深圳医疗机构营养科建设与管理办法

深圳市医疗机构营养科建设与管理办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为加强深圳市医疗机构营养科建设与管理，推动临床营养学科的规范化发展，提高临床营养诊疗服务水平，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国食品安全法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》和《护士条例》等有关法律法规和《临床营养科建设与管理指南（试行）》要求，制定本办法。

第二条本办法适用于我市二、三级综合性医院、中医院（中西医结合医院）和专科医院营养科的建设和管理。

第三条营养科业务范围如下：

（一）因单纯摄入营养物质不足、过量或比例不当等引起的原发性营养失调或疾病的独立诊断和治疗。

（二）继发于临床各种疾病的营养失调或疾病的独立诊断和治疗。

（三）与临床各科室联合诊治因器质性或功能性疾病、创伤应激以及特殊生理性因素等各种原因引起的继发性营养失调，以及因代谢障碍引起的代谢性疾病。

（四）对住院患者定期进行营养风险筛查，开展营养检测、评估和诊断，合理运用治疗膳食、肠内营养和肠外营养等方法对患者进行合理的营养治疗。

（五）掌握临床营养诊疗发展趋势，指导其他临床科室合理进行营养相关性评估和治疗。

（六）定期对医疗机构营养科工作人员进行营养筛查及评价、营养检测、营养诊断与治疗和疾病营养预防与控制等内容的临床营养专业培训并考核合格，做好院内及责任区域内的疾病营养防治及各类人群的营养宣教和咨询工作。

第四条营养科是临床业务科室，需独立设置，并聘任专职科主任。

第五条各级卫生计生行政部门应加强对医疗机构营养科的指导和监督；医疗机构应加强对营养科的规范化建设和管理，落实其功能任务，保证营养科按照安全、准确、及时、经济、便民和保护患者隐私的原则，开展相关营养诊疗工作。

第六条各医疗机构的营养科应主动接受深圳市临床营养质量控制中心的监督管理和指导。

第二章科室设置

第七条临床营养科的建设应与医院级别和规模相适应，具有与功能和任务相匹配的场所、设施、设备、和人员等条件，科室位置与病区相邻有封闭的送餐专用通道，方便日常工作，各功能区光线明亮、通风干燥，以保障各项工作及时有效开展。

第八条临床营养科应当设置医疗区和营养治疗制备区。医疗区包括：营养科门诊，营养代谢实验室；营养治疗

制备区包括治疗膳食配制室，肠内营养配制室、条件成熟的医疗机构设立肠外营养配制室，有条件的医疗机构可设置营养病房。

第九条营养科门诊负责诊断和治疗具有营养代谢相关性疾病的门诊患者，包括经本院营养诊疗后出院患者的随访。

（一）营养科门诊应设置在医疗机构门诊区域。其基本设施、设备应具备代谢率测定和人体成分测量分析等，以及专科诊查的必要条件。基本设备主要包括能够进行营养状况评估的设备和用具，如身高体重计、握力器、皮褶厚度计、标准测量软尺、间接能量测试系统、人体成分分析仪等，并具有营养治疗系统软件应用条件。

（二）营养科门诊承担疾病营养诊断和营养治疗。出诊医师应具有中级或以上技术职称，并经过临床营养专业教育或专科培训并考核合格。营养技师应当具有营养、医药、检验、卫生、食品相关专业专科以上学历，经过临床营养专业培训并考核合格，经医院医疗管理部门审批备案后可开展营养咨询、营养检测、营养筛查及评价、肠内营养配置和治疗膳食制备等技术工作。

（三）临床营养科应按卫生行政部门及医疗机构的有关规定书写病历及相关医疗文书。营养门诊病历规范和要求请参照广东省营养科病历标准，并接受医院门诊工作管理部门考核。

（四）营养科门诊组成部分包括专用营养代谢率检测室。营养代谢率检测应满足空气清新、环境安静等测定要求。

第十条营养代谢实验室内应有明确的功能分区和专用配套设施与设备，总面积不低于50㎡，满足门诊和住院患者营养代谢评估检测的要求，建立质量控制和安全管理制度。主要检测范围包括但不限于：静息基础代谢率测定，人体成分分析，母乳营养价值分析、食物过敏原检测、氮平衡测试、机体维生素营养状况检测及评价、机体微量元素营养状况检测及评价、血清氨基酸组成的检测及评价、肠屏障功能测试及评估、食物农药残留快速测定等。应配备具备检验资质的专职人员规范操作与核对。营养代谢实验室由四部分组成：称量室、精密仪器室、操作室和毒气室。其中称量室应配备相关的称量天平等；精密仪器室应配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子吸收光谱仪、凯式定氮仪等；操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器；毒气室应设置符合规范的排风设施及通风柜等。

第十一条治疗膳食配制室应邻近住院病区，并有封闭专用洁净通道相连接，不得设于没有通风设施的地下室并与各种污染源保持规定距离。其建筑面积应与医院住院床位规模相适应（1床位：1.5㎡），建筑面积不低于40㎡。应配备营养烹调师、膳食护士等专科技术人员规范操作与核对。并应配有食品加工、制作、冷藏、冷冻、储存、运送的各种炊

具及设备以及配有天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。治疗膳食配制室区域布局划分、环境和基本设备应符合医院治疗膳食配制流程和食品安全卫生的要求。

第十二条肠内营养配制室建议与治疗膳食配制室临近，总面积三级医院不低于60㎡，二级医院不低于30㎡，负责全院肠内营养配制工作。应配备医学营养专科以上学历或护理专科以上学历并接受临床营养培训的人员规范操作与核对。房间内部布局划分、环境和基本设备应符合配制流程、消毒隔离和食品安全要求，建立室内空气、净化台等细菌学监测指标和渗透压等监测指标的质量控制。

第十三条肠外营养配制室负责全院肠外营养治疗液体的配制工作，总面积三级医院不低于40㎡，二级医院不低于20㎡。应配备具备护师技术职称以上专职人员规范操作与核对。房间内部布局划分和基本设备应符合配制流程和消毒隔离要求，建立室内空气、百级净化台、操作台等细菌学监测指标和肠外营养液体pH值、渗透压等监测指标的质量控制。

第十四条有条件的医疗机构可以设置营养科病房，对住院患者定期进行营养监测和营养评价。收治各种营养代谢相关且病情相对稳定的疾病人群，以及经其它临床科室治疗后原发疾病得到控制，但仍需营养代谢调整和诊疗的患者。并建立基于医院整体信息管理的完整的营养治疗医嘱制度，由营养治疗配置部门遵照医嘱配置，将营养门诊、治疗膳食、

肠内营养、肠外营养治疗工作应用系统统一模式化管理。

第十五条营养科各功能区应配置消毒灭菌设备，其建筑格局、内部分区、室内空气质量等应符合《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)和《医院空气净化管理规范》(WS/T368-2012)等有关规定。

第三章人员配置

第十六条临床营养科的人员配备和岗位设置应满足完整临床营养诊治流程及支持保障的需要。根据门诊量、医院床位数和正常开展临床营养评价、营养诊断、营养治疗等工作需求，配备临床营养专业人员（医师、技师、护士）总人数与医院床位比不小于1：100，临床营养专业人员中临床类别执业医师人数与医院床位比不小于1：200，护士人数不少于3人。设立营养科病房的，其医护人员配置数量应达到医疗机构病房配置标准，配膳员一般每病区1名。治疗膳食配制室厨师配备按照：普食1:100床位，治疗称重膳食1:25床位。

第十七条临床营养科主任为专职，负责本科室的医疗、教学、科研和行政管理工作，是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一负责人。三级医院临床营养科科主任应具备医学本科以上学历和副高级以上技术职务任职资格（或硕士及以上学历和中级以上技术职务任职资格并连续从事临床营养诊疗工作5年以上；二级医院临床营养科主任应具备医学本

科及以上学历，相应医疗专业中级以上技术职务任职资格，或具有初级以上技术职称任职资格并连续从事临床营养诊疗工作3年以上。营养科医师必须具备临床执业医师资格并注册（包括临床执业医师、公共卫生执业医师、中医执业医师），各类医师在完成国家政策规定的住院医师规范化培训后，再接受２年营养科专科医师培训并考核合格，全面负责营养诊疗工作。

营养技师应当具有营养、医药、检验、卫生、食品等相关专业专科以上学历，经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养咨询、营养检测、营养筛查及评价、肠内营养配制和治疗善事制备等技术工作。

营养护士应当具有临床执业护士资格，经过临床营养专业培训并考核合格，负责营养相关护理工作及科室内医院感染预防与控制、肠内肠外营养制剂的配制、营养管路建立和维护、营养咨询、营养检测、营养评价等技术工作。

第十八条医疗机构应注重临床营养专业人才培养，提供必要的人才培养条件，营养科工作人员待遇应不低于其他科室人员平均水平。医疗机构应充分认识营养科工作内涵，着眼于其对维护医疗机构整体利益和人民群众健康的贡献，逐步建立以医院整体诊疗水平、规范营养治疗、降低医疗费用等为考评点的绩效考核机制。

第四章科室管理

第十九条营养科实行科主任负责制，科主任具体负责

科室行政管理、业务引领和学科发展工作。

第二十条营养科需要建立完善的管理规章制度，建立健全营养制剂制备部门工作人员健康档案、原材料档案、消毒制度、留样制度和卫生检查制度等并严格遵守医院感染管理制度。明确各岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程。仪器和设备应当由专（兼）职人员负责操作，并进行日常维护保养和消毒，建立使用、维修档案，定期进行质量控制。从事疾病营养诊治时，必须严格遵守《中华人民共和国执业医师法》《食品安全法》等相关法规和诊疗规范，保证营养诊疗服务质量及医疗安全。

第二十一条营养科门诊实行首诊负责制。

第二十二条医院住院病区营养查房要严格执行主诊医生负责制和三级查房制度，根据工作需要可与临床同时查房。

第二十三条营养科医师应参与全院用于营养治疗药物合理使用的指导、培训与管理工作。逐步实现营养治疗性药物使用分级管理。科室对营养治疗产品的管理和使用应有规范、有记录。

第二十四条营养科应充分发挥学科优势指导医疗机构的营养风险筛查和营养代谢性疾病的预防和随访等工作。

第二十五条营养科具有公共卫生职责，应认真制定医院膳食治疗中食物中毒等突发、不良事件的处理流程和处置预案，并严格执行相关法规和制度。出现突发事件时，应及

时上报医院主管部门和疾病预防控制主管单位，并协调各科室、部门，共同完成涉及患者的救治和调查工作。

第二十六条医疗机构要加强对临床营养科的管理，根据营养科工作性质、内容及营养治疗覆盖率进行考核，包括营养风险筛查、肠外营养、肠内营养、营养门诊工作量、医院膳食覆盖率、治疗饮食符合率、治疗饮食覆盖率、营养宣教及家庭营养支持等医疗工作完成情况、在医院整体医疗救治中发挥的作用以及合理降低管理成本和医疗费用等作为考核指标综合评价。

第五章附则

第二十七条本办法自公布之日起实施，由市卫生计生委负责解释。