中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

科别内科病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时一．一般资料

姓名卢翠娥性别 □男 √女年龄 69 岁民族汉籍贯贵州遵义

婚姻已婚职业农民文化程度小学

医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他新型农村合作医疗

资料来源 √病人 □家属 □其他入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车

入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。

既往史 √无 □有 □糖尿病年 □高血压年 □冠心病年 □脑血管病年 □其他

家族史 √无 □有过敏史 √无 □有药物食物其他

嗜好 √无 □有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他

生育月经史月经史 14岁天－天

302854 ，绝经年龄50岁，无痛经史，孕产史生育二男一女

7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受

8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他

9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解

（□希望了解□不希望了解）

三．与护理诊断相关的辅助检查结果

□血常规 WBC-15.7×109/L NEUT-80 % □血生化二氧化碳结合力30mmol/L □ECG 肺性P波

□x－ray 肺气肿

□其他无

四．身体评估

生命体征 T 36.7 ℃ P 80 次/分 R 28 次

/分 BP 130/80 mmHg

一般状态发育√正常□异常

营养√正常□异常

体位√自主□被动□强迫

神志√清醒□嗜睡□模糊□昏

睡□昏迷□谵妄

配合检查√合作□不合作

皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发

绀□黄染其他

完整性√完整□不完整压疮（部位及程

度）其他

护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增

宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，

叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。

五．主要治疗与护理

1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，

改善肺通气治疗。药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，

氨茶碱，地塞米松。

2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵

医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，

病情观察。

护理计划单

姓名卢翠娥科室内科床号 208