入活性炭过滤质
器的水质下降
供水量不足，供水压力/ 原水供2 用水量不足 2 2 1 4 2 2 1 4 否不足水量
/ 原水储3 容量不足车间用水量不足 2 2 1 4 2 2 1 4 否罐
原水供水压力不4 扬程及流量不足 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否原水泵足
原水换5 热交换能力不足影响制水水温 2 2 1 4 / 2 2 1 4 否热器
石英砂进入活性
炭过滤器中，降石英砂6 堵塞或损坏低活性炭过滤器3 2 2 12 定期检修或更换相关设备 2 2 1 4 否过滤器效果，也可能损
坏阀门
活性炭进入软化活性炭7 活性炭过滤器损坏器中，使软化器3 2 2 12 定期检修或更换相关设备 2 2 1 4 否过滤器不能正常工作
影响一级水质，
8 软化器再生故障或泄露未经软化的水进4 2 2 16 定期检修或更换相关设备 3 2 1 6 否
入一级反渗透
7
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膜，使一级水不
合格，也可能损
坏一级膜或一级
泵。
影响一级水质，RO送扬程及流量不足，压力9 也可能损坏一级4 2 2 16 定期检修或更换相关设备 3 2 1 6 否水泵不稳膜
RO前过滤精度不够，过滤精度不够，滤芯破10 4 2 1 8 定期检查更换 3 2 1 6 否保安过滤芯破损泄漏损泄漏滤器
RO前11 热交换能力不足 4 2 1 8 检查换热器的热交换能力 3 2 1 6 否热交换能力不足换热器
RO反损坏、长期使用或长时12 影响纯水质量 4 2 2 16 定期检查、更换、消毒 3 2 1 6 否渗透膜间放置后染菌
纯化水
13 储罐容容量不足影响使用 3 2 1 6 / 3 2 1 6 否积
纯化水储罐内液位过低或过高14 储罐液影响储存 2 1 2 4 / 2 1 2 4 否溢出位计
纯化水影响纯水储存和日常运行及巴氏消毒中检15 储罐内储罐温度过低或过高 3 3 1 9 3 1 1 3 否消毒效果查储罐内温度温度
纯化水堵塞、破损，材质不符影响纯水储存质16 储罐呼3 1 2 6 / 3 1 2 6 否合要求量吸器
8
编码:RD 09-035-00 喷啉装储水罐清洗不彻17 喷头不转 3 3 1 9 检修或更换3 2 1 6 否置底
纯化水18 流量或扬程不足影响用水点水压 3 3 2 12 检查水泵参数 3 1 2 6 否泵
纯化水非不锈钢，导致管道生19 管道材影响纯水质量 3 3 2 12 检查管道材质 3 1 2 6 否锈质
纯化水
20 循环水电机损坏影响纯水循环 3 3 2 12 定期维修或更换 3 1 2 6 否泵
管路水
21 平倾斜水平倾斜安装不合理影响水流 3 2 1 6 / 3 2 1 6 否安装
纯化水
阀门材材质、结构、规格不合检查，确认阀门材质、规22 影响纯水质量 3 3 1 9 3 2 1 6 否质结构理格、结构
规格
管路密23 密封不严漏水，影响水质 3 3 1 9 定期检查、修复 3 2 1 6 否
封性
管路清24 清洁不到位影响纯化水质量 3 3 1 9 定期检查，清洁 3 2 1 6 否洁
管路消纯化水含菌量超检查巴氏消毒运行是否正25 消毒不到位 3 3 1 9 3 2 1 6 否毒标常，并进行确认
管路换循环或灭菌温度26 换热能力不足 3 3 1 9 检查换热能力 3 2 1 6 否热器不足
紫外灯无法灭菌使纯化观察电流等相关数据，定27 灭菌装灯管损坏、寿命到期 3 3 1 9 3 2 1 6 否水菌落超标期更换置
9
编码:RD 09-035-00
精密过使纯化水杂质增28 滤芯损坏或堵塞 3 3 1 9 更换 3 2 1 6 否滤器
加
电导率测量数值发生偏纯化水质量下降 3 3 1 9 更换或校验 3 2 1 6 否差
电导率29 不合格水进入储仪成品水电导率仪损坏或水罐，影响产品3 3 1 9 安装报警装置 3 2 1 6 否因其它原因未工作质量
30 流量计浮子脱落无法检测流量 3 3 1 9 检修或更换 3 2 1 6 否
仪器仪影响控制参数准定期检查、校验确认在有31 未校验或失准 3 3 1 9 3 2 1 6 否表确性效期内
操作失误，影响加强人员培训并考核、评32 未经培训或培训不到位 3 2 2 12 2 1 2 4 否人员洁净区洁净度估
操作随意或失管理文件或操作文件未检查文件系统，修订完善33 误，影响洁净区3 2 2 12 2 1 2 4 否文件制订或不全文件洁净度，
经过风险评价、分析共找出33个风险点，其中25个风险点为高风险或中等风险，因此需要对此25个风险点采取相应降低或消除风险的措施;其余8个风险点为低风险，可直接接受。
10
编码:RD 09-035-00 7.2风险应对措施
序号风险降低或消除措施责任部门责任人 1 定期检测原水质量质量部邵元生 2 定期检修或更换石英砂过滤器工程部俱远会 3 定期检修或更换活性炭过滤器工程部俱远会 4 定期检修或更换软化器工程部俱远会 5 定期检修或更换RO送水泵工程部俱远会 6 定期检修或更换RO前保安过滤器工程部俱远会 7 定期检查RO前换热器工程部俱远会 8 定期检查、更换RO膜，并定期消毒工程部俱远会 9 巴氏消毒过程检测纯化水储罐温度工程部俱远会 10 定期检查或更换纯化水储罐喷淋头工程部俱远会 11 检查纯化水送水泵参数工程部俱远会12 检查纯化水管道材质确保符合要求工程部俱远会 13 定期维修或更换纯化水循环泵工程部俱远会 14 检查，确认阀门材质、规格、结构以及完好性工程部俱远会 15 定期检查、修复纯化水管路，确保无漏水工程部俱远会 16 定期对纯化水管路进行清洁工程部俱远会 17 对巴氏消毒运行是否正常进行确认工程部俱远会 18 检查管路换热器的换热能力工程部俱远会 19 定期检查、更换紫外灭菌灯并记录使用时间工程部俱远会 20 定期更换精密过滤器工程部俱远会 21 定期校验电导率仪工程部俱远会
11
编码:RD 09-035-00 22 安装报警装置，电导率不合格时自动报警工程部俱远会 23 定期检修或更换流量计工程部俱远会 24 定期校验仪器仪表工程部俱远会 25 加强人员培训，定期考核评估培训效果工程部俱远会 26 检查文件系统，确认文件齐全质量部李卓敏 8.风险管理评审结论:
质量风险管理小组组长/日期:
9.风险评估报告审批
重新进行风险评估是 ? 否 ?
质量部审核日期质量风险管理委员会主任批准日期
12
书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔
人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远——普希金
人离开了书，如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫
书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉——库法耶夫
书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯
书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养
料。而阅读，则正是这种养料———雨果