抗肿瘤药物的作用机制

1．细胞生物学机制

几乎所有的肿瘤细胞都具有一个共同的特点，即与细胞增殖有关的基因被开启或激活，而与细胞分化有关的基因被关闭或抑制，从而使肿瘤细胞表现为不受机体约束的无限增殖状态。从细胞生物学角度，诱导肿瘤细胞分化，抑制肿瘤细胞增殖或者导致肿瘤细胞死亡的药物均可发挥抗肿瘤作用。

2．生化作用机制

（1）影响核酸生物合成：①阻止叶酸辅酶形成；②阻止嘌呤类核苷酸形成；③阻止嘧啶类核苷酸形成；④阻止核苷酸聚合；（2）破坏DNA结构和功能；（3）抑制转录过程阻止RNA 合成；（4）影响蛋白质合成与功能：影响纺锤丝形成；干扰核蛋白体功能；干扰氨基酸供应；（5）影响体内激素平衡。

烷化剂烷化剂可以进一步分为：

氮芥类：均有活跃的双氯乙基集团，比较重要的有氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）等。其中环磷酰胺为潜伏化药物需要活化才能起作用。目前临床广泛用于治疗淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤，对乳腺癌、肺癌等也有一定的疗效。

该药除具有骨髓抑制、脱发、消化道反应，还可以引起充血性膀胱炎，病人出现血尿，临床在使用此药时应鼓励病人多饮水，达到水化利尿，减少充血性膀胱炎的发生。还可以配合应用尿路保护剂美斯纳。

亚硝脲类：最早的结构是N-甲基亚硝脲（MNU）。以后，合成了加入氯乙集团的系列化合物，其中临床有效的有ACNU、BCNU、CCNU、甲基CCNU等，链氮霉素均曾进入临床，但目前已不用。其中ACNU、BCNU、CCNU、能通过血脑屏障，临床用于脑瘤及颅内转移瘤的治疗。主要不良反应是消化道反应及迟发性的骨髓抑制，应注意对血象`的观测，及时发现给予处理。

乙烯亚胺类：在研究氮芥作用的过程中，发现氮芥是以乙烯亚胺形式发挥烷化作用的，因此,合成了2，4，6-三乙烯亚胺三嗪化合物（TEM），并证明在临床具有抗肿瘤效应，但目前在临床应用的只有塞替派。此药用于治疗卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌，不良反应主要为骨髓抑制，注意对血象定期监测。

甲烷磺酸酯类：为根据交叉键联系之复合成的系列化合物，目前临床常用的只有白消安（马利兰）。临床上主要用于慢性粒细胞白血病，主要不良反应是消化道反应及骨髓抑制，个别病人可引起纤维化为严重的不良反应。遇到这种情况应立即停药，更换其它药物。

其他：具有烷化作用的有达卡巴嗪（DTIC）、甲基苄肼（PCZ）六甲嘧胺（HHN）等。环氧化合物，由于严重不良反应目前已被淘汰。

抗代谢药物抗代谢类药物作用于核酸合成过程中不同的环节，按其作用可分为以下几类药物：

胸苷酸合成酶抑制剂：氟尿嘧啶（5-FU）、呋喃氟尿嘧啶（FT-207）、二喃氟啶（双呋啶FD-1）、优氟泰（UFT）、氟铁龙（5-DFUR）。

抗肿瘤作用主要由于其代谢活化物氟尿嘧啶脱氧核苷酸干扰了脱氧尿嘧啶苷酸向脱氧胸腺嘧啶核苷酸转变，因而影响了DNA的合成，经过四十年的临床应用，成为临床上常用的抗肿瘤药物，成为治疗肺癌、乳腺癌、消化道癌症的基本药物。

不良反应比较迟缓，用药6-7天出现消化道粘膜损伤，例如：口腔溃疡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等，一周以后引起骨髓抑制。而连续96小时以上粘腺炎则成为其主要毒性反应。临床上如长时间连续点滴此类药物应做好病人的口腔护理，教会病人自己学会口腔清洁的方法，预防严重的粘膜炎发生。

二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨喋呤（MTX）、氨喋呤（白血宁）等。它们具有对二氢叶酸还原酶抑制作用，应用甲酰四氢叶酸（CF）解救MTX的毒性后，较大地增加MTX的剂量。它对治疗成骨肉瘤和头颈肿瘤以及某些免疫性疾病有效。其不良反应可引起严重的口腔炎、溃疡性胃炎、出血性肠炎、甚至肠穿孔而死亡；骨髓抑制与剂量和给药方案有关。临床上应做好病人的口腔护理，认真观察病人有无肠穿孔等严重的不良反应的发生，及时报告医生，做好抢救准备。

DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷（Ara-c）、环胞苷，氯环胞苷，它们在体内变成阿糖胞苷三磷酸（Ara-CTP）后发挥作用，此反应由脱氧胞苷激酶催化。在白血病细胞及淋巴细胞中此激酶的含量较高，故它对白血病有选择作用，对DNA多聚酶有强大的抑制作用，而影响DNA的复制。

一般剂量可以引起骨髓抑制、恶心、呕吐等不良反应但较轻，高剂量时有严重的骨髓抑制如白细胞、血小板降低和贫血，明显的恶心、呕吐、严重的腹泻，护士应根据病人出现的不良反应的类型做好病人的相应的护理。如做好预防感染、出血、腹泻的护理，减少不良反应带来的并发症。

核苷酸还原酶抑制剂：羟基脲（HU）、肌苷二醛（inosine dialdehyde）、腺苷二醛(adenosinediialde-hgde)、胍唑（guanazole）,包括胞苷酸、鸟苷酸、腺苷酸、胸苷酸还原成相应的脱氧核苷酸，最终阻止DNA的合成，通过抑制核酸还原酶的抑制。临床用于治疗慢性粒细胞白血病、恶性黑色素瘤、乳腺癌、头颈部癌、肠癌、对银屑病也有效。不良反应主要为骨髓抑制。临床上应注意对血象的监测，预防感染。

嘌呤核苷酸合成抑制剂：6-巯嘌呤（6-MP）为嘌呤类衍生物，由于6-GMP对鸟苷酸激酶有亲和能力，故6-TG最后可以取代鸟嘌呤，掺入到核酸中去。它可以抑制嘌呤合成中的反应。临床用于治疗白血病，也可作为免疫抑制剂，用于肾病综合征、器官移植、红斑狼疮。主要不良反应是骨髓抑制和消化道反应外还可以引起高尿酸血症，用药后要充分水化及碱化尿液，减少高尿酸血症的发生。

抗肿瘤抗生素

抗肿瘤抗生素是由微生物产生的具有抗肿瘤活性的化学物质，是在抗感染抗生素研究基础上发展起来，在寻找抗结核药发现了放线菌素D（ACD）。ACD是第五个发现的有效抗肿瘤药物，也是第一个发现的抗肿瘤抗生素。

作用机理采用不同机制影响DNA、RNA及蛋白质的生物合成，使细胞发生变异，影响细胞分裂，导致细胞死亡。分为以下几类药物：

蒽环类抗肿瘤抗生素：阿霉素（ADM）、柔红霉素（DNR）、表阿霉素（EPI或E-ADM）、米托蒽醌（MTT、DHAD）、吡喃阿霉素（THP）。作用机制有与DNA结合；自由基的生成；与金属离子结合；与细胞膜结合。

对几乎70%实体瘤有效，如乳腺癌、恶性淋巴瘤、肺癌、急性白血病等；但其心脏毒性和骨髓抑制成为限制剂量提高的主要因素，故临床上应用时注意做好心脏的监护，预防心力衰竭的发生。此药外渗引起组织溃疡坏死，临床使用时注意静脉的选择，加药时护士要守候在床旁，保证药物顺利走完，发现药物外渗及时停药拔针，给与局部封闭，金黄散中药外敷，减轻组织坏死程度。

放线菌素类抗肿瘤抗生素：放线菌素D（ACD）。作用机制是抑制RNA的合成。静脉注射时可引起静脉炎，漏出血管外可能导致组织坏死。用药注意事项同阿霉素。

博莱霉素类抗肿瘤抗生素：博莱霉素（争光霉素）、平阳霉素（A5）。可引起皮肤反应，表现为色素沉着、皮炎、角化增后、皮疹等。还可引起肺组织的纤维化，用药期间应注意检查肺部，如肺底有啰音应停药。

丝裂霉素类抗肿瘤抗生素：丝裂霉素A、丝裂霉素B、丝裂霉素C（MMC）。作用机制

是与DNA形成双链间或链内交叉连结，从而抑制DNA合成。另外，MMC导致的氧自由基曾加也可能与抗肿瘤活性有关。此药不良反应有骨髓抑制，主要表现为血小板下降，用药时加强对血象的监测。药物外渗可引起组织溃疡坏死，用药注意事项同阿霉素。

光辉霉素类抗肿瘤抗生素：光辉霉素（MTH）、橄榄霉素。作用机制是与DNA结合，。抑制DNA依赖性RNA聚合酶，从而抑制RNA的合成。尚能阻断药理剂量维生素D的升血钙作用，并能抑制甲状腺对破骨细胞的作用。主要用于睾丸胚胎癌。

其他抗肿瘤抗生素：链脲霉素（STT）。作用机制是能抑制DNA合成，并能抑制嘧啶核苷代谢和糖原异生的某些关键酶。临床主要用于恶性淋巴瘤、急、慢性淋巴细胞白血病和肾母细胞瘤等。主要副作用为骨髓抑制，临床应用时注意定期对血象的监测。

抗肿瘤植物药抗肿瘤植物药指来源于植物的具有抗肿瘤作用的药物，其有效成分中以生物碱占多数，作用机制可归为以下三类：

用于微管和微管蛋白：长春碱和紫杉类。长春花碱（VLB）、长春新碱（VCR）、长春花碱酰胺（VDS）、去甲长春花碱（NVB）、紫杉醇（PTX）、泰索帝。

抑制微管蛋白的聚合，而妨碍纺锤体微管的形成，使有丝分裂停止于中期；也可作用于细胞膜，干扰细胞膜对氨基酸的转运，使蛋白质的合成受抑，从而导致肿瘤细胞死亡。抗瘤谱广，主要用于各种实体瘤的治疗。长春碱类药物的不良反应为血液毒性、消化道反应恶心呕吐、周围神经毒性表现指（趾）尖麻木，四肢疼痛，肌肉震颤，腱反射消失；在应用过程中注意观察，可以用一些营养神经的药物。

还可以引起局部刺激，出现组织坏死，在使用过程同阿霉素。紫杉类药物主要不良反应是过敏反应，在用药前先询问有无过敏史，服用抗过敏药物预防过敏反应的发生，使用中慢滴3-4小时，同时认真观察生命体征，注意有无过敏反应，发现过敏反应立即停药。输紫杉醇时应使用聚丙烯输液器，不可使用聚乙烯输液器。

用于拓扑异构酶：喜树碱和鬼臼毒类。喜树碱（CPT）、羟基喜树碱（HCPT）、鬼臼乙叉甙（足叶乙甙，VP-16）。干扰DNA的复制。临床用于膀胱癌、大肠癌、原发性肝癌等很有效。不良反应主要为消化道反应，表现恶心、呕吐、腹泻等。做好消化道反应的处理。

抑制肿瘤细胞DNA合成：三尖杉酯碱和靛玉红。用于治疗血液病，如急、慢性粒细胞白血病。不良反应有轻微的消化道反应如恶心、呕吐；血液毒性表现为全血细胞下降，注意对血象的监测。

其他抗肿瘤药物（主要为铂类抗肿瘤药物）

作用靶点是增殖细胞的DNA，有类似烷化剂双功能集团的作用，可以和细胞内的碱基结合，使DNA分子链内和链间交叉键联，因而失去功能不能复制。高浓度时也抑制RNA 及蛋白质的合成。包括顺铂（DDP）、卡铂（CBP）、草酸铂（奥沙利铂，L-OHP）。

抗瘤谱广，适用于多数实体瘤，如睾丸肿瘤、乳腺癌、头颈部癌、卵巢癌、骨肉瘤等；还可以联合用药作为黑色素瘤、甲状腺癌、非小细胞肺癌、食道癌、肝癌、膀胱癌等首选药物。顺铂（DDP）主要不良反应为严重的消化道反应、肾脏毒性、其次还有骨髓移植、听神经毒性，均与使用剂量有关。

在用药前先检查肾脏功能及听力，并注意鼓励病人多饮水或输液强迫利尿。对于严重的消化道反应恶心、呕吐应给于高效的止吐药物，并做好病人的饮食宣教，以少食多餐、清淡饮食为主；卡铂（CBP）克服了顺铂（DDP）消化道不良反应，但骨髓抑制较重，而且禁用NS，应使用GS，否则会引起比顺铂（DDP）更严重的肾脏毒性反应；草酸铂主要不良反应为外周神经毒性，表现为遇冷神经痉挛，所以病人在用药后一周内忌冷，以防喉痉挛引起窒息的严重并发症的发生。

激素类

激素治疗目前已成为肿瘤治疗的重要手段，主要用于治疗乳腺癌和前列腺癌。激素治疗

有效的先决条件是肿瘤细胞上具有激素受体，并且肿瘤细胞的生长和繁殖在一定程度上仍受激素控制，通过改变机体激素水平，有效的控制肿瘤生长。

来源于中医血液病网转载请注明出处网址：undefined

1、分子肿瘤学概述

1) 恶性肿瘤细胞的生物学特性

恶性肿瘤的发生是长期困扰生物学家和临床医学家的巨大难题，攻克恶性肿瘤这个堡垒更是我们在下一世纪面临的巨大挑战。对恶性肿瘤的认识来自于对肿瘤细胞表型的观察和对恶性肿瘤患者病程及其转归的了解。人们最早观察到的，最引人注目的异于正常细胞的肿瘤细胞表型是其极强的，似乎是无限的增殖能力，远远超过正常细胞。这种增殖能力使肿瘤细胞数目在很短时间内就能成倍增加，并在患者体内形成瘤块，这种增殖能力本身就使肿瘤细胞相对正常细胞具有压倒的优势。不过，各个肿瘤细胞的增殖能力并不相同。其次，肿瘤细胞往往比相应的正常细胞更幼稚，处于更原始的分化阶段。所以，随着肿瘤细胞的大量增殖，这种原始或幼稚细胞便大量积聚。第三，肿瘤细胞的寿命比正常细胞长。正常细胞都有一定的寿命，寿命终结时细胞会自行死亡而在体内被清除，但肿瘤细胞却发生不死化，不能自行衰老消亡。第四，肿瘤细胞不但在原发灶之处不断增殖形成团块，还很容易从团块脱落而迁徙到远处，再固定在远处增殖形成新的团块。而正常细胞与组织粘附很牢，除非衰老死亡，一般不会脱落而迁徙到远处。无疑，恶性肿瘤主要是由于细胞增殖，分化，衰老，死亡等方面行为的异常和失衡所致肿瘤细胞的克隆性生长造成的。

2) 恶性肿瘤是一种分子病

肿瘤细胞的这些不同于正常细胞的表型是仅仅反映细胞表面的行为不同，还是有更深刻的原因呢? 在未能更深入了解肿瘤发生机理以前是不能回答这一问题的。不过，以下线索和证据提示恶性肿瘤可能是由深层次基因改变所造成的。这些包括1，肿瘤易感性具有家族遗传倾向，如视网膜母细胞瘤，乳腺癌，大肠癌等，2，多种致癌因素，如病毒，电离辐射，化学剂等，都引致基因改变。3，多种与细胞基本生命活动有关的基因的改变都会使细胞发生一系列变化引致肿瘤。4，许多肿瘤的发生率往往随着年龄增长和遗传稳定性的降低而增长。5，许多肿瘤细胞克隆具有特征的染色体改变。6，以NIH3T3为模型，通过转基因进行的恶性转化实验可使细胞不死化而恶性转化。随着近代分子生物学理论和实验技术的发展并应用于肿瘤研究，使对肿瘤发生机理的研究全面深入到分子水平，从而建立了分子肿瘤学。分子肿瘤学的研究结果表明恶性肿瘤是涉及基因改变的疾病。肿瘤细胞与正常组织细胞之间绝非仅有表面行为的不同，而具有基因水平的本质的不同。这一认识为对肿瘤发生机理的研究，对肿瘤的诊断，治疗和预防起到革命性的重大的推动作用。也使我们对正常细胞的增殖，分化，衰老和死亡的发生及调控机理等重要理论问题的认识得到极大的深化。上述肿瘤细胞各种表型的改变都由基因改变所致，都具有其分子基础。下面做较详细的介绍。

2、逆转录病毒和癌基因

1) 逆转录病毒的生活史和病毒癌基因V-onc的发现

对肿瘤发生机理的进一步深刻认识始于80年代初癌基因的发现，而癌基因这一概念又来自对逆转录病毒的致癌作用的研究。所以我们先从逆转录病毒谈起。逆转录病毒先前在转基因载体的部分已经提过，其分子结构主要是

5'-?-gag-pol-env-3'。其中gag编码病毒核心蛋白，env编码病毒的外套蛋白，pol则编码病毒的DNA合成酶，即逆转录酶。，而?是病毒颗粒的包装信号。这些成分是使病毒能维持正常生命和完成以下正常生活史的基本结构。逆转录病毒首先必须通过宿主细胞表面的受体感染宿主细胞而进入细胞。在宿主细胞内应用自身的逆转录酶将自身RNA逆转成双链cDNA并随机整合到宿主细胞基因组DNA 中，原来病毒RNA两端的序列被复制成“长末端重复序列”（LTR）。5'-LTR中含有转录启动子，增强子或PolyA信号添加序列。这种结构称为原病毒。原病毒随着宿主细胞分裂传递给子代细胞，形成纵向传播。另一方面，原病毒可以用自身的LTR为启动子进行转录而表达，或随着宿主细胞内相邻基因的表达而表达。合成出相应的病毒结构蛋白，再组装成新的病毒颗粒，通过出芽释放到细胞外，再感染邻近其他细胞，实行横向传播。由外部环境感染细胞的病毒称为外源性逆转录病毒，而存在于宿主细胞DNA内传给子细胞的病毒称为内源性逆转录病毒。内源性逆转录病毒在宿主细胞内一般没有高度表达，也不致病。早在1911年Peyton Rous 就发现一种鸟类的肉瘤病毒可以使鸡患白血病。随着对病毒分子结构和功能认识的深入，以后又发现其它一些病毒，特别是逆转录病毒与致癌，特别是在某些动物中致癌相关。近年又发现某些人类肿瘤，如成人T淋巴细胞性白血病中存在病毒的证据，更促进了肿瘤的病毒病因学研究。根据逆转录病毒的致癌特征，可以总的分为急性转化病毒（快病毒）和慢性转化病毒（慢病毒）。快病毒致癌快（数天到数周），其结构中除病毒必要结构基因外还有外加基因，具有快速体外恶性转化能力。正是这外加基因的存在与病毒快速体外恶性转化能力密切相关。慢病毒则一般致癌较慢，需半年至数年，在体外不能恶性转化。1976年在鸟类的肉瘤病毒（ASV）中首次发现，除了gag-pol-env外还有一个外加基因，定名为V-src. V-src.位于gag-pol-env的下游，并不破坏这些基本结构基因。因此ASV能独立正常复制，又具有恶性转化能力。此后相继在许多快病毒中发现都有类似的恶性转化基因。这种病毒中的与恶性转化能力密切相关的基因即为V-onc。典型的存在于病毒结构中的V-onc 可位于病毒结构基因的V上游，下游或插于其间，并往往取代部分的病毒结构基因从而使病毒复制功能缺陷。因此这些病毒复制需要另一个辅助病毒来提供必要的蛋白质和酶。综上所述，所谓癌基因V-onc就是指一类基因，其编码的蛋白质促使细胞失去生长控制而转化呈恶性表型。V-onc的恶性转化有组织特异性，即需针对一定的靶细胞，如纤维母细胞，造血细胞，淋巴细胞，髓细胞，成红细胞，上皮细胞等。这些V-onc有V-Src, V-myc, V-myb, V-erb(A,B), V-ras, V-abl, V-fes等，目前已超过100种，许多都是逆转录病毒基因组的一部分，但只有十余种与人类的肿瘤密切相关，最常见的如V-ras。它们的蛋白质产物及其活性都已明确，也都在实验室内成功地获得了基因克隆片段。

2) 原癌基因C-onc及其与病毒癌基因V-onc的关系

以V-onc克隆片段为探针与来自肿瘤组织或正常组织细胞DNA进行分子杂交，理应与肿瘤组织DNA有杂交信号。然而结果发现，不但肿瘤组织DNA可显出信号，正常组织细胞DNA也能显出信号，提示正常组织细胞DNA中存在有与V-onc同源的序列。因这些序列存在于细胞中，故称为原癌基因C-onc或protooncogene。为何与V-onc 同源的C-onc并未使正常组织细胞恶性转化？为什么V-onc 同源的序列会存在于正常组织细胞内， C-onc 与V-onc之间又是什么关系呢？研究表明与V-onc同源的C-onc原先就是正常组织细胞DNA的一部分，当病毒感染细胞后整合到细胞C-onc序列相邻的基因组DNA中，病毒由LTR驱动再表达时由病毒俘获C-onc后包装到病毒颗粒中而成为V-onc。因而C-onc 虽与V-onc 同源，但C-onc 含有外显子和内含子部分而V-onc 只有外显子序列。在生物进化过程中C-onc是非常保守的，提示它实际上是一系列与细胞基本的生命活动有关的基因，在正常细胞的生存，生长，发育，分化等生命活动中起着重要的，必不可少的作用。事实证明C-onc 在正常细胞中一般表达很低，本身并不致癌，并不赋予细胞恶性表型。应用现代分子遗传学方法，原位杂交技术可将C-onc 都在染色体上定位，如C-myc（8q24）, C-myb（6q22）, c-mos（8q22）, C-abl（9q34）, C-ras H（11q13）, C-fes（15q24）,C-erbB (7p), C-ets1 (11q), C-fos(14q),等。越来越多的C-onc的异常与特定的肿瘤之间显示出特定关系，如C-myb与白血病，淋巴瘤和卵巢癌，C-myc与Burkitt淋巴瘤，肺癌，乳腺癌和宫颈癌，C-abl 与慢性粒细胞性白血病，C-ras H与肠癌，胰癌和肺癌，C-gip与卵巢癌和肾上腺癌，C-gsp与垂体腺癌和甲状腺癌, C-ret与甲状腺癌等。根据它们的正常定位位置及其在病理状态时的位置改变可以推测其功能。原癌基因C-onc 与某些肿瘤间的特定关系为研究肿瘤发生的分子机理提供了线索。除了早期由V-onc发现肿瘤细胞中的同源序列C-onc外，以后更多的与特定钟瘤相关的癌基因多通过体外恶性转化检测的实验方法找到。此种方法的原理如下：以NIH3T3细胞为恶性转化的靶细胞，将从某种肿瘤细胞提取的DNA转导入NIH3T3细胞。NIH3T3是一株小鼠纤维母细胞，它虽然在体外可以无限传代，但它仍有生长的接触抑制，因此并非恶性肿瘤细胞。当细胞被肿瘤细胞DNA转导后，部分靶细胞被恶性转化，失去接触抑制而在培养皿中形成恶性转化灶。将恶性转化灶中的细胞吸出再提取DNA，即富集了具恶性转化能力的人肿瘤细胞DNA。将此DNA再次转导NIH3T3细胞，获得第二轮恶性转化灶。经数轮转化所得的恶性转化灶中NIH3T3细胞的DNA 含有大大富集的具恶性转化能力的人肿瘤细胞DNA。此时用某种人类特有的高度重复DNA序列，如Alu序列为探针，与上述最后所得的恶性转化灶中NIH3T3细胞的DNA文库杂交，就可从小鼠DNA中区分并分离出这种人肿瘤细胞的未知恶性转化基因克隆，即与此种人肿瘤相关的新的C-onc

3、原癌基因被异常激活的机理与肿瘤发生的相关性

既然原癌基因C-onc本身并不致癌，那么它与恶性肿瘤的发生有什么关系？它在恶性肿瘤发生过程中起什么作用？为什么有些慢病毒并不含有V-onc却也能起

恶性转化作用呢？应用不同实验体系的大量研究结果表明，在恶性肿瘤细胞中的原癌基因C-onc是不正常的，

是被异常激活的。所谓异常激活是指这些基因的表达在质和量的方面都发生异常改变。值

得注意的是在C-onc的等位基因中只要一个发生改变即可发生恶性转化，因此可以认为C-onc在致癌过程中起显性正调控作用。其次，C-onc的异常改变都发生在体细胞，即肿瘤细胞中，而不发生在胚系细胞中，即肿瘤的个体中这一C-onc 的异常并非来源于遗传，这一点与后面要提及的抑癌基因是不同的。下面概括地介绍一下C-onc被异常激活的各种可能的机理并由此推测与肿瘤发生的关系。1) 病毒的启动子插入

不含V-onc 的ALV感染宿主后经过较长潜伏期会诱发鸡的淋巴瘤。在所有被恶性转化的细胞DNA中都含有ALV原病毒的序列，并都位于第八对染色体C-myc

的上游处。与正常鸡的体细胞相比，被恶转细胞有一种mRNA明显增多，此mRNA 含有ALV 原病毒的5'-LTR和C-myc的转录产物。由此可以可以推断ALV插入

C-myc 上游，其原病毒的5'-LTR起了启动子的作用，异常激活C-myc，使之表达提高了30-100倍，从而导致鸡淋巴瘤。以后发现，ALV原病毒插入位置可以在C-myc 上游，下游或较远的地方，都可异常激活C-myc而致癌。

2) 基因突变

1982年11月美国两个实验室分别报告在人膀胱瘤细胞株T24, EJ中发现V-ras H 的同源序列C-ras H，C-ras H的序列与正常C-ras H相比，在第一外显子的12密码子由GGC/Glycine点突变成GTC/Valine, 因而使其蛋白质产物P21也发生了改变。这种点突变在结肠癌，肺癌细胞株中也存在。进一步研究发现点突变的C-ras H 表达大大提高，且表达的是异常的产物，提示C-ras H的点突变是异常激活的关键，是细胞恶性转化的重要环节。卵巢癌和肾上腺癌中的C-gip，垂体腺癌和甲状腺癌中的C-gsp以及甲状腺和泌尿生殖道肿瘤中的N-ras都有基因点突变。3) 基因扩增

肿瘤细胞与正常细胞相比，往往可见一种染色体的改变，即肿瘤细胞染色体的某些部位有较强的均匀染色区（HSR）。HSR范围内某些基因拷贝数大大增加。如在结肠癌，小细胞肺癌和神经母细胞瘤中都有HSR，其范围内与myc同源的序列扩增100多倍，其转录的RNA也高与正常数十倍。另外鳞状细胞癌中的C-erbB，胃癌，乳腺癌和卵巢癌中的C-neu，肺癌中的L-myc都有基因扩增，提示C-onc 拷贝的扩增使其过度表达。

4) 基因重排

许多恶性肿瘤都有特定的染色体异常，即所谓标记染色体，在这些肿瘤细胞中往往可见特有的染色体缺失或易位。根据C-onc的染色体定位，很容易了解染色体易位使C-onc的一部分序列位置转移。在新的染色体环境中形成C-onc基因重排。在原来正常环境下不表达或表达很低的C-onc，在新位置新环境中就可被激活；此外，由于染色体易位时发生的断裂点往往在某C-onc的中间，使断裂点远端移

位重排后在新位置与其它基因的部分形成融合基因。这种融合基因表达的蛋白质产物与原来正常的产物的结构和功能就完全不同了。上述这种由于染色体易位所致的基因重排和融合基因形成可能是肿瘤发生的重要机理之一。支持以上假说的最典型的例子是Burkitt淋巴瘤。在Burkitt淋巴瘤细胞中最常见的标记染色体是t(8;14), t (2;8) , 和 t(8;22)染色体易位。这些易位的断裂点使分别位于14q32的IgH, 2p12的Igκ，22q11的Igλ和8q24的C-myc基因之间发生重排，使C-myc置于Ig 重链或轻链基因启动子调控下被激活而使C-myc表达水平明显提高。另一个典型例子是慢粒白血病中t(9;22)（9q34;22q11）染色体易位使位于9q34的C-abl基因转移到第22对染色体上重排形成 bcr-abl融合基因.使表达增高，蛋白质产物由P145变成P210，其络氨酸激酶活性大为增加。

5) 基因之间的相互作用

许多肿瘤细胞中往往有不止一种C-onc 表达异常。提示肿瘤的形成可能并非单一C-onc 的异常激活即可凑效，而需几种C-onc改变的协同完成。很可能一种C-onc 的异常激活触发一系列其它C-onc的活化，从而达到最终致癌。例如对大鼠胚胎纤维母细胞为靶细胞的DNA转化实验中，单一的C-myc和 C-ras分别都不能使之恶转，而两者同时加入靶细胞中即可产生恶性转化灶。又如NIH3T3细胞静止或被阻于G1时，C-myc表达很低，此时加入C-sis蛋白质同源物PDGF，就使C-myc表达大增，提示C-sis蛋白质产物会激活C-myc。两者在恶性转化中可有序贯的协同作用。

6) 基因表达的表观遗传学监督( epigenetic surveillance )机制的异常

随着分子生物学进入后人类基因组时代，也即功能基因组时代，通过对全基因组范围对基因表达过程的审视近年来形成了“表观遗传学”调控的概念。认识到影响基因是否能正确有效表达不仅是基因本身的结构序列的正确和完整等这些“有形的因素”，更有赖于基因周围的环境，空间构型及与其他分子间的相互作用等“无形的因素”,也即表观遗传学机理。目前认识到的最重要的调控基因表达的表观遗传学机理包括DNA上特定部位的甲基化，染色质中组蛋白的乙酰化和微小RNA介导的基因静息(gene silencing )等。这些因素影响到基因在正确的时间和空间，恰当地表达。如果这些机制发生异常和缺陷，难以实行表观遗传学的监督也会使正常细胞的恶性转化概率大大增加，目前已在许多肿瘤细胞中获得证据。

以上所归纳的各种C-onc被异常激活的致癌机理都有各自的实验依据和证明，因此都在一定程度上较令人信服地阐明了肿瘤形成的可能机理。但是应该记住这些假说都是建立在各自特定的实验体系上的，有其局限性，因此在分析某种特定肿瘤形成过程时，不应以偏盖全，将任何一种机理套用或推广到所有的肿瘤。实际上许多肿瘤形成过程往往可通过各种机理共同实现。值得注意的是，C-onc 的异常激活是指在基因表达产物的质，量，稳定性和表达的时空等多方面的改变，而某种肿瘤中C-onc表达的改变可能侧重在一个方面或几个方面。所以C-onc

的异常激活本身就是非常复杂的。此外，除了C-onc以外，还有其它机理参与致癌过程，如下面要谈到的抑癌基因。

4、原癌基因的分类

异常活化的原癌基因的致癌作用是通过其蛋白质产物来实现的。根据其蛋白质产物（癌蛋白）的活性，功能，分布可以将原癌基因大致加以分类。

1，癌蛋白与生长因子同源：如最早于1983年发现C-sis（22q11）的蛋白质产物与血液中的PDGF同源, 又如Kst-1/K-fgf 产物与 Angiogenesis 生长因子同源。这类癌蛋白位于细胞质内，并分泌到细胞外。可能通过自分泌的直接作用刺激细胞不断增殖。

2，癌蛋白与生长因子受体同源或相同：如 erb-B与EGFR, c-fms与CSF-MR, c-kit与 SCFR, 还有C-neu, c-trk, c-ret, c-sea等.此类原癌基因结构都包括配体结合区，跨膜区和胞质内催化结构区。催化活性多为tyrosine 激酶. 原癌基因的异常活化使细胞表面受体增多，在无配体刺激下受体分子可发生二聚化并激活激酶而致癌。

3，癌蛋白为细胞质内的具蛋白激酶活性的信号转递物质：这类基因包括 C-src, C-raf-1,c-abl, c-mos, C-fes, pim-1, C-fgr, C-Ick, C-yes等.它们的蛋白质产物都有胞质内蛋白激酶活性，大多数酶具有tyrosine 激酶活性，其胞质内的催化结构区相互同源。如C-src蛋白，其激酶

的底物包括许多其它信号转递蛋白，控制细胞骨架构型的蛋白和细胞粘附相关蛋白。少数

酶为Serine/ Threonine 激酶活性，如C-raf-1。这类基因的突变等改变影响激酶的负调控区段，使其激酶活性持续强劲，不断使底物磷酸化，将刺激信号转递到细胞中枢而致癌。

4，癌蛋白为G蛋白,原癌基因是GTP-结合蛋白基因，如H-,K- N-ras, C-gip2, C-gsp。它们

的蛋白产物与GTP结合而使GTP变成GDP 的过程，将细胞膜表面配体的信号，如生长因子，激素或神经递质作用的信号转递到细胞内的效应器，如腺苷酸环化酶和磷酸酯酶C。GTP转变成GDP 的过程涉及与GAP(GTP活化蛋白)的结合。由点突变或扩增而激活的H-,K- N-ras基因产物P21会改变GAP与GTP的结合以及GTP 酶之活性，从而影响GTP变成GDP 的过程，使所转递到细胞内的效应器的信号刺激大为延长而致癌。

5，最大一组原癌基因癌蛋白是转录调控物质：如C-erbA, C-ets-1, C-ets-2, C-fos, C-jun, C-myc,C-myb, C-rel, C-ski, L-myc, N-myc, Hox11, lyt-10, Tal-1, E2A, PBX-1, Ttg-1,2, rhom-2.。这些基因都含有DNA结合和蛋白质结合的功能结构区，其蛋白质能与DNA 相结合或与其它蛋白质结合成异二聚体再与DNA 结合，调控下游靶基因的转录，在接受到细胞增殖或分化信号后这些基因的转录受到精确调控，从而对细胞增殖,分化等基本活动发生影响。例如C-myc 就是调控细胞增殖或分化状况的基本基因, C-myc的异常高表达使细胞持续增殖

而不能进入终末分化。从而致癌。这些癌蛋白均分布于细胞核内，被认为本身就是转录因子。

6，bcl-2 是仅发现的调控细胞程序化死亡的癌基因，其蛋白质作用于线粒体内膜，能阻止细胞发生凋亡而死亡，延长细胞生命期。虽然这本身并非致癌，但可为其它癌基因使细胞恶性转化提供条件和增加机会。bcl-2蛋白的作用在基因剔除小鼠中表现为淋巴系统由广泛凋亡所致的萎缩，而在滤泡性B淋巴瘤中bcl-2由于基因重排而被异常激活。

5、抑癌基因及抑癌基因的致癌机理

1）抑癌基因及其与肿瘤发生的相关性

在癌基因的致癌作用以外，稍后又发现了另一类与肿瘤发生相关的基因--抑癌基因. 抑癌基因在细胞恶性转化过程中的作用与癌基因的显性正调控正好相反，起着显性负调控的作用。即抑癌基因的存在抑制着恶性表型的出现，而抑癌基因中的一个等位位点丢失并不会出现恶性表型，必须抑癌基因的两个等位位点都丧失功能，细胞才会恶性转化。

抑癌基因的发现和抑癌基因的概念最初是由肿瘤细胞与非肿瘤细胞融合实验中观察到的现象所提示的。肿瘤细胞与非肿瘤细胞融合后的第一代子代细胞是含有四倍体的非肿瘤细胞，不表现恶性表型。但四倍体细胞并不稳定。第一代子细胞分裂成下一代细胞过程中，来自非肿瘤细胞的正常染色体会逐渐丢失。随着正常染色体的逐步丢失，恶性表型逐步出现。对此过程的仔细分析表明某一正常染色体的存在可以抑制某种恶性表型出现。再经过更仔细地检测可将抑制某种恶性表型的功能进一步落实到一条正常染色体的某一区带，这样就逐渐认识到此区带内存在着能抑制恶性表型的抑癌基因。近年发明出杂合性丢失（LOH）的检测方法来发现新的抑癌基因。其原理是利用疑为缺失区段周边或区段内的微卫星标记设计多对引物对待检肿瘤组织细胞和正常对照细胞基因组DNA先分别进行多重PCR 扩增，再将产物分别用各微卫星标记的单对引物进行PCR，电泳显示PCR产物后，分别比较各微卫星标记的单对引物扩增出等位基因位点的大小和产物的多少。如所用单对引物能扩增出相同产量但大小不同的PCR产物，便能区分出等位基因位点上的差异，即证实其杂合性。反之，则为纯合性。通过反复仔细比较肿瘤细胞和正常细胞之间某一位点的杂合状态的变化，分析出是否有基因丢失。目前发现人类几乎所有常见的肿瘤都伴有一种或多种抑癌基因丢失或突变，抑癌基因的单位点丢失或失活形成遗传性肿瘤高发家族，但其个体还并非就发生恶性肿瘤。至今约十余种抑癌基因肯定能抑制特定的人类肿瘤。这些抑癌基因包括APC，DCC （与大肠癌有关），NF1，NF2（与神经纤维瘤，脑膜瘤有关），P53（与多种实体瘤有关），Rb（与视网膜母细胞瘤有关）, RET（与甲状腺癌有关）,VHL（与肾癌有关）, WT-1（与肾母细胞瘤有关）等。其中某些已被确认是多种不同肿瘤发生的共同原因，而另一些只在特定肿瘤发生的过程中起作用。认识抑癌基因在肿瘤发生过程中的重要性为对肿瘤的防治研究打开了新领域。今后几年中，新发现的抑癌基因还将不断增多。

2）几种抑癌基因简介

Rb基因

Rb基因（13q14）是第一个发现并被彻底研究的抑癌基因。首先发现它与儿童视网膜母细胞瘤的发生相关。故称为视网膜母细胞瘤易感基因。视网膜母细胞瘤的发病有明显的两种流行病学态势，在某些家族中非常高发而在普通人群中也有散发的病例。这提示这种肿瘤具有遗传倾向。对家族性患儿的染色体检查发现在其瘤细胞和其他正常体细胞的第13对染色体的一条上长臂有一小段丢失，表明这一染色体异常是由父母的一方遗传的，且似乎为显性遗传。丢失的与视网膜母细胞瘤发病密切相关的基因称为Rb基因。Rb基因单位点丢失或失活形成遗传性视网膜细胞瘤高发家族。然而，Rb遗传的性状并非肿瘤本身，而是发生肿瘤的高危（或易感）状态。事实上在具染色体异常的家族中约10%个体一生中并不发病，而散发病例的正常体细胞中也并无染色体丢失。1971年美国德州大学的Alfred Knudson发现视网膜母细胞瘤患者Rb的两个等位基因位点都丢失或突变了。提示必须丧失功能才会发生视网膜母细胞瘤，这就解释了遗传性易感家族中已有一个Rb拷贝丢失，使另一拷贝一旦再丢失或突变因而发生视网膜母细胞瘤的概率大大高于Rb两个等位基因都正常的普通人群。Rb的两个等位基因位点都突变还多见于骨肉瘤，乳腺癌，前列腺癌，膀胱癌，肺癌等。如将具正常功能的Rb（野生型）导入肿瘤细胞足以抑制恶性表型，说明Rb基因的失活在肿瘤发生机理中起的重要作用。Rb基因通过其蛋白Rb-1的磷酸化调控细胞进入细胞周期，从而控制细胞的生长。

P53基因

P53 (17p13.1)可能是所有人类基因组成分中对肿瘤发生起最大作用的基因。早先P53曾被认为是显性癌基因。自1990年发现它的缺失会遗传给子代形成遗传性肿瘤高发家族，即Li-Fraumani syndrom。此家族个体高发肉瘤，乳腺癌，大肠癌和白血病。因为恰如Rb，再获得另一个P53等位基因突变而完全丧失功能即发生恶性肿瘤。约60-70%人类恶性肿瘤中发现P53的两个等位位点有突变或缺失，90%突变发生在DNA结合区域的120-290密码子，绝大多数突变是无意突变。P53基因突变的肿瘤往往恶性度较高，较易侵袭周围组织或向远处转移，因而预后较差。至今已从各中恶性肿瘤标本中检测出逾千种P53的突变。很明显，P53基因功能的完全失活是肿瘤细胞进展到完全恶性的重要一步，而只要氨基酸序列很小的变化就会灵敏地影响其正常功能。野生型P53能抑制肿瘤细胞生长。它通过P21基因抑制Cdk对细胞在细胞周期中由G进入S期起监控作用，使DNA 受放射损伤的细胞在修复前不能进入S期复制。P53并能直接刺激DNA的修复过程。P53还可促使细胞凋亡。野生型P53通过其下游蛋白质产物P21WAF1/CIP1下调BCL-2而上调BAX，促进细胞凋亡过程。因而向丢失P53双等位基因的肿瘤细胞中导入野生型P53就会使肿瘤细胞凋亡。大量的动物实验，包括基因剔除动物模型说明P53并不影响调控正常的细胞生长，分裂和分化的过程，去P53动物虽可正常出生，但很快出现染色体改变并产生肿瘤。最近发现被P53调控的下游基因

还有许多，如MDM2, thrombospondin I, IGF-BP3, 周期素G和 GADD45等，都与肿瘤形成的各种机制相关，P53处于细胞周期调控的中心位置。因此，人们把P53基因看作保护人类基因组稳定的卫士。在不少肿瘤细胞中P53和Rb基因都有突变而失活，提示在肿瘤形成过程中两者可有协同作用。

WT1基因

肾母细胞瘤是主要累及泌尿生殖道的儿童实体瘤，往往伴有几种遗传性综合征。因而具有家族遗传高发的特征。近年从家族患者细胞中发现并克隆了肾母细胞瘤易感基因WT1(11p13)，并认定为是又一种抑癌基因。肿瘤细胞中WT1的突变表明WT1蛋白功能的失活可致儿童肾母细胞瘤。WT1蛋白为含有四个锌指结构域的锌指蛋白而起转录因子的作用。由于WT1基因中在第五外显子及第三和第四锌指结构域之间各有一个变更剪切位点，其蛋白质可有四种同源异构体，+KTS/+17aa 型为最多的一种，它们均能与DNA结合调控下游靶基因的转录，如抑制PDGF A 链, IGF-II, EGFR和WT1基因自身的转录。但某些情况也可促进转录。这可能因为WT1调控下游靶基因转录过程中还有其它因子参与，因而WT1抑制下游靶基因转录或促进转录，还要看与其它因子的相互作用而定。WT1在内胚页来源的细胞中有低表达，在某些肿瘤细胞中发生突变且表达增高，如肾母细胞瘤，白血病等，但多为肿瘤细胞株，其致癌机理不详。但从许多实验结果看，肿瘤形成可与WT1突变有关，不过，WT1突变本身尚不足以发生肿瘤。

DCC基因和其它抑癌基因

DCC (18q21), APC（5q21)。近年发现大肠癌或大肠腺瘤样息肉增生症与一些基因改变相关。其中70%以上患者有DCC (18q21), APC两种抑癌基因的突变。大肠腺瘤样息肉增生症是一种家族遗传病，患病个体肠璧上皮细胞长出大量癌前息肉，如不切除，息肉内细胞极易转变成完全恶性细胞。患者细胞第五对染色体有一小段缺失，后将该段定位为抑癌基因APC。由遗传具有一个APC等位基因丢失者，如第二个等位基因再失活就会失去保护而发生大肠腺瘤样息肉增生。不过息肉细胞进一步变成侵袭性和转移能力很强的恶性细胞可能还需发生外加的基因突变，如P53。

妇女乳腺癌的约5%也具有明显的家族性高发特征，这种易感性可从某基因异常的遗传来追踪。1994年确认BRCA1(17q21)和BRCA2(13q12-13)是与遗传性高发乳腺癌相关的基因，它们与卵巢癌的发生也紧密相关。BRCA1和BRCA2基因产物多肽含锌指结构，提示它们编码的蛋白是以转录因子起作用的。BRCA1和BRCA2一般也被认为是抑癌基因，因为乳腺癌高发家族遗传有一个等位基因缺陷或缺失，但必须另一等位基因也失活才会真正发生肿瘤。与其它抑癌基因不同的是在散发的乳腺癌中，这两个基因似乎均无突变，原因尚不清楚。其它还有

NF-1(17q11.2).失活可致神经纤维增生症，以及抑制细胞周期进程的CDI.如

P15, P16,P27和具去磷酸酶活性的 PTEN都被认为起抑癌基因的作用。

6、恶性肿瘤中抑癌基因改变的分子流行病学

从上述抑癌基因致癌的机理得知任何影响人类基因组稳定性而增加基因突变机率的因素都会增加肿瘤的易感程度，或称高发程度。人类细胞DNA复制过程中可能整合错误的核苷酸，但旋即会被选择性地从新生DNA链中移除，从而防止子代细胞出现基因突变，这机理称为错配修复(Mismatch repair). 错配修复过程由专司识别错配核苷酸，移除错配核苷酸和正确互补核苷酸取代的几种蛋白质共同完成。若是其中任何蛋白质基因有缺陷，细胞出现基因突变机率就会增大，恶变的危险也就大为增加。错配修复基因缺陷与肿瘤发生密切相关的首例证据是1993年在遗传性非息肉性大肠癌（Hereditary nonpolyposis colon cancer, HNPCC)患者中发现的。与HNPCC相关的缺陷基因在普通人群中占0.5%, 而在大肠癌中占15%。患者肿瘤细胞与自身正常细胞之间存在着微卫星序列长度的差异，表明微卫星序列复制过程中的错误可造成新生DNA链含有额外多加的核苷酸或与模板互补片段之间位置的错位，在新生DNA链上多出一个襻。而这襻本应被功能正常的错配修复基因识别切除的。这些证据提示错配修复系统的缺陷与此遗传性肿瘤高发有关。体外实验证明HNPCC患者细胞的任一错配修复基因都有突变或缺失，使之不能及时切除修复单链DNA的错配襻。这类细胞将更易积累起继发的基因突变，包括抑癌基因的突变。至于为何错配修复基因缺陷特别使HNPCC 易感尚不得而知。目前所知的错配修复基因主要有hMSH2, hMLH1,hPMS1和 hPMS2等。

为了识别和发现环境致癌因素和肿瘤高危程度，以便及早采取防治对策，对肿瘤形成危险程度的判定传统上主要依靠经典的流行病学，潜在致癌剂对动物模型的慢性致瘤生物学检测以及基于这些数据所建立的数学模型。但因为致癌的病理过程极为复杂，不同致癌剂代谢和DNA修复能力各不相同，各种种系动物基因组稳定性以及对肿瘤的遗传易感程度也有很大差异，所以肿瘤发生危险程度的分析极其困难。当今由于上述对肿瘤分子机理的深入认识和检测手段的进步，人们已逐渐将传统的流行病学与分子生物学和体内或体外的实验模型研究方法结合起来对人群或个体做肿瘤易感程度分析。从基因与环境的相互作用这一根本层面考虑问题。此处环境主要指外部环境，但也要考虑细胞微环境内源性致癌剂，例如慢性感染长期产生的自由基积聚。力图应用这种分子流行病学的检测手段改进对肿瘤发生危险程度的分析和预测。基于对基因组稳定性和抑癌基因突变与肿瘤发生相关性的认识，最近有学者根据控制细胞增殖和保持细胞基因组稳定的功能提出了守门基因(gatekeeper gene)和看护基因(caretaker gene)的概念。前者如大肠上皮细胞的APC和 -catenin基因，肾上皮细胞的Rb基因,神经许旺氏细胞的NF1基因和肾细胞的VHL(3q25)基因，它们的突变失活被认为直接与肿瘤细胞恶性转化过程的启动相关。后者如错配修复基因hMSH2, hMLH1和乳腺细胞的BRCA1和BRCA2基因，它们一般只保持细胞基因组稳定性而与细胞恶性转化过程的启动不直接相关。分子流行病学的研究表明胚原细胞具看护基因遗传性突变的个体与具有守门基因遗传性突变的个体相比，其肿瘤发生的危险性较小。因为具有看护基因突变的个体尚需三个以上其它体细胞突变才会启动细胞恶性转化过程，而具

有守门基因突变的个体只需一个外加体细胞突变就成。显然，各种肿瘤发生过程中，相关抑癌基因突变的发生具有一定谱系分布态势。所发现的不同抑癌基因突变不但代表致癌剂与不同个体细胞DNA，以及DNA修复系统的相互作用，还反映了这些抑癌基因突变赋予癌前细胞或癌细胞在生长和生存上的选择性优势。最常见的抑癌基因突变是无义突变，缺失和外源序列插入，造成基因蛋白质产物的缺如或失活。所以，这类是失功能突变。误义突变则最常见于P53，造成抑癌基因失活而同时获得癌基因活性，因为改变了的P53蛋白对下游基因转录的调控作用也改变了，所以这种P53双重功能突变在人类肿瘤中发生率最高。

7、其它肿瘤恶性表型相关基因

肿瘤细胞的其它重要恶性表型还包括不同程度高于正常细胞的对周围组织的侵袭和向远处转移能力，包括迁徙和粘附锚着能力；以及抵抗和耐受不利环境压力，保护自身的能力。这些恶性表型的分子机理虽然不一定是肿瘤发生的直接原因，但与肿瘤发生密切相关。特别是这些恶性表型都使肿瘤细胞变得更为顽劣，严重影响对肿瘤的临床疗效和预后，所以有必要着重研究它们发生的分子机理。下面简单介绍与肿瘤细胞侵袭和转移相关的基因和分子机理以及肿瘤细胞对细胞毒性药物耐药的分子机理。

肿瘤细胞向邻近组织的侵袭和向远处转移的过程是细胞表面与周围环境相互作用的多步骤的复杂过程。肿瘤细胞必须打破肿瘤团块的完整性，脱离肿瘤细胞群体，突破细胞外基质网络或间质细胞的包围，穿透基底膜进入血管或淋巴管从而参加循环。在循环中肿瘤细胞必须保持存活并迁移到远处器官。在新环境中，肿瘤细胞需要能粘附锚着于小血管或淋巴管内皮并穿透游走出内皮层到达组织内的新址，重新增殖形成新的肿瘤细胞群体。显然，

这一过程还与肿瘤团块内的新生毛细血管网形成是否活跃有关。因为只有毛细血管网不断生成并深入肿瘤团块内，肿瘤细胞才能进入血管或淋巴管。各个步骤都需要各种相应的细胞表面分子，如某些受体及其配体的作用，分泌特殊功能的降解酶，如蛋白水解酶以及刺激细胞移动速度的细胞因子等。因而每个步骤都受多种相关基因的影响和调控，这些基因主要有基质金属蛋白酶家族(MMP)，包括胶原酶（collagenases）,溶基质酶（ Stromelysins）和明胶酶（gelatinases），尿激酶型纤溶酶原激活物（uPA），钙蛋白基因；某些癌基因和抑癌基因，如myc, H-ras, erbB-2, P53等；以及一些抑制肿瘤转移的基因，如nm23, TIMP，

CD44/CD44R和WDNM2基因等。

肿瘤细胞耐药实际是在正常细胞自我保护的机制上形成的，涉及细胞毒性药物与肿瘤细胞

相互作用过程中的一系列步骤，这些步骤包括药物进入细胞，在细胞内的转运，分布，代

谢，靶向作用，以及细胞受损后自我修复和细胞对损伤感知而启动定向凋亡的能力等。各步骤的运行都由各自不同的酶参与。因而编码这些酶的基因改变往往影响这些环节，从而构成人类肿瘤细胞临床耐药的分子机理。例如最多被认识的多

药耐药基因MDR-1(7q21)和多药耐药相关蛋白基因MRP(16p13)分别编码两种位于细胞膜上的ATP能量依赖性泵分子，它们能在ATP驱动下将进入细胞的各种化学结构的细胞毒性药物泵出细胞外，使胞内药物浓度不能达到效应浓度从而保护细胞免受破坏。谷胱甘肽转硫酶（GST）同功酶涉及药物的体内解毒和排出。又如，许多药物作用的细胞致死靶分子（如拓扑酶）的结构可以发生改变，从而躲避和逃脱药物的攻击，拓扑酶还影响细胞DNA修复能力而使细胞获得耐药表型。最后，药物杀灭肿瘤细胞很大程度上有赖于启动细胞的凋亡，因而编码传导细胞

, ICE, 凋亡信号通路上的许多基因，如正性调控的C-myc, P53, Bax, Bcl-X

基因等都可影响肿瘤细胞对细胞Fas/APO-1基因和负性调控的 Bcl-2, Bcl-X

毒性药物的敏感性。此外，应激状态下保护细胞的热震荡蛋白(HSP)在使细胞耐受温度的同时也使细胞交叉耐药。

8、从分子水平认识恶性肿瘤的发生过程为普查，预防和诊治提供理论依据

以上分别从不同方面，即正（促使细胞恶转）反（抑制细胞恶转）两方面以及其它相关方面介绍了导致恶性肿瘤发生的各种可能的机理。但在介绍时都是以单一因素与某些肿瘤的

恶性表型相关，由此出发提出假说的。在实际肿瘤发生的过程中，绝非如此简单。一般恶性肿瘤发生都须经过一个较长的过程，有所谓“二次打击”学说，大致可分为起始(Initiation),积累(Accumulation)和促进(Promotion)三个阶段，最终造成肿瘤细胞的克隆性生长。在这过程中，上述三方面的因素，即抑癌基因失活，原癌基因C-onc被异常激活以及细胞凋亡机理通道的紊乱的共同作用，最终形成了具有充分恶性表型的肿瘤细胞。抑癌基因单等位位点的失活往往使细胞失去自我保护机制而易于恶性转化，细胞凋亡受抑使细胞不死化，增加了细胞受外因进一步作用的机会，加上外因的作用使原癌基因C-onc被异常激活，最终导致细胞的恶性转化。此外，不应忘记，机体与恶性细胞的相互作用，主要是免疫监控系统会及时发现并消灭恶性转化细胞，所以肿瘤细胞必须逃脱机体免疫监控系统才得以存活和立足。近来，有人认为在恶性肿瘤发生的过程中，有众多具有如此不同功能的基因发生改变，仅仅将它们分成癌基因和抑癌基因两种类型是很不够的，因为这不能恰当地指明每个具体基因在致癌过程中所起的作用。为此建议，将这许多基因分成两大功能范畴，一是控制细胞内调节圈的，另一类是影响细胞表面和细胞外功能的。前者又分成四种：1，在细胞对外界生长因子反应过程中起作用的，如编码生长因子，生长因子受体，传递信号的蛋白激酶和调控下游基因表达的转录因子的基因。2，涉及DNA复制和修复的基因。3，调控细胞周期的基因。4，决定细胞命运，如分化，衰老或凋亡的基因。这样，许多癌基因就属于第一种，许多抑癌基因属于第三种。后一大功能范畴主要指影响细胞与细胞外间质或相邻细胞相互作用的基因，包括各种细胞表面蛋白质，粘附分子，细胞外蛋白酶和血管生成因子。这种分类法也不是绝对的，某些基因的功能是跨种类或跨范畴的，也可视细胞的不同而发挥不同范畴的功能。最近，分属前一功能范畴

的第1和第3类的蛋白激酶（PKC）和周期素D1基因改变也被发现与恶性肿瘤发生过程相关。

随着当前人类基因组研究完成了全基因组的测序而进入功能基因组时代，为我们研究恶性肿瘤的发生提供了一个在全基因组范围内筛查 (Genome-wide screen) 的舞台。不同人群的个体对恶性肿瘤的易感性不同是由于基因的遗传多态性所致。单核苷酸多态性SNP (single nucleotide polymorphism )是人类长期进化过程中环境选择的结果，作为功能基因组学的重要内容，是疾病遗传易感性的分子基础，已成为第三代分子遗传标记，也是研究恶性肿瘤遗传易感性的重要策略。SNP具有标记密度高，稳定，易于检测的优势，发生在重要基因结构中的SNP 导致个体对环境因素特别敏感，因此SNP与肿瘤的遗传易感性，肿瘤的预后和对化疗药物的敏感性都有密切的关系，揭示SNP与肿瘤发生发展的关系是目前国际研究的前沿，以SNP为基本研究策略正在建立有效的肿瘤预警系统新方法。

认识恶性肿瘤发生的分子机理不但有重大的理论意义，更显示了巨大的实践意义。已从单纯的实验室研究进驻到病房患者的床前(from the bench to the bedside), 为我们攻克恶性肿瘤堡垒提供了各种强有力的武器。应用分子流行病学的调查分析方法可以发现肿瘤高发人群并对这一群体中的个人提供肿瘤发生危险性的咨询，使之及早警惕防范，勤做检查，及时治疗而免于危及生命。应用极其灵敏的分子生物学方法可对肿瘤患者做出早期诊断，深入鉴别肿瘤类型和亚型，监控治疗效果和病情转归，预测疾病预后和复发的可能性，大大提高诊断水平。在治疗方面，对恶性肿瘤发生分子机理的认识更打开了极为广阔的应用前景。随着认识的不断扩展和深入，越来越多的只在肿瘤细胞特有的基因及其蛋白质改变被发现，为我们设计新的治疗方案和策略提供了靶分子。针对这些靶分子设计的新药物，制剂和方法将具有高度的特异性，只对肿瘤细胞起作用而不损害正常细胞，因而显著提高疗效。这种所谓基因治疗为最后征服恶性肿瘤提供了希望的曙光。

20世纪后期近30年以来癌症发病一直呈上升的趋势，

据世界卫生组织（WHO）报告，1990年全球癌症新发病例数约807万，比1975年的517万增加了37.4%。而1997年全球的癌症死亡数约620万，并且按目前的趋势预测，至2020年随着世界人口达80亿，将有2000万新发癌症病例，其中死亡人数将达1200万，且其中绝大部分将发生在发展中国家。

根据1973~1975及1990~1992两次全国范围内的死因调查，近20年期间，恶性肿瘤在死因中的构成比，也自12.6%升至17.9%。

恶性肿瘤的死亡率在此近20年期间呈上升趋势，共增长了29.4%，消除年龄构成不同的影响，增长率为11.6%。而且在此期间，我国主要恶性肿瘤的瘤谱也有变化，宫颈癌、鼻咽癌及食管癌都呈下降趋势，其中，以宫颈癌死亡率的下降最为显著，下降了64个百分点。而其他多种癌症均呈上升趋势，以肺癌、肺癌和胃癌为最甚，其增加的死亡率分别依次为147.4、62.4、及28.8个百分点。胃癌、肝癌、肺癌及食管癌仍是死因中最主要的4种恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤死亡的74.3%。由于我国幅员广阔，各地生活环境及习惯均有差异，因此各种肿瘤的发病及死亡在各不同地区及城乡之间均不尽相同，具有各自不同的流行特点，试以我国死亡率最高的胃癌为例，20年来城市中胃癌的死亡率下降4.79%，

而农村中的胃癌死亡率上升了4.99%（这或许是将贲门癌划归胃癌所致）。再以与食物及营养明显有关的乳腺癌及结肠癌为例，从调查中发现，近20年间城市和农村女性乳腺癌的调整死亡率分别下降了5.2%和12.2%，结、直肠癌的调整死亡率，在城市中仅上升3.6%，而乡村下降了5.2%。但据上海及北京两大城市的统计资料，近10余年来，结肠癌及乳腺癌的发病率逐年均以2.4%的速度较快增长，结肠癌已成为居男性第四位的常见肿瘤。由于近年来诊断水平有较大的提高，而该两肿瘤的预后又较好，疗效有较大提高，所以仅根据死亡率已不能正确反映我国恶性肿瘤的动态变化，而应有更多的省市实施肿瘤发病登记制度，盼医疗保险制度的推行，将有助于此一工作的开展。

21世纪我国癌症的发病趋势如何？下降抑或上升？可以预言，在今后的二、三十年内，将是发病及死亡率继续上升的趋势。原因是多方面的：

人口老龄化：

我国近半世纪来，随着急性传染病的被控制，人口平均寿命也自1949年前的35岁增至1957年的57岁，以后逐年有所增长，至1997年已达70.8岁（男68.7，女73.0）。癌症的发病及死亡也随着人口的老龄化及人们的不良生活习惯及环境的污染而有所增加，其死亡率占疾病死亡谱的顺位，也已自50年前的第9位，升至1957年的第7位，及90年代以来的第2位，甚至在某些城市已居首位。

吸烟导致癌症发病上升

现今约1／3癌症的发生与吸烟有关，美国男性1950年时已达到每日吸烟10支的暴露量，而中国男性在1952年时每日仅平均吸烟1支，直至1992年才达到每日10支的暴露量。另有估计，35~69岁因吸烟引起的死亡比，美国1950年为12%,1990年升至33%，而中国则在1990年时为12%，要到2030年才达到33%，因此中国人群不论是吸烟的暴露量，或是因吸烟导致的总死亡比，均较美国晚40年。以90年代初我国与美、俄、法等男性肺癌死亡率（1／10万）相比较，分别依次为24.0、57.2、72.5、47.3，中国显然较低。由于吸烟对肺癌人群归因危险度为75%（男），尤其80年代以后农村男性吸烟量急骤增加，甚至某些地区已超过城市，更以50岁以下的各年龄组为甚，考虑到吸烟者的比例及吸烟人群的暴露量，对全人口肺癌的延迟效应，以肺癌为主与吸烟有关的癌症将在今后30年内会大幅度增加。

生活方式城市化的影响

随着我国经济的发展，人们的生活方式及膳食结构也均在发生很大的变化，尤以城市为甚。根据北京市的调查，粮、薯、豆类在食物结构中的比例，已自1962年的66.3%降至1992年的34.9%，而动物及油脂类，在此30年期间也相应的有明显增加，自2.8%升至23.1%，脂肪摄入量则自31.3克升至87.2克，提供热量的比例也由原14.9%增达31.5%，而全国平均的脂肪摄入量为58.3克，远较北京为低。城市与农村不同的乳癌及结肠癌发病率，以及城市中此两种癌症发病的急骤上升显然均与此有关。我国乳癌目前的年死亡率（1／10万）仅3.5，而

美、德均已达33.7及44.2，远较我国为高，随着农村城市化的趋势，乳癌的死亡率也将会增加。

工业化进程导致瘤谱改变

我们再将我国男性癌症的死亡率（1／10万）与工业化国家作一比较，试以1992年为例，我国为134.9，日、美、俄、法、德分别为234.2、221.5、238.6、307.6及273.4，均明显的高于我国。因此，随着我国工业化的进程，如不采取措施，癌症的死亡率也将会随之而上升。而且还应指出的是目前我国癌症的瘤谱与西方国家有很大不同，但也已出现随着生活方式、饮食结构以及生存环境的演变，瘤谱也正在出现逐渐西方化的变化。可以预测在今后二、三十年期间，胃癌及肝癌的发病率虽会缓慢下降，但将仍维持较高水平，食管癌及宫颈癌的发病率将会逐渐下降，而且幅度会较大。肺癌的发病率在全国范围内将继续急剧上升，在近期内将成为我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。而大城市及沿海经济发达地区的乳癌及结肠癌也会有大幅度增加，成为该地区的主要肿瘤。其他如胰腺癌及前列腺癌的发病率也将会出现上升的趋势。

目前临床常用抗肿瘤药物有60多种，由于疗效不够突出，毒副反应较大，一直希望有新一代更好的药品问世。提高抗肿瘤药物的靶向性，高度选择地打击肿瘤细胞而不伤害正常组织。这是当今迫切需要解决的科学命题。近年来此方面出现了突破性的进展，令人鼓舞。

从抗肿瘤药物靶向治疗的角度看，对靶向有不同层次的理解，把药物定向地输入到肿瘤发生的部位，临床上已采用的介入治疗，就是将抗癌药物直接注入肿瘤发生的靶器官，以消除癌块，这是器官水平的靶向治疗，亦称为被动靶向治疗。第二个层次是利用肿瘤细胞摄取或代谢等生物学上的特点，将药物定位到要杀伤的肿瘤细胞上，即细胞靶向，它带有主动定向的性质。

如利用瘤细胞抗原性质的差异，制备单克隆抗体(单抗)与毒素、核素或抗癌物的偶联物，定向地积聚在肿瘤细胞上，进行杀伤。第三个层次是分子靶向，是利用瘤细胞与正常细胞之间分子生物学上的差异，包括基因、酶、信号转导、细胞周期、细胞融合、吞饮及代谢上的不同特性，将抗癌药定位到靶细胞的生物大分子或小分子上，抑制肿瘤细胞的生长增殖，最后使其死亡。上述三个层次的靶向治疗，近年均有长足的进步。除靶向研究以外，各类药物的药理，药代及临床应用等方面亦有不少新的发现。本文拟对一些重要的进展加以介绍，以供参考。

1 微管抑制剂

临床上常用的微管抑制剂，有长春碱类药、秋水仙类药。近年常用的紫杉醇(Taxol)和紫杉特尔(Taxotere)亦作用于癌细胞丝状分裂时的微管上，它们的作用位点与前述二类药不同，主要作用于β-微管蛋白的N-

末端31位氨基酸和217-231氨基酸残基上，使具有可逆变化的微管不能解聚，阻止丝状分裂，最后导致癌细胞死亡。临床上用Taxol和Taxotere 治疗乳腺癌和卵巢癌，取得了良好的效果，由于它们的作用靶点有所不同，在疗效和毒性表现上亦有区别。

2 拓扑酶Ⅰ(Topo I )和拓扑酶II（Topo II）的抑制剂

二十世纪八十年代发现喜树碱类药能选择地作用于Topo I，此酶对DNA空间构型、复制、重组、转录及有丝分裂等过程具有十分重要的功能。喜树碱(CPT)、羟基喜树碱(HCPT)、喜树碱–11 (CPT-11，Irinotecan)、拓扑特康(Topotecan，TPT)、鲁比特康(Rubitecan)、高喜树碱(Homocamptothecin)等均能与Topo I及DNA形成三重复合物，使DNA单链断裂及双链断裂，诱导癌细胞凋亡。它们与DNA结合的位点牵涉到几个关键性的氨基酸即Tyr723、Arg488、Arg590 、Lys532 、His652 ，它们是Topo I的活性位点，也即是药物的作用靶点。

喜树碱类药的抗癌谱较广，对人肠癌、胃癌、卵巢癌、肺癌等均有明显疗效。新近发现的鲁比特康对晚期胰腺癌亦有作用，以每天口服1.5 mg/m2 剂量连用5天的方案治疗，已证明有效，引起人们重视。我国学者应用HCPT与其他化疗药物组成新的联合化疗方案，使疗效提高，值得加强此方面的研究。

上海药物所研究创制的沙尔威辛(Salvicine)是从药用植物南鼠尾草中分离提取的单体，再经化学修饰后的新抗癌物质，为二萜醌类化合物，具有对拓扑酶II的抑制作用。目前正在临床试用中。

3 单抗药物

1997 年～1998年美国FDA批准Rituxan(Mabthera)和Herceptin二种单抗药物进入临床试用，引起很大轰动。Rituxan是针对B淋巴细胞CD20抗原的单克隆抗体，能诱导淋巴瘤细胞凋亡，对非何杰金淋巴瘤的功效显著，对化疗无效和复发的病例能取得40%以上的有效率。Herceptin是针对HER-2 / neu基因过度表达的癌细胞的单抗药，对乳腺癌的治疗效果较好，与化疗药合用能增强疗效，使患者生存期延长。

2000年Mylotarg 问世，它是针对CD33的单抗与抗生素分子结合，对急性髓细胞白血病有效。2001年欧州出现的单抗新药Campth-IH是针对慢性淋巴白血病CD52抗原的抗体药物，对慢淋的疗效较好。2002－2003年又相继研究成功Zevalin和Bexxer二种单抗新药，它们分别与放射性核素钇90（Y90）和碘131（I131）结合，利用单抗和放射线对癌细胞的双重杀伤，对B细胞非何杰金淋巴病有更好的治疗效果。数年来单抗药物的不断出现，给肿瘤病人的治疗增加了不少新的强有力的手段。

4 反义药物

此类药是利用基因工程技术制备反义寡核苷酸，其长度一般为13～25个核苷酸，有特异的顺序，与过度表达的癌基因或突变基因结合，抑制其表达，以影响肿瘤的生长增殖达到治疗的目的。现在研究的反义药物是与mRNA杂交，影响核糖体的装配，抑制mRNA的功能，进而影响蛋白的转译过程。RNase H酶能识别mRNA——寡核苷酸复合体，使复合体解离，再与其他RNA结合，继续影响蛋白转译及拼接等功能，反义药物对RNase H酶亦产生影响。

美国FDA于1998年批准的第一个反义药物Formivirsen，对巨细胞病毒感染的视网膜炎有效，能抑制病毒的复制。新药G3139能与Bcl2 蛋白的mRNA结合，Bcl2 在黑色素瘤和非B细胞恶性淋巴瘤中高表达。G3139静脉或皮下注射(0.6～6.5 mg/Kg)合用dacarbazine治疗黑色素瘤患者14例，使平均存活期延长到12个月以上，比对照组病人6～9个月有明显增加，使瘤中Bcl2 蛋白表达下降。将G3139与多西紫杉醇(docetaxel)合用治疗乳腺癌，与米托蒽醌合用治疗前列腺癌的研究仍在继续进行。应用反义寡核苷酸ISIS 3521治疗低分化淋巴瘤，每日静脉注射0.5～3 mg/Kg，连续3周停药1周，显示出一定苗头，其作用点是针对蛋白激酶PKCα。将此药与卡铂或紫杉醇合用，治疗24例非小细胞肺癌，能使患者中位生存期显著延长，副反应较轻，出现轻度的中性粒细胞和血小板减少。

在临床上试用的新药还有ISIS 5132、MG 98和GEM 231等。反义寡核苷酸的作用靶点有多种，目前较重视针对过度表达的Survivin (能抗凋亡)和热震荡蛋白H 70、H 27 (在肿瘤中过度表达)。其他方面的进展仍很多，应加以重视。

5 抑制血管生成的药物

肿瘤生长必须有足够的血液供应，新的血管生成必不可少。在癌发展和转移的过程中新的血管生长是必要的条件。新的血管生成涉及到多种环节，例如在血管内皮基底膜降解时金属蛋白酶活性增加。血管内皮细胞增殖，重建新生血管及形成新的基底膜时有许多生长调节因子参与，包括纤维生成因子(FGF)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、血管生成素(Angiogenin)及转化生长因子(TGF)。它们能促进新生血管的生成，使DNA合成增加。另有一些调节因子能抑制血管内皮的生长，如血管抑素、内皮抑素、干扰素α和干扰素γ等。针对上述不同的环节及有关靶点，已研发出多种血管生成抑制剂，例如对金属蛋白酶有抑制作用的Marimastat，抑制血管内皮生长的内皮抑素Endostatin，抑制整合蛋白识别的Vitaxin抗体及非特异性抑制剂反应停等。此类新药进入临床试用的已有数十种，对多种肿瘤及肿瘤转移显示出治疗效果，它们与常用抗癌药合用时能提高疗效。但其确切疗效仍需临床验证的最后报告。2003年获准生产的Avastin (Bevacizumab)是针对VEGF的单抗，与CPT－II及5FU/LV合用治疗晚期结直肠癌，有效率可达45％，引起人们高度重视。

由于抗血管生成药物属于细胞抑制型药物，与细胞毒药物不同，设计抗血管生成药物的临床试验时应注意区别于细胞毒类药物。大部分抗血管生成药物不具备剂量依赖性，其疗效显现较慢，所以使用接近MTD 的剂量并无必要，应该使用小剂量。

不宜简单地用肿瘤大小变化作为决定能否进入Ⅲ期临床的标准，而用存活时间和病情稳定时间作为评价其疗效的指标可能更合理。很多学者建议应该尽快建立专门针对血管生成抑制剂的疗效评价标准，也就是以其各自相应的作用机制相关的生物学效应作为疗效指标的重要组成部分。例如，对于MMP抑制剂，可以检测病人体液中MMP活性。也可以取病人的血液样本到体外相应的血管生成模型上检测有关指标，应用MRI等技术监测治疗过程中病人肿瘤内血管结构、血流的变化等等。Ⅱ期临床还涉及到病例选择的问题。对于细胞毒药物往往选择肿瘤块较大的病人，以有利于疗效评价，但对于抗血管生成药物，选择的病例的瘤体积不应太大，或者先经其他疗法使瘤体积减小后再进行这类药物的临床试验。另外，有不少学者认为在有些情况下抗血管生成药物可以由Ⅰ期临床试验直接进入Ⅲ期。

6 抗信号药

抗信号药物是干扰癌变的分子演变过程，包括影响信号蛋白的突变及与配基受体结合异常及有关酶功能的变化。它们应较作用于癌变后继发事件的药物，更具选择性和更有效。近年来，研究蛋白酪氨酸激酶(PTK)、蛋白激酶(PKC)及法尼基转移酶(ftase)的抑制剂，取得了突破性的进展。发现格列卫(Gleevec，ST1571) 对慢粒白血病有非常显著的疗效，缓解率在90% 以上。它能抑制细胞膜表面上皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶的活性，能作用于PDGF-R、Abl- 有关的酪氨酸激酶，抑制ATP催化作用，影响信号转导，使癌细胞凋亡。在慢粒白血病的费城(ph)染色体中存在Bcr-Abl基因异常，Gleevec对此有选择性作用，认为是其主要的分子靶点，它对胃肠道基质肉瘤也有效（20％～54％）。

由于EGFR在许多肿瘤中呈高表达，EGFR(erB-1)受体在膜外有配体结合区，膜内有酪氨酸激酶区，受体与配体结合后，激发信号转递，会产生影响肿瘤细胞殖增、周期运行及诱导凋亡等的作用。已证明一些小分子EGFR-TK抑制剂如Ire a(ZD-1839) 对前列腺癌及晚期乳癌有效，为ZENICA CO研发，亦抑制Her-2 neu的高表达，与Herceptin合用能提高疗效。OSI-774亦是小分子，为口服的EGFR-TK抑制剂，对肾癌